医疗机构依法执业自查标准流程

医疗机构依法执业自查标准流程一、依法执业自查的核心价值与目标定位医疗机构依法执业自查是落实主体责任、防范法律风险、提升医疗质量的关键举措。通过系统排查执业活动中的合规性问题，既能维护患者合法权益，也能强化机构内部管理，确保诊疗行为始终符合《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，为医疗安全筑牢制度防线。二、自查工作的前期筹备（一）组建专业化自查团队由医疗机构主要负责人担任组长，统筹医务管理、医疗质控、法务合规、院感防控等多部门骨干成员，明确“分工协作、责任到岗”的工作机制。例如，医务部门负责诊疗行为合规性检查，质控部门聚焦病历与核心制度执行，法务部门牵头法规适配性评估，确保自查覆盖全流程、无盲区。（二）梳理法规与基础资料清单1.法规清单更新：建立动态化法规库，涵盖国家及地方层面的医疗管理、人员资质、药品器械、院感防控等领域法规（如《医师法》《传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》），定期由法务部门同步最新修订内容。2.基础资料归档：整理机构执业许可证、诊疗科目登记证、人员执业注册证、大型设备配置许可等核心资料，形成“一机构一档案、一人员一台账”的管理模式，便于快速核查资质有效性。三、分层分级的自查实施流程（一）制度与职责体系合规性筛查重点检查内部管理制度是否与现行法规“同频共振”：诊疗制度类：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论等核心制度的执行细则是否清晰，是否配套培训、考核机制；患者权益类：知情同意、隐私保护、投诉处理等制度是否覆盖全流程（如手术知情同意书是否包含替代方案说明）；岗位责任类：各科室、岗位的职责清单是否明确，是否与法规要求的执业范围、操作规范匹配（如检验科人员是否仅限医学检验技术活动）。（二）执业资质全维度核查1.机构资质：核对执业许可证的诊疗科目、有效期，排查是否存在“超范围开展诊疗技术（如未备案开展干细胞治疗）”“违规出租承包科室”等行为；2.人员资质：逐人核查医师、护士、药师的执业证、注册范围，重点关注“多点执业备案”“进修人员独立执业”等风险点（如规培生是否在带教医师指导下执业）；3.设备与技术资质：大型医用设备（如CT、MRI）是否取得配置许可，限制类医疗技术（如器官移植、基因诊疗）是否完成备案或审批，确保技术开展“资质先行”。（三）医疗行为规范性深度检查1.诊疗行为：随机抽取门诊、住院病历，核查诊断依据的充分性、治疗方案的合理性（如抗生素使用是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》），排查“超说明书用药未备案”“非必要检查”等过度医疗风险；2.病历文书：检查病历书写的及时性（如抢救记录是否在6小时内补记）、完整性（如手术记录是否包含关键操作细节）、隐私保护性（如是否隐匿患者敏感信息）；3.知情同意落实：抽查手术、特殊检查（如PET-CT）、临床试验等知情同意书，确认告知内容是否涵盖“风险、替代方案、费用”等核心要素，签字是否为患者或授权委托人亲笔签署。（四）院感与质量安全闭环管理1.院感防控：检查消毒供应中心的器械灭菌流程、医疗废物分类收集台账、传染病预检分诊执行情况（如发热患者是否闭环管理），重点排查“手卫生依从性”“复用器械交叉感染”等隐患；2.质量安全：通过“病例讨论记录、不良事件上报系统”评估核心制度执行效果，如手术分级管理是否严格（四级手术是否由高级职称医师主刀），输血前核查是否双人双签，确保医疗质量“可追溯、可改进”。（五）患者权益与信息公开合规性收费管理：核查价目表公示完整性（如耗材价格、特需服务收费），检查收费单据与实际服务的一致性，杜绝“分解收费”“超标准收费”；投诉处理：查看投诉登记本、处理台账，确认投诉响应时限（如10个工作日内反馈）、处理结果是否闭环，是否存在“推诿患者”“隐瞒纠纷”等行为。四、问题整改与持续改进机制（一）问题分类与整改方案制定将自查发现的问题分为“一般问题”（如病历书写不规范）、“重点问题”（如超范围执业）、“重大隐患”（如院感管理失控），针对不同级别问题制定“一问题一方案”：一般问题：由科室负责人牵头，3个工作日内完成整改（如开展病历书写专项培训）；重点问题：分管领导督导，明确整改时限（如1个月内完成诊疗科目变更申请）；重大隐患：立即暂停相关诊疗活动，同步上报卫生健康主管部门，待整改验收合格后方可恢复。（二）整改效果验证与闭环管理整改完成后，自查小组需通过“现场复核、资料查验、患者回访”等方式验证效果：现场复核：检查整改措施的执行痕迹（如培训签到表、制度修订版）；资料查验：复查病历、收费单据等文书的合规性；患者回访：随机回访投诉患者，确认问题是否彻底解决。所有整改情况需录入“医疗机构依法执业自查台账”，实现“问题-整改-验证”全流程追溯。（三）长效机制建设1.定期自查：建立“季度小查、年度大查”机制，将自查结果与科室绩效考核、个人评优挂钩，形成“人人重视合规”的文化氛围；2.法规动态适配：法务部门每半年梳理法规更新要点，同步修订内部制度（如医保新政实施后调整收费管理流程）；3.风险预警机制：通过“医疗纠纷案例分析、同行违规通报”等渠道，提前识别潜在风险（如新型医疗技术的合规性风险），制定预防性措施。五、常见风险点与应对建议（一）超范围执业风险表现：擅自开展未登记的诊疗科目（如综合医院违规开展美容外科）。应对：定期核对诊疗科目清单，如需新增科目，提前向卫生健康部门申请变更，确保“资质与业务匹配”。（二）人员资质管理漏洞表现：实习医师独立执业、药师未按规定审核处方。应对：建立“人员资质动态台账”，新入职人员须经“资质审核-岗前培训-考核上岗”流程，定期开展“执业范围、权限”专项培训。（三）病历文书合规性不足表现：病历缺项、涂改、拷贝错误。应对：开展“病历书写标准化培训”，建立“三级质控”（科室自查-质控科抽查-院级评审）机制，引入电子病历智能审核系统（如自动提示缺项、逻辑错误）。六、自查工作的保障措施（一）组织保障医疗机构主要负责人需将依法执业自查纳入年度重点工作，保障人力、物力投入（如配备专业法务人员、更新自查工具包），定期听取自查汇报并决策重大整改事项。（二）培训保障每季度开展“法规解读+案例分析”培训，邀请卫生健康部门专家、法律顾问授课，通过“情景模拟、错题复盘”提升员工合规意识（如模拟“患者投诉隐私泄露”场景，训练应急处理能力）。（三）监督保障引入“内部审计+外部督导”双机制：内部审计部门每半年抽查自查工作质量，外部