十二指肠降部糜烂的护理个案

十二指肠降部糜烂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，职业为办公室职员。因“反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，以餐后1-2小时明显，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血及黑便。自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度较前明显，影响夜间睡眠，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛查因”收入消化内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。无家族性遗传病史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：外观黄色软便，潜血试验阴性。肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6μmol/L），间接胆红素12μmol/L（参考值0-12μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。血糖：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。幽门螺杆菌（Hp）检测：¹³C尿素呼气试验阳性，DOB值12.5（参考值<4）。2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张，胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胰腺回声均匀，胰管无扩张，脾脏大小正常，双肾未见明显异常。腹部CT：未见明显异常。3.内镜检查：胃镜检查（2025年3月11日）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部黏膜光滑，球后及降部可见多处点片状糜烂，直径约0.2-0.5-，表面覆少许白苔，周围黏膜充血水肿，活检2块送病理。内镜诊断：十二指肠降部糜烂，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查（病理号：2025-12345）：十二指肠降部黏膜组织示黏膜慢性炎，伴糜烂，未见异型增生。（四）病情评估与诊断根据患者的临床表现（反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气，餐后加重）、体征（上腹部压痛）及辅助检查（胃镜示十二指肠降部糜烂、Hp阳性），结合患者的吸烟、饮酒史，目前诊断为：1.十二指肠降部糜烂；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；3.幽门螺杆菌感染。患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛（与十二指肠黏膜糜烂刺激有关）、营养失调风险（与腹痛影响进食有关）、知识缺乏（与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关）、焦虑（与疾病反复发作、担心预后有关）、潜在并发症（上消化道出血、穿孔等）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：上腹部疼痛与十二指肠降部黏膜糜烂、胃酸刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险与腹痛导致进食减少、消化吸收功能受影响有关。3.知识缺乏：缺乏十二指肠降部糜烂的病因、治疗、护理及预防复发的知识。4.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。5.潜在并发症：上消化道出血、穿孔。（二）护理目标1.患者疼痛症状得到缓解或消失，疼痛评分由入院时的6分（数字评分法）降至2分以下。2.患者营养状况得到维持或改善，体重稳定或略有增加，serum白蛋白维持在正常范围。3.患者及家属能够掌握十二指肠降部糜烂的病因、治疗方法、护理措施及预防复发的知识，能够正确复述相关内容。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。5.患者住院期间无上消化道出血、穿孔等并发症发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予抑酸、护胃药物，指导患者采用放松技巧缓解疼痛，如深呼吸、听轻音乐等。2.营养支持护理：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食易消化、营养丰富的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，观察患者进食情况及营养指标变化。3.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预防复发的知识，解答患者的疑问。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达内心感受，帮助患者树立战胜疾病的信心。5.并发症预防与护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、呕吐物及粪便的颜色、性质和量，若出现呕血、黑便、剧烈腹痛等症状，及时报告医生并配合抢救。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉上腹部疼痛，数字评分法（NRS）评分为6分，呈持续性隐痛，餐后加重。护理人员首先向患者详细询问疼痛的具体情况，包括部位、性质、程度、持续时间及缓解因素，并做好记录。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（餐前30分钟），铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1-2小时）。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，于用药后1小时再次评估疼痛评分，降至4分，患者主诉疼痛有所减轻。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，向患者介绍放松技巧，如深呼吸训练：指导患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，每次10-15分钟，每日2次。此外，为患者创造安静、舒适的住院环境，避免噪音刺激，保证患者充足的休息。经过3天的护理干预，患者疼痛评分降至2分以下，上腹部隐痛症状明显缓解，夜间睡眠质量得到改善。（二）营养支持护理干预入院时评估患者营养状况，血清白蛋白42g/L，体重70kg，BMI22.86kg/m²，营养中等。但患者因腹痛存在进食减少的情况，每日进食量约为平时的2/3。为保证患者营养摄入，护理人员与营养师共同制定了个性化的饮食计划。指导患者遵循“少量多餐、清淡易消化、营养均衡”的原则，每日进食5-6餐，每餐食量适中。食物选择上，给予患者米汤、藕粉、蒸蛋羹、软面条、鱼肉泥、豆腐等易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、生冷、过酸、过甜及刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、醋、巧克力等。同时，限制患者吸烟和饮酒，向患者说明吸烟和饮酒对胃肠道黏膜的损害，鼓励患者戒烟戒酒。护理人员每日观察患者进食情况，记录进食的种类和量，询问患者进食后的感受，如有无腹痛、腹胀等不适。每周为患者测量体重1次，监测血清白蛋白等营养指标。入院第5天，患者血清白蛋白为43g/L，体重70.5kg，进食量恢复至平时水平，未出现腹痛、腹胀等不适。（三）健康教育干预患者及家属对十二指肠降部糜烂的相关知识了解较少，存在知识缺乏的问题。护理人员采用多种方式进行健康教育：1.疾病知识讲解：向患者及家属详细介绍十二指肠降部糜烂的病因，如幽门螺杆菌感染、药物因素（如非甾体抗炎药）、饮食因素（如辛辣刺激、饮酒）、精神心理因素等；疾病的临床表现，如腹痛、反酸、嗳气等；以及疾病的治疗原则，如根除幽门螺杆菌、抑酸、护胃等。2.用药指导：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如奥美拉唑肠溶胶囊为抑酸药，应在餐前30分钟口服，可能出现的不良反应有头痛、腹泻等；铝碳酸镁咀嚼片为胃黏膜保护剂，应在餐后1-2小时咀嚼服用，可能出现的便秘或腹泻等。告知患者要严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果。3.饮食指导：再次强调饮食对疾病恢复的重要性，向患者及家属发放饮食指导手册，详细列出宜食和忌食的食物种类，并举例说明每日的饮食搭配。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质；保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。5.复查指导：告知患者出院后要定期复查胃镜，一般在治疗结束后4-8周进行，以了解十二指肠黏膜的修复情况。同时，告知患者若出现腹痛加重、呕血、黑便等症状，应及时就医。在健康教育过程中，护理人员采用提问的方式了解患者及家属的掌握情况，对于患者提出的疑问耐心解答。入院第7天，对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能够正确复述疾病的病因、治疗方法、饮食注意事项等相关内容，知识掌握良好。（四）心理护理干预患者因疾病反复发作，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。护理人员主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，每天抽出一定时间与患者谈心，倾听患者的诉说，了解患者的内心感受。向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。同时，指导患者采用转移注意力的方法缓解焦虑情绪，如阅读、听音乐、与病友交流等。护理人员密切观察患者的情绪变化，及时给予心理疏导。经过5天的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）并发症预防与护理干预上消化道出血和穿孔是十二指肠降部糜烂的潜在并发症，护理人员密切观察患者的病情变化，做好并发症的预防与护理：1.生命体征监测：每4小时为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，并做好记录，观察生命体征的变化趋势。2.症状观察：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等上消化道出血的症状；有无突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔的症状。若出现上述症状，立即报告医生，并做好抢救准备。3.用药护理：严格遵医嘱用药，避免使用可能损伤胃肠道黏膜的药物，如非甾体抗炎药等。4.饮食护理：避免进食过烫、过硬的食物，防止食物刺激胃肠道黏膜，诱发出血或穿孔。患者住院期间，未出现呕血、黑便、剧烈腹痛等并发症，生命体征平稳。（六）幽门螺杆菌根除治疗的护理患者幽门螺杆菌检测阳性，遵医嘱给予四联疗法根除幽门螺杆菌治疗，具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（餐前30分钟）；阿莫西林胶囊1.0g口服，每日2次（餐后）；克拉霉素缓释片0.5g口服，每日2次（餐后）；枸橼酸铋钾胶囊0.3g口服，每日4次（餐前30分钟及睡前），疗程14天。护理人员向患者详细介绍四联疗法的目的、药物用法及可能出现的不良反应，如阿莫西林可能引起过敏反应，克拉霉素可能引起胃肠道不适、口苦等，枸橼酸铋钾可能导致大便发黑、舌苔发黑等。告知患者大便发黑、舌苔发黑为药物正常反应，不必惊慌，停药后可自行缓解。用药期间密切观察患者有无不良反应发生，如出现皮疹、瘙痒等过敏症状，或严重的胃肠道不适，及时报告医生处理。同时，告知患者根除治疗结束后4周需复查¹³C尿素呼气试验，以评估幽门螺杆菌根除效果。患者在治疗过程中，出现轻微口苦症状，无其他不适，能够坚持完成治疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过上述护理干预后，各项护理目标均基本达成：1.疼痛护理：患者上腹部疼痛症状完全消失，疼痛评分降至0分，夜间睡眠良好。2.营养支持护理：患者营养状况良好，血清白蛋白44g/L，体重71kg，BMI23.14kg/m²，进食正常，无腹痛、腹胀等不适。3.健康教育：患者及家属能够熟练掌握十二指肠降部糜烂的病因、治疗方法、护理措施及预防复发的知识，能够正确复述用药方法和饮食注意事项。4.心理护理：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分，情绪稳定，对治疗效果满意，能够积极配合出院后的后续治疗和护理。5.并发症预防：患者住院期间无上消化道出血、穿孔等并发症发生。患者于2025年3月24日好转出院，出院时医嘱：继续口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，维持治疗4周；注意饮食规律，戒烟戒酒；4周后复查¹³C尿素呼气试验，8周后复查胃镜。（二）护理过程中的优点1.疼痛护理及时有效：护理人员能够密切观察患者疼痛变化，遵医嘱及时给予药物治疗，并结合非药物镇痛方法，如放松技巧、舒适体位等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持个性化：护理人员与营养师共同制定个性化的饮食计划，根据患者的病情和进食情况及时调整饮食方案，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。3.健康教育多样化：采用口头讲解、发放宣传资料、提问互动等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。4.心理护理到位：护理人员能够及时发现患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑，树立信心，促进了患者的身心康复。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属能够掌握疾病的基本知识，但对于幽门螺杆菌的传播途径、如何预防幽门螺杆菌再次感染等细节知识讲解不够深入，患者及家属对这些方面的了解还不够全面。2.出院随访计划不够完善：目前仅告知患者出院后定期复查，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访方式、随访内容等，不利于对患者出院后的病情变化进行及时了解和