复合式冷热消融系统治疗老年肾肿瘤中国专家共识2025

复合式冷热消融系统治疗老年肾肿瘤中国专家共识2025汇报人：2025-11-02肾癌发病率上升与管理挑战共识制定背景与方法设备原理与影像引导适应证与禁忌证术前准备要点麻醉选择与监护目录CATALOGUE术中操作规范术后处理流程并发症管理联合治疗策略疗效评估标准问题与未来展望目录CATALOGUE01肾癌发病率上升与管理挑战肾癌发病率与死亡率现状肾癌发病率逐年攀升，稳居男性恶性肿瘤第六位，女性第九位，全球每年新发病例高达43.1万，死亡病例17.9万，严峻形势亟待高度重视与有效应对。肾癌高发趋势国家癌症中心最新数据揭示，肾癌新发病例激增至73700例，死亡病例达24000例，且发病率与死亡率持续上升，凸显了肾癌防治的紧迫性与重要性。肾癌数据警示中国60岁及以上人口达2.8亿，占比近20%，65岁及以上占14.9%，符合老龄社会标准。人口老龄化加剧肿瘤负担，肾癌5年生存率虽提高，仍低于发达国家。人口老龄化挑战老衰多维挑战衰老涉及病理、生理、心理及社会等多维度变化，导致老年人功能衰退、抵抗力减弱、心理脆弱，易患慢性病，增加了肾癌管理难度，需全面考虑。老年肾癌患者管理难点个体差异与并发症老年患者因个体差异显著，常伴发多种慢性病及多器官功能不全，这加大了肾癌管理的复杂性，需要制定个性化治疗方案和围术期管理计划。早期发现与治疗随着影像检查技术的进步，早期肾癌的检出率逐年上升。同时，临床治疗方法多样，包括手术、部分切除及局部消融治疗，为老年肾癌患者提供了更多选择。自1998年Zegel开创性应用冷冻消融治疗肾癌以来，该技术作为微创治疗的重要进展，备受瞩目。其疗效显著，能保留肾单位，操作便捷，患者恢复快。消融治疗在肾癌中的应用消融肾癌兴起消融治疗被国内外权威诊疗指南广泛推荐，尤其适用于临床T1a期或最大径≤3cm的肾癌治疗。其优势在于减少创伤、保留肾功能，促进患者快速康复。消融肾癌指南推荐肿瘤消融技术多样，包括冷冻、射频、微波等。其中，一体化复合式冷热消融技术因其独特优势被视为局部消融的重要潜力股，为肾癌治疗开辟新途径。肿瘤消融技术进展02共识制定背景与方法肾癌流行病学数据肾癌发病率高，男女分别占6、9位，全球每年新发病例数约1929万，死亡人数约996万；肾癌发病人数约为43.1万例，死亡病例数约为17.9万例。肾癌严峻根据最新统计数据，肾癌新发病例数为73700例，而死亡病例数则达到24000例，连续监测数据显示，全国肾癌的发病率及死亡率均持续增长。肾癌上升我国60岁及以上人口已达2.8亿，占总人▱19.8%，其中65岁及以上人口占14.9%；人口老龄化造成肿瘤疾病负担在不断增加。老龄化挑战衰老涉及病理、生理、心理和社会等多维度，而老年患者个体差异大，往往合并症多或者伴有多器官功能不全，因此围术期的管理更为重要。衰老多维老年患者治疗特殊性复合式冷热消融技术优势消融治疗指南肿瘤消融治疗技术包括冷冻消融、射频消融、微波消融等，其中一体化复合式冷热消融技术独具特色，被认为是一种极具潜力的局部消融技术。消融治疗优势消融治疗具有明确的疗效，能够有效保留较多的肾单位，同时操作便捷，患者耐受性好、恢复快，且具备住院时间短、并发症发生率低等优点。消融治疗进展自1998年Zegel等首次临床应用冷冻消融治疗肾癌以来，肾癌的消融治疗已成为继腹腔镜手术后微创治疗领域的重要进展。专家共识制定流程成立专家组共识专家组的成员主要是由肿瘤学、影像医学、泌尿外科学、老年医学、麻醉学等多学科的临床专家组成。条款确定证据通过开放式讨论提出临床问题，参考国内外指南，检索数据库如PubMed、WebofScience等，评价证据质量。调查轮回参考通过两轮问卷调查和一轮圆桌会议，收集专家意见，逐条评估修订，现场投票决定条款通过与否。共识传播实施通过学术期刊、会议等多途径传播共识；预计在未来5年内，将进一步评估最新研究证据与临床需求。03设备原理与影像引导设备原理复合式冷热消融系统巧妙融合低温冷冻与高温热消融技术，通过精准调控，实现消融针内-196℃至80℃的广泛温度范围，为治疗带来前所未有的灵活性。自主产权该系统由清华大学与中国科学院理化技术研究所联合研发，拥有完全自主知识产权，是国产原创高科技医疗设备的杰出代表，彰显我国在肿瘤治疗领域的创新能力。临床应用该系统已成功应用于肝癌、肺癌、肾癌等多种实体肿瘤的治疗，其卓越疗效与安全性得到了广泛验证。然而，当前掌握该技术的医疗机构仍较为稀缺。复合式冷热消融系统介绍治疗原理与机制分析冰晶损伤温度下降促使细胞外冰晶形成，提升渗透压致细胞脱水；同时细胞内冰晶对细胞膜及细胞器造成机械性损伤；复温时冰晶融合加剧损伤，导致细胞肿胀破裂。01微循环损伤低温损害肿瘤血管内皮，解冻后血小板与受损血管接触促血栓，致肿瘤缺血缺氧。冷热交替还引发再灌注损伤，增加血管通透性，加速肿瘤缺血坏死。细胞凋亡冷冻消融过程中未立即死亡的细胞可能进入亚致死状态，随后启动凋亡程序而最终死亡，这一现象尤其在消融区边缘区域显著，导致细胞死亡的重要原因。免疫效应冷冻消融改善肿瘤免疫微环境，激活免疫应答，联合免疫治疗或具协同作用。复合式冷热消融系统主动复温至高温，减少针道出血及肿瘤种植转移风险。020304高清显影CT引导能够精确地将消融针定位至目标区域，确保治疗过程的高效与安全。同时，即时的CT扫描有助于迅速识别并处理可能的并发症，如肠道损伤或肾破裂出血。精准定位证据支持在条件允许的情况下，首选CT作为肾肿瘤消融的引导方式（证据等级Ⅱ）。这一建议基于CT技术的高分辨率、精确性以及在显示病灶细节方面的优势。CT空间分辨率卓越，能清晰展现病灶及其周边结构，以及消融针的细节，通过增强扫描，能够进一步精确界定病灶边界，为治疗提供详尽的解剖信息。CT引导优势与应用超声引导特点与局限实时优势超声引导以其实时性、简便性和无辐射性在肾肿瘤消融中独具优势，能持续提供治疗区域的清晰图像，有助于医生即时调整治疗策略，确保治疗过程的精准与高效。显示局限超声在显示病灶与邻近器官（尤其是肠管）的实际解剖关系时可能遇到困难，肥胖患者或病灶位置较深时，超声观察受限，消融后的回声改变也可能影响出血判断。经验依赖在实时灰阶超声和超声造影方面具备丰富经验的术者可以在特定患者中采用超声引导的方式（证据等级Ⅲ）。这强调了医生经验在超声引导肾肿瘤消融中的重要性。04适应证与禁忌证05术前准备要点操作室与人员配置操作室配置复合式冷热消融系统治疗老年肾肿瘤需高标准准备。操作室需配备影像仪器、心电监护等设备，空间充足，设有空气净化系统，确保治疗环境优良。01人员及职责治疗团队需包括具备肿瘤消融资质的医师、巡回护士及设备操作技术人员，同时根据病情配备麻醉医生，确保手术顺利进行，保障患者安全。02仪器材料准备清单设备配备需准备麻醉机、心电监护仪、供氧系统、除颤仪等医疗设备，以及影像引导设备和消融治疗仪，确保手术顺利进行。器具与材料应准备一次性使用手术衣、洞巾或治疗巾、消毒盘、塑料碗、塑料杯、纱布、消融针固定钳等介入手术包，并备有急救药品。术前检查项目需详细询问患者病史，进行体格检查，特别关注高血压、糖尿病、心脏病等病史，以及近期用药情况。病史询问与体格检查包括血尿常规、生化全项、凝血功能、感染筛查等，必要时完善肿瘤标志物检查，确保患者身体状况适合手术。根据患者的具体情况，可能需要进行心电图检查、超声心动图、24h动态心电图及肺功能检查等，确保手术安全性。实验室检查超声造影提高超声诊断准确性，为全面了解病灶情况，建议完善增强CT或MRI检查，必要时行胸部CT平扫、骨显像。影像学检查01020403其他检查患者术前评估心血管风险评估建议老年肾肿瘤患者在复合式冷热消融治疗前进行心血管风险评估，以预测围术期并发症的风险，并及时调整治疗方案。衰弱评估由于衰弱与老年患者术后并发症的发生密切相关，因此建议进行衰弱评估，以预测围术期并发症的风险，并及时调整治疗方案。麻醉相关体格检查需要关注老年患者认知功能状态，受损者增加复合式冷热消融治疗后并发症的发生和死亡风险，作为基线值用于评估。知情同意遵循知情同意原则，治疗前与患者及家属详细沟通病情和治疗方案，包括意义、过程、并发症及处理预案、可替代方案等。06麻醉选择与监护麻醉方式选择原则个性化定制麻醉方式需个性化定制，考虑患者年龄、体能、共病及肿瘤特性。局部麻醉为主，但神经阻滞、镇静镇痛或静脉吸入麻醉可备选，确保治疗安全与舒适。局部麻醉优选复合式冷热消融治疗疼痛刺激减轻，通常可选局部麻醉。但应依据患者年龄、身体状况及肿瘤特性，谨慎评估麻醉方式，确保治疗安全与舒适度。术中监测指标生命体征监测术中需监测心电图、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，确保患者状态稳定，及时发现并处理异常情况，保障手术安全。1麻醉深度监控条件允许下，实施麻醉深度监测，确保麻醉效果适中，既保障手术顺利进行，又避免麻醉过深可能带来的风险，提升手术安全性与患者舒适度。2体温维护老年患者体温易受环境温度影响，术中可实施体温监测，并必要时采取局部保温措施，如使用电热毯或暖风机，以维持体温稳定，减少低温带来的不良影响。3老年患者特殊考量麻醉镇痛优化优化麻醉与镇痛方案，选用合适药物与剂量，减少不良反应。密切监测患者反应，及时调整方案，确保治疗安全舒适，提升老年患者围术期生活质量。个性化综合评估术前需详尽评估患者整体状况，包括肝肾功能、心肺功能及凝血系统等，以科学制定个性化麻醉方案，有效规避风险，确保治疗过程的安全与顺利。麻醉共病管理老年患者麻醉需考量共病，如高血压、冠心病等，需精细调控麻醉方案。严密监测下调整药物剂量与方案，确保治疗安全舒适，降低围术期风险。07术中操作规范针对较大肿瘤，采用多针组合技术，精心规划热场覆盖范围，确保肿瘤及其周围安全区域均处于有效消融区域内。优化空间热场规划针对多发肿瘤，综合考虑肿瘤部位分布及大小，合理规划消融顺序，确保每个肿瘤均得到全面、有效的治疗。合理安排消融顺序01020304依据影像学技术，精确界定肿瘤位置、大小、形态，及其与周边组织的空间关系，为个性化治疗方案的制定提供科学依据。精准定位肿瘤边界依据肿瘤特性，选择安全、有效的体位、进针点和穿刺路径，确保穿刺过程安全无误，同时减少正常组织损伤。精选进针点及路径消融计划制定穿刺技术要点入路选择肾肿瘤消融治疗可选经皮、腹腔镜或开腹入路。经皮法并发症少，AUA指南推荐其作为首选，尤其适用于老年肾肿瘤患者（证据等级Ⅲ）。精准引导定位利用影像学设备（CT/超声/CBCT）精确定位肾肿瘤，规划复合式消融针的数量、穿刺点、路径及角度，确保操作安全，减少正常组织损伤。体位固定老年患者行肾肿瘤复合式冷热消融时，常选俯卧或侧卧体位，并使用负压真空垫稳固固定，以减少术中移动，确保治疗精准与安全。穿刺前测试穿刺与布置在穿刺前，对复合式冷热消融针进行生理盐水测试，检查冰球形成、融化情况及探针漏气情况，确认针杆无结冰，确保设备正常工作。在影像学引导下穿刺，应沿下肋上缘进针，均匀分布消融针于病灶区，避免重复穿刺。穿刺后，再次影像学检查确认位置是否适宜。穿刺技术要点冷冻消融治疗冷冻消融开始，液氮降温至-190℃以下维持8-10分钟，影像学检查确认冰球覆盖肿瘤后，高温乙醇蒸汽升温至60℃-80℃，完成冻融循环。并发症处理若冰球未覆盖病灶，需调整消融针位置并重复冻融循环。治疗后复温退出消融针，建议穿刺道凝固。复查影像确认无出血损伤，结束治疗。器官保护措施对于邻近肠道、肾盂或输尿管的肿瘤，可采用水隔离或气体隔离等辅助技术，提高肿瘤完全灭活率，并有效预防并发症的发生。辅助技术提升效果通过膀胱镜置入输尿管支架管或经皮穿刺肾盂置管，并注入温盐水，可有效预防肾盂或输尿管在冷冻消融过程中的损伤，确保治疗安全。置管隔离保护针对最大径超4cm、位置复杂或影像显示不清的肾肿瘤，利用消融治疗规划软件或混合现实技术模拟穿刺路径和冰球范围。复杂肿瘤精准治疗01020308术后处理流程术后初6小时，需严密监控患者血压、心率及血氧饱和度，每10分钟至少记录一次，确保患者生命体征平稳。随后，根据病情逐渐延长监测间隔。生命体征监测术后次日清晨，应复查患者的血常规及肾功能，以评估手术效果及患者恢复情况。同时，复查CT或超声，以确认有无迟发性出血。肾功能与血常规复查建议患者术后至少卧床6小时，以减少活动性出血风险。同时，常规给予补液治疗，以补充手术过程中的体液丢失，必要时可给予止血药物。卧床与补液治疗术后3天内，应密切观察患者尿液颜色、腹部疼痛症状及生命体征变化。一旦发现异常，如血尿、剧烈腹痛或生命体征不稳定，应立即报告医生。疼痛与出血观察常规监测项目警惕腰痛、血尿等症状，严重时可出现低血压、心率增快等休克表现。一旦发现，迅速应用止血药物，并密切监测血红蛋白及生命体征，必要时输血或介入栓塞治疗。并发症预警信号出血消融治疗后关注血小板计数变化，低于100×10^9/L或较初始值减少30%以上提示血小板减少。无活动性出血者可观察，有活动性出血者需输注血小板。血小板减少对注意保护创面，定期更换敷料，预防感染。同时，避免过度活动，以防冻伤部位再次受损。如出现皮肤红肿、疼痛等症状，应及时就医检查和治疗。皮肤冻伤针对老年肾肿瘤患者的心理特点，提供心理支持与疏导，缓解焦虑、抑郁等负性情绪。同时，鼓励患者积极参与疾病管理，树立战胜疾病的信心。心理护理在患者身体状况允许的情况下，鼓励其尽早下床活动，以促进血液循环和增强体质。同时，根据患者的具体情况制定康复锻炼计划，逐步提高生活质量和自理能力。康复锻炼合理搭配饮食，确保摄入足够的营养物质，以促进身体恢复。同时，根据患者的具体情况制定个性化的饮食计划，并定期进行营养评估和调整。营养均衡特殊护理要求09并发症管理出血原因与风险肾肿瘤冷冻消融中，出血发生率较高，主因冰球致肿瘤破裂及凝血异常。重者可致腰痛、血尿、低血压等（证据等级Ⅲ）。需高度重视，及时采取措施。出血处理方案常规处理措施发生出血，立即用止血药，并密切监测血红蛋白与生命体征。必要时，用超声造影或增强CT辅助诊断。多数肾出血自限性，对症处理可缓解，需警惕少数重症。重症处理策略针对少数出血难止的患者，需及时输血或介入栓塞治疗。在必要时，需外科干预。综合施策，确保患者安全，减轻出血风险，保障治疗成效。疼痛为围手术期常见并发症，可能由冰球张力增加、刺激脏器被膜及术区出血引起。一般疼痛可经止痛药物缓解，严重持续疼痛需介入栓塞治疗（证据等级Ⅲ）。疼痛原因与预防在肾肿瘤冷冻消融过程中，应持续评估患者疼痛状况，灵活调整止痛药物剂量与频次。确保疼痛管理个性化，提升患者舒适度，保障治疗体验与效果。疼痛评估与管理疼痛控制方法发热原因与特点发热常由肿瘤细胞坏死抗原释放、出血吸收或局部炎症引起，体温多低于38.5℃。处理以物理降温为主，必要时辅以解热镇痛药物（证据等级Ⅲ）。发热的鉴别诊断发热的监测与治疗发热应对措施若血常规及病原学检查显示感染证据，应及时应用抗生素。对于非感染性发热，上述物理及药物治疗同样适用。需根据具体病因调整治疗方案。在发热待查期间，应每4小时监测患者体温及整体状况。根据监测结果，灵活调整治疗方案。确保患者安全，降低并发症风险，提升治疗效果。10联合治疗策略复发患者治疗方案反复复发策略对于老年肾肿瘤患者在接受复合式冷热消融治疗后出现反复复发的情况，我们应采取积极且全面的治疗策略，以有效控制病情进展。综合治疗复发在控制局部病灶的基础上，根据病理类型制定个体化治疗方案，包括联合手术、放疗、栓塞和靶向、免疫治疗等，以全面应对复发挑战。根治性手术对于肾脏复发病灶具备手术指征，且患者不再适合消融或其他局部治疗，经泌尿外科、麻醉科评估患者能够耐受全麻手术，仍应考虑行根治性手术治疗。转移患者处理个体化治疗在选择治疗方案时，我们必须充分考虑老年患者的实际状况，包括其身体状况、耐受能力、预期寿命等因素，以制定最适合患者的个体化治疗方案。转移治疗推荐对于中晚期老年肾肿瘤患者伴有局部侵犯或远隔转移的情况，我们依据国内外权威指南的推荐，首选靶向治疗和免疫治疗作为有效的治疗手段。综合治疗策略为进一步提高治疗效果和患者生活质量，我们还可以考虑采用综合治疗策略，如联合使用多种药物、结合放疗和免疫治疗等，以多方面控制病情。综合治疗选择综合治疗肾癌老年肾肿瘤复发或转移需个体化综合治疗方案，包括手术、放疗、栓塞及靶向、免疫治疗，以控制病情，延长生存期，提高生活质量。030201靶向免疫联合复发转移肾癌首选靶向治疗与免疫治疗（证据等级I），但应根据老年患者的实际情况选择个体化的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。个体化治疗在决定治疗方案时，务必全面评估患者的身体状况、耐受能力、预期寿命等因素，以确保所选方案既科学又合理，真正满足患者的个体化治疗需求。11疗效评估标准评估指标目前最佳影像学随访方式以及定义"无肿瘤细胞残留"的影像学标准仍然存在较大争议。多数医学中心采用三期增强CT或MRI以评估治疗效果（最佳临床实践)。影像学标准完全消融在消融区域内未见强化，提示肿瘤已完全坏死；在不完全消融中，动脉期时局部强化，提示肿瘤残留。确定无强化并持续存在，应考虑二次活检，由多学科会诊后决定。在评估复合式冷热消融治疗肾癌的效果时，关键指标包括技术成功率、技术有效率、局部肿瘤进展率及总生存率。这些指标共同反映了治疗的有效性和患者的生存质量。完全消融判断不完全消融处理随访时间建议建议在接受复合式冷热消融治疗后约1个月进行首次复查。多数专家推荐第1年至少4次影像学检查，但长期随访时间和频率需根据患者和术者判断。肿瘤残留策略在消融后出现肿瘤残留或局部进展情况，应该考虑进行二次活检，通过精确分析残留肿瘤细胞的特性和数量，制定更加针对性的治疗方案，提高治疗效果。局部强化处理在动脉期时发现局部有强化现象，提示可能存在肿瘤残留。需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以进一步提高治疗效果和患者的生存率。肾肿瘤复合式冷热消融治疗后的随访时间一般为消融治疗后第1年至少进行4次影像学检查，但对于长期随访的时间和频率没有统一意见，取决于患者具体情况。随访时间安排随访频率指导可以根据病灶大小或复发风险，决定是每年复查一次还是每6个月复查一次。如有远处转移风险，可结合胸部CT、骨扫描、头颅MRI、PET/CT等检查以明确诊断。个性化随访老