十二指肠球部脂肪瘤的护理个案

十二指肠球部脂肪瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴黑便1周”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒嗜好，无家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与进食无明显关联，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐。自行服用“奥美拉唑”后症状可稍缓解，但停药后症状反复。1周前患者上腹部胀痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，呈阵发性绞痛，同时发现大便颜色发黑，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无头晕、乏力、心慌、出冷汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-10门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L；粪常规+潜血：黑色软便，潜血试验（++++）；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-6-10门诊）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.内镜检查：电子胃镜（2025-6-12）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。十二指肠球部前壁可见一约2.0-×1.5-大小的隆起性病变，表面黏膜光滑，呈淡黄色，质地柔软，边界清晰，基底宽，病变处黏膜无糜烂、溃疡及出血。活检病理提示：十二指肠球部黏膜下脂肪瘤。（五）病情评估与诊断根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.十二指肠球部脂肪瘤（2.0-×1.5-）；2.上消化道出血（十二指肠球部脂肪瘤所致）；3.慢性浅表性胃炎伴糜烂。患者目前存在的主要问题包括：上腹部疼痛、上消化道出血、营养摄入不足风险、焦虑情绪等。同时，需警惕脂肪瘤进一步增大导致梗阻、出血加重等并发症的发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与十二指肠球部脂肪瘤刺激黏膜及炎症反应有关。2.有体液不足的风险：与上消化道出血有关。3.营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、消化道出血导致营养丢失有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。5.知识缺乏：缺乏十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.有并发症的风险：梗阻、出血加重、感染等，与脂肪瘤增大、黏膜损伤等有关。（二）护理目标1.患者上腹部疼痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下。2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，无头晕、乏力等贫血症状加重，血红蛋白水平逐渐恢复正常。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者未发生梗阻、出血加重、感染等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点针对患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理计划：密切观察病情变化，重点监测生命体征、腹痛情况、大便性状及量、实验室检查结果等；采取有效的疼痛缓解措施；维持体液平衡，做好出血护理；给予营养支持，指导合理饮食；加强心理护理，缓解焦虑情绪；开展健康宣教，提高患者及家属的疾病认知；预防并发症的发生，做好并发症的观察与护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，给予一级护理，安置于安静、舒适的病房，保持室内空气流通，温湿度适宜。遵医嘱给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每2小时测量1次并记录，病情稳定后改为每4小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜色泽及弹性，判断有无休克前期表现。密切观察患者上腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛情况3次，并记录于护理记录单中。注意观察大便的颜色、性状、量及次数，每次排便后及时查看并送检粪常规+潜血，监测出血情况。同时，定期复查血常规、肝功能、电解质等实验室指标，观察血红蛋白、红细胞计数、白蛋白等指标的变化趋势，及时发现病情变化并报告医生。入院第2天，患者诉上腹部仍有隐痛，NRS评分4分，大便仍为黑色软便，量约100g。复查血常规：血红蛋白108g/L，较入院时略有下降。立即报告医生，遵医嘱调整抑酸药物剂量，给予静脉输注止血药物，并继续加强病情观察。入院第4天，患者上腹部疼痛症状明显缓解，NRS评分2分，大便颜色转为黄褐色，粪潜血试验（+）。复查血常规：血红蛋白110g/L，较前稳定。生命体征持续稳定，未出现头晕、乏力等不适。（二）疼痛护理1.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，保证患者充足的睡眠。采用深呼吸、放松训练等方法，帮助患者放松身心，转移注意力，减轻疼痛感受。与患者进行沟通交流，了解其疼痛感受，给予心理支持与安慰，缓解其紧张情绪。2.药物止痛措施：遵医嘱给予抑酸药物，如奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，以抑制胃酸分泌，减轻胃酸对十二指肠黏膜及脂肪瘤的刺激，缓解疼痛。患者疼痛评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无头晕、恶心、皮疹等。通过上述护理措施，患者上腹部疼痛症状逐渐缓解，入院第5天疼痛评分降至1分，未再使用解痉止痛药物。（三）出血护理与体液平衡维持1.出血观察与护理：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、乏力、心慌、出冷汗等上消化道出血症状。一旦出现呕血，立即协助患者采取头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，并及时清理口腔呕吐物。记录呕血的颜色、性状、量，同时监测生命体征变化。对于黑便患者，准确记录大便次数、量及性状，定期送检粪潜血试验，观察出血是否停止。2.体液平衡维持：遵医嘱建立静脉通路，根据患者的出血量及实验室检查结果，合理安排补液顺序和速度。给予平衡盐溶液、生理盐水等晶体液补充血容量，必要时输注红细胞悬液纠正贫血。密切监测患者的尿量、尿色，记录24小时出入量，维持尿量在30ml/h以上。定期复查电解质、肾功能，及时发现并纠正电解质紊乱。患者入院后前3天，遵医嘱给予静脉输注止血芳酸0.4g、止血敏2.0g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次；同时给予奥美拉唑40mg静脉推注，每12小时1次。经治疗与护理后，患者出血症状逐渐停止，入院第5天粪潜血试验转为阴性，24小时出入量平衡，电解质及肾功能指标正常。（四）营养支持与饮食护理1.营养状况评估：入院时评估患者的营养状况，测量身高、体重，计算BMI为21.5kg/m²，属于营养中等。复查白蛋白38.5g/L，略低于正常下限。结合患者上消化道出血情况，制定阶段性的营养支持计划。2.饮食指导：出血期间（入院前3天），遵医嘱给予禁食水，使胃肠道得到充分休息，减少出血风险。禁食期间，通过静脉输液补充能量、水分及电解质，给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次。出血停止后（入院第4天，粪潜血试验+），遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，指导患者少量多餐，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者进食后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。入院第6天，患者进食流质饮食后无不适，粪潜血试验阴性，遵医嘱改为半流质饮食，如小米粥、软面条、蒸蛋羹等。指导患者避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。入院第10天，患者逐渐过渡到软食，如馒头、米饭、鱼肉、蔬菜泥等。鼓励患者进食富含蛋白质、维生素及易消化的食物，保证营养均衡。同时，指导患者养成规律进食的习惯，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。3.营养状况监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。入院第10天，患者体重55.5kg，较入院时增加0.5kg；白蛋白39.8g/L，恢复至正常范围；血红蛋白115g/L，较入院时有所上升。（五）心理护理1.焦虑情绪评估：患者因对十二指肠球部脂肪瘤的疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心疾病x及治疗效果，入院时存在明显的焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）评估，患者SAS评分65分，属于中度焦虑。2.心理干预措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予充分的理解与尊重。向患者详细介绍十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等，让患者了解该疾病多为良性病变，通过积极治疗与护理，预后良好，缓解其对疾病的恐惧与担忧。向患者介绍主管医生及护士的专业水平和临床经验，让患者对治疗团队充满信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者通过听音乐、阅读、与病友交流等方式转移注意力，放松心情。3.焦虑情绪监测：定期与患者沟通，评估其焦虑情绪改善情况。入院第7天，再次使用SASx评估，患者SAS评分降至45分，属于轻度焦虑。入院第12天，SAS评分降至38分，焦虑情绪基本缓解。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解十二指肠球部脂肪瘤的相关知识，包括疾病的性质、常见病因、临床表现、诊断方法等。告知患者该疾病多数无明显症状，少数患者可出现腹痛、出血、梗阻等症状，使其了解疾病的基本情况。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍目前的治疗方案，包括药物治疗的目的、方法、剂量、用法及注意事项。告知患者抑酸药物需按时按量服用，不可自行停药或增减剂量。同时，向患者介绍内镜下治疗或手术治疗的适应证、禁忌证、手术方式及术前术后注意事项，为患者后续治疗做好准备。3.护理知识宣教：指导患者及家属掌握日常生活中的护理要点，如休息与活动、饮食护理、病情观察等。告知患者要保证充足的睡眠，避免过度劳累；饮食要规律，避免食用刺激性食物；学会观察腹痛、大便性状等病情变化，如有异常及时就医。4.复查知识宣教：告知患者出院后需定期复查电子胃镜，观察脂肪瘤的大小、形态变化情况。一般建议出院后3个月、6个月、1年各复查1次，以后每年复查1次。如出现腹痛加重、黑便、呕血、恶心呕吐等症状，应及时就诊。（七）并发症的预防与护理1.梗阻的预防与护理：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等梗阻症状。指导患者避免进食过硬、不易消化的食物，防止食物团块堵塞十二指肠。如患者出现梗阻症状，立即报告医生，遵医嘱给予禁食水、胃肠减压、静脉补液等治疗措施。2.出血加重的预防与护理：告知患者避免剧烈运动、情绪激动，防止腹压增加导致出血加重。指导患者正确服用药物，避免服用非甾体类抗炎药等可能损伤胃黏膜的药物。密切观察患者的大便性状、颜色及量，定期复查粪潜血试验，如发现出血加重，及时报告医生并配合治疗。3.感染的预防与护理：保持患者病房环境清洁卫生，定期开窗通风，减少探视人员。严格执行无菌操作技术，避免静脉输液、导尿等操作引起感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，定期监测体温及血常规，如发现感染迹象，及时报告医生并遵医嘱给予抗感染治疗。在患者住院期间，通过上述预防与护理措施，未发生梗阻、出血加重、感染等并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过积极的治疗与护理，各项护理目标基本达成。患者上腹部疼痛症状完全缓解，NRS评分持续为0分；生命体征稳定，无头晕、乏力等贫血症状，血红蛋白水平恢复至120g/L；体重增加至56kg，白蛋白水平为40.5g/L，营养状况良好；焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至35分；患者及家属能够熟练掌握十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识、治疗及护理要点；住院期间未发生任何并发症。患者病情稳定，准予出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切观察患者的生命体征、腹痛情况、大便性状及实验室检查结果，能够及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患者入院第2天血红蛋白略有下降时，及时报告医生，遵医嘱调整了治疗方案，有效控制了出血症状。2.疼痛护理个体化：针对患者的疼痛情况，采取了非药物与药物相结合的止痛措施，并根据疼痛评分及时调整治疗方案，使患者的疼痛症状得到了有效缓解。同时，通过心理干预，帮助患者减轻了对疼痛的恐惧，提高了疼痛耐受度。3.饮食指导循序渐进：根据患者的出血情况及病情恢复情况，制定了阶段性的饮食计划，从禁食水到流质饮食、半流质饮食再到软食，逐步过渡，保证了患者的营养摄入，同时避免了饮食不当引起的病情加重。4.心理护理到位：护理人员主动与患者沟通交流，了解其内心感受，给予充分的心理支持与安慰。通过详细的健康宣教，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度与广度有待加强：虽然患者及家属掌握了疾病的基本知识，但在对疾病的长期管理、饮食的具体细节等方面的了解还不够深入。例如，对于患者出院后如何选择具体的食物种类、如何应对可能出现的轻微腹痛等问题，宣教不够详细。2.与患者的沟通技巧有待提高：在与患者沟通时，虽然能够耐心倾听其内心感受，但在引导患者表达自己的需求和担忧方面还存在不足。有时过于注重向患者传递信息，而忽略了患者的反馈和理解程度。3.护理记录的完整性与规范性有待改善：