中医儿科典型病案分析报告

中医儿科典型病案分析报告一、引言小儿反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）是儿科临床高发病症，以1～6岁儿童发病率最高，表现为每年上、下呼吸道感染次数远超同龄儿童阈值，病程迁延且易反复发作，严重影响儿童生长发育与生活质量。中医将其归属于“虚证感冒”“咳嗽”范畴，认为肺脾气虚、卫外不固是核心病机，治以“健脾补肺、益气固表”为法，临床疗效确切。本文通过一则典型病案，探讨中医辨证论治在小儿RRTI中的应用思路。二、病案资料（一）基本信息患儿，男，4岁，2023年9月就诊。（二）主诉反复感冒、咳嗽1年余，加重1周。（三）现病史近1年患儿每月因“感冒”“支气管炎”就诊，每次发病需抗生素或止咳药干预，病程7～14天。1周前受凉后再次出现鼻塞、流清涕，咳嗽阵作，痰稀色白，伴纳差、便溏（每日2～3次，质稀不成形），无发热。家长诉患儿平素易出汗，活动后尤甚，面色少华，精神欠佳。（四）既往史无重大疾病史，否认食物、药物过敏史。（五）查体体温36.8℃，呼吸22次/分，心率98次/分。咽稍红，扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；舌质淡，苔薄白，脉细弱；指纹淡紫，达气关（小儿指纹辨证）。（六）辅助检查血常规示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白115g/L（大致正常，提示无明显感染或贫血倾向）；胸片未见明显实质性病变。三、辨证分析根据患儿症状、体征及舌脉，辨证为肺脾气虚证。（一）病因病机小儿“肺常不足、脾常不足”，先天禀赋不足或后天喂养失宜，致肺脾气虚。肺主气司呼吸，外合皮毛：肺气不足则卫外不固，易受外邪侵袭，故反复感冒、多汗；脾主运化：脾气虚则运化失司，故纳差、便溏；气血生化不足，故面色少华、精神欠佳。（二）辨证要点反复外感（每年≥6次上感或≥3次下感），伴纳呆便溏、自汗神疲，舌淡苔白、脉细弱，符合《中医儿科学》“肺脾气虚证”诊断标准。四、治疗方案（一）治则健脾补肺，益气固表。（二）选方玉屏风散合异功散加减（两方合用体现“培土生金”之理，使脾气健则肺气充，卫表固则外邪难侵）。（三）药物组成（4岁患儿剂量）生黄芪6g（益气固表，补肺气）炒白术5g（健脾益气，培土生金）防风3g（祛风解表，“风药”引经，且“黄芪得防风而功愈大”）太子参5g（益气健脾，性平力缓，适合小儿）茯苓4g（健脾渗湿，助运止泻）陈皮3g（理气和中，防补药壅滞）炙甘草2g（调和诸药，补脾和胃）炒山药5g（补脾益肺，固肠止泻，增强健脾之力）（四）煎服方法上方加水300ml，浸泡30分钟后武火煮沸，改文火煎至100ml，滤出药汁；再加水200ml，煎至80ml，两次药汁混合，分早晚两次温服，每日1剂。嘱服药期间清淡饮食，避免生冷、油腻食物。五、疗效观察（一）短期疗效（1周后）鼻塞、流涕消失，咳嗽明显减轻（每日偶咳1～2次），便溏改善（每日1次，质软成形），纳食稍增。自汗减少，精神好转。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。（二）中期疗效（2周后）咳嗽基本消失，纳食恢复如常，大便调（每日1次，成形）。面色渐华，活动后汗出量明显减少。复查血常规各项指标正常。（三）远期疗效（3月后随访）家长诉患儿3月内仅感冒1次，病程3天（未用抗生素），咳嗽、便溏未再发作，生长发育指标（身高、体重）较前增长（符合儿童生长曲线）。六、讨论与体会（一）病机与治法的关联性小儿RRTI的核心病机为“肺脾气虚，卫外不固”，治以“健脾补肺，益气固表”切中病机。玉屏风散（黄芪、白术、防风）为“固表止汗”经典方，异功散（四君子汤加陈皮）为“健脾和胃”基础方，两方合用体现“培土生金”之理，使脾气健则肺气充，卫表固则外邪难侵。（二）儿科用药特点小儿脏腑娇嫩，用药需“轻、灵、巧”：忌大苦大寒、大辛大热，本案选太子参代人参（性平和，无温燥之弊）；剂量随年龄调整（4岁患儿单味药剂量多在2～6g）；加炒山药增强健脾止泻之功，兼顾“治病与顾护脾胃”。（三）预防调护的重要性除药物治疗外，饮食调护（少食多餐、忌生冷零食）、适度运动（户外散步、日光浴）、避风寒（及时增减衣物）是减少复发的关键。本案随访中，家长重视调护，患儿复发率显著降低，提示“三分治，七分养”在儿科慢性病管理中的价值。结语：中医辨证论治小儿反复