ICU危重病患者呼吸支持措施

ICU危重病患者呼吸支持措施演讲人：日期:06护理与协作目录01概述02基本支持措施03高级技术支持04评估与监测要点05并发症管理01概述2014呼吸支持定义与重要性04010203生命维持的核心手段呼吸支持是通过机械或非机械方式辅助或替代患者自主呼吸，确保机体氧供和二氧化碳排出的关键干预措施，是ICU维持危重病患者生命体征稳定的基础。多器官功能保护通过纠正低氧血症和高碳酸血症，可避免继发性脑损伤、心肌缺血等多器官功能障碍，降低病死率。治疗窗期把握早期实施呼吸支持能有效阻断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等疾病的病理生理恶化进程，为原发病治疗争取时间。技术体系整合涵盖氧疗、无创通气、有创机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）等分级技术，需根据患者病理生理特点个体化选择。急性呼吸衰竭包括肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等导致的PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg伴pH<7.25。创伤及术后支持严重胸部创伤连枷胸、大型心胸外科手术后需过渡性呼吸支持。神经肌肉疾病吉兰-巴雷综合征、重症肌无力危象等引起的呼吸肌麻痹。全身性病理状态脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等需降低氧耗的循环支持病例。主要适应症范围常见呼吸衰竭类型Ⅰ型呼吸衰竭（氧合障碍型）以PaO2显著降低（<60mmHg）为特征，常见于ARDS、肺栓塞、弥漫性肺泡出血等疾病，需高浓度氧疗或PEEP调节。01Ⅱ型呼吸衰竭（通气障碍型）表现为PaCO2升高（>50mmHg）伴pH降低，典型见于AECOPD、中枢性呼吸抑制，需无创/有创通气改善肺泡通气。02混合型呼吸衰竭兼具氧合与通气障碍，如晚期ARDS合并呼吸肌疲劳，需采用肺保护性通气策略联合循环支持。03外周型呼吸衰竭由神经肌肉传导异常导致，如脊髓损伤、肌萎缩侧索硬化症，需长期机械通气或膈肌起搏治疗。0402基本支持措施氧疗方法与设备鼻导管与简易面罩适用于轻度低氧血症患者，鼻导管氧流量通常为1-5L/min，面罩可提供更高浓度氧（40%-60%），但需注意二氧化碳潴留风险。储氧面罩（非再呼吸面罩）通过储气囊提供高浓度氧（60%-90%），适用于急性呼吸衰竭患者，需确保气囊充盈且单向阀功能正常。高流量氧疗（HFNC）通过加温湿化系统提供精确氧浓度（21%-100%）及高流量气体（最高60L/min），可减少解剖死腔并改善氧合，尤其适用于轻中度ARDS患者。氧疗监测与调整需持续监测SpO₂、血气分析及患者呼吸频率，动态调整氧流量或设备类型，避免氧中毒或低氧血症恶化。无创通气应用通过设定吸气相（IPAP）和呼气相（EPAP）压力，改善肺泡通气并减少呼吸功耗，适用于COPD急性加重或心源性肺水肿患者。双水平正压通气（BiPAP）维持恒定气道压力，防止肺泡塌陷，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停或急性心源性肺水肿的早期干预。持续气道正压通气（CPAP）需严格筛选患者，避免用于意识障碍、血流动力学不稳定或严重误吸风险者，同时监测面罩漏气及皮肤压伤等并发症。适应症与禁忌症评估初始IPAP通常设为8-12cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O，根据血气分析和临床症状逐步调整，无效时需及时转为有创通气。参数设置与疗效评估气管插管与气道管理通气模式选择经口或鼻气管插管需确认导管位置（听诊双肺呼吸音、监测ETCO₂），固定后定期气囊压力检测（25-30cmH₂O），防止误吸和气道损伤。容量控制通气（VCV）适用于无自主呼吸者，压力控制通气（PCV）可降低气压伤风险；同步间歇指令通气（SIMV）常用于撤机过渡阶段。有创机械通气操作呼吸机参数设置潮气量按6-8mL/kg（理想体重）设定，PEEP根据氧合需求调整（5-15cmH₂O），呼吸频率12-20次/分，维持平台压<30cmH₂O。并发症防治警惕呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤及人机对抗，每日实施镇静假期评估撤机指征，优化脱机流程（如T管试验或PSV模式过渡）。03高级技术支持高频低潮气量通气通过极小的潮气量（1-3ml/kg）和高频率（3-15Hz）的气体振荡，减少肺泡过度膨胀和剪切伤，尤其适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。改善氧合与通气高频振荡通气（HFOV）通过维持较高的平均气道压力（MAP）和持续气流，优化肺泡复张，改善氧合效率，同时促进二氧化碳排出。减少肺损伤风险与传统机械通气相比，HFOV可显著降低气压伤和容积伤的发生率，适用于对常规通气模式反应不佳的重症患者。高频振荡通气原理俯卧位通过重力作用促进背侧肺泡复张，减少腹侧肺泡过度膨胀，优化肺内气体分布，显著提高氧合指数（PaO2/FiO2）。俯卧位通气实施改善通气/血流比俯卧位通气可均匀分布气道压力，减少局部肺泡应力，适用于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）。降低呼吸机相关性肺损伤（VILI）需由多学科团队协作，每12小时翻身一次，密切监测血流动力学、气道压力及皮肤压疮风险，必要时联合深度镇静或肌松药物。操作规范与监测体外膜肺氧合技术心肺功能替代支持体外膜肺氧合（ECMO）通过离心泵和氧合器替代肺气体交换功能，适用于常规通气无效的难治性低氧血症（如重症肺炎、肺栓塞）。两种模式选择VV-ECMO（静脉-静脉）主要用于呼吸支持，VA-ECMO（静脉-动脉）可同时支持心肺功能，需根据患者病理生理选择。并发症管理ECMO运行期间需抗凝治疗以预防血栓，同时警惕出血、溶血、感染等风险，需每日监测ACT、血小板及游离血红蛋白水平。04评估与监测要点呼吸功能评估指标氧合指数（PaO₂/FiO₂）计算动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值，客观反映肺内气体交换功能，是诊断急性呼吸窘迫综合征的核心指标。03量化气道阻塞程度和肺组织弹性特性，用于鉴别限制性与阻塞性通气障碍，指导支气管扩张剂或肺复张策略的选择。02气道阻力与肺顺应性潮气量与分钟通气量通过监测患者每次呼吸的气体交换量及每分钟总通气量，评估肺部通气效率是否满足代谢需求，需结合患者体重和病情动态调整目标值。01血气分析监测标准动脉血pH值与二氧化碳分压（PaCO₂）持续监测酸碱平衡状态及肺泡通气效能，pH<7.2或PaCO₂>50mmHg提示需紧急干预，调整呼吸机通气模式或考虑肾脏替代治疗。乳酸水平与碱剩余反映组织灌注与氧代谢情况，乳酸>4mmol/L或碱剩余<-6提示组织缺氧，需优化呼吸支持同时排查循环功能障碍。血氧饱和度（SpO₂）与经皮氧分压（TcPO₂）无创监测氧合状态，SpO₂<90%或TcPO₂<60mmHg时需立即复查血气并调整FiO₂或PEEP水平。呼吸机参数调整策略呼气末正压（PEEP）阶梯滴定从5cmH₂O起始逐步增加，以最佳氧合且不影响心输出量为目标，ARDS患者常需8-12cmH₂O，同时监测平台压≤30cmH₂O。压力支持（PSV）与容积控制（VC）模式切换吸呼比（I清醒患者优先选用PSV降低呼吸做功，深度镇静或神经肌肉疾病患者采用VC保障潮气量，需每日评估呼吸驱动能力。E）动态优化：限制性肺疾病适用1:1.5短呼气时间，COPD患者延长呼气至1:3以上，结合流量-时间波形避免内源性PEEP产生。12305并发症管理呼吸机相关性肺炎预防严格手卫生与无菌操作01医护人员需遵循标准化消毒流程，在接触患者前后严格执行手卫生，降低病原体传播风险。呼吸机管路应定期更换并采用无菌技术维护，避免细菌定植。床头抬高30-45度02通过重力作用减少胃内容物反流至呼吸道的概率，同时改善膈肌活动度，降低误吸导致的肺部感染风险。口腔护理与声门下分泌物引流03每日使用氯己定等抗菌溶液进行口腔清洁，结合声门下吸引装置及时清除积聚的分泌物，减少病原微生物滋生。避免不必要的镇静与尽早脱机04合理评估镇静深度，缩短机械通气时间，减少因长期插管导致的黏膜损伤和感染机会。气压伤风险控制动态监测气道压力与顺应性实时观察气道峰压、平台压及呼吸系统顺应性变化，及时调整参数。出现气压伤征兆（如皮下气肿）时需立即排查并处理。03高频振荡通气（HFOV）应用对传统通气无效的重症患者，HFOV通过小潮气量和高频率振荡减少肺泡剪切力，降低气压伤发生率。0201采用肺保护性通气策略设置潮气量6-8ml/kg（理想体重）及平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致的气胸或纵隔气肿。对于ARDS患者可联合高PEEP与低FiO₂维持氧合。撤机困难解决方案通过自主呼吸试验（SBT）结合浅快呼吸指数（RSBI）、最大吸气压（MIP）等指标综合判断患者呼吸肌功能及氧合能力，避免过早脱机导致再插管。系统性评估撤机条件对长期机械通气患者采用压力支持通气（PSV）逐步降低支持水平，或使用同步间歇指令通气（SIMV）过渡，同步加强营养支持以改善呼吸肌耐力。渐进式撤机方案联合呼吸治疗师、物理康复师制定个性化呼吸锻炼计划，包括膈肌电刺激、体位训练等，同时心理辅导缓解患者焦虑对撤机的负面影响。多学科团队干预06护理与协作呼吸治疗师需根据患者病情制定个性化呼吸支持方案，并与主治医生保持密切沟通，确保治疗方案及时调整以适应患者动态变化。呼吸治疗师与医生协作护士负责监测患者生命体征及呼吸机参数，同时与康复团队共同评估患者肌力恢复情况，为早期活动提供依据。护士与康复团队协同营养科需评估患者代谢需求，制定肠内或肠外营养支持计划；药剂科则需根据患者肝肾功能调整抗生素及镇静药物剂量，避免药物蓄积。营养科与药剂科介入多学科团队配合机制气道管理与湿化护理每2小时协助患者翻身一次，采用30°-45°半卧位以改善通气；对骨突部位使用减压敷料，预防压疮发生。体位调整与皮肤保护镇静与疼痛评估采用RASS评分量表动态评估镇静深度，避免过度镇静导致脱机困难；使用NRS或CPOT工具量化疼痛程度，确保镇痛方案精准有效。定期检查气管插管位置，确保气囊压力适中；使用加温湿化器维持气道湿度，减少痰痂形成，降低呼吸机相关性肺