手腕部创伤性切断的护理个案

手腕部创伤性切断的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，已婚，初中文化程度，从事机械加工工作10年。于2025年3月15日14:30因“左手腕部被机床绞伤致完全离断1小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。入院时由同事陪同，意识清楚，表情痛苦，烦躁不安，主动诉说左手腕部剧烈疼痛，出血量较多。（二）受伤经过患者当日在工厂操作车床加工零件时，因未按操作规程佩戴防护手套，左手不慎卷入高速旋转的机床传送带内，瞬间感到左手腕部剧烈疼痛，随即发现左手腕部自腕关节水平完全离断，离断肢体被同事及时找到并用干净毛巾包裹。现场同事立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予左手腕部残端加压包扎止血，建立静脉通路输注0.9%氯化钠注射液500ml，将离断肢体放入装有冰块的保温箱内妥善保存，紧急送往我院急诊科。整个受伤至入院时间约1小时，途中患者未出现意识丧失，血压维持在90/60mmHg左右，心率110次/分。（三）入院评估1.生命体征评估体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。患者面色苍白，皮肤湿冷，末梢循环稍差，提示存在失血性休克早期表现。2.*局部伤口评估左手腕部自腕关节间隙水平完全离断，残端可见尺桡骨骨折断端外露，断面不规则，肌肉、肌腱、神经、血管断端外翻，活动性出血明显，敷料渗透鲜血。离断肢体送至我院后，立即检查其完整性：左手五指外观完整，无明显additional损伤，指甲发绀，皮温冰凉，毛细血管充盈时间＞5秒，无自主活动，感觉完全丧失。3.辅助检查评估急诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积27%，血小板计数150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L。血生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。心电图示：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段无明显异常。左手腕部X线片示：左腕关节脱位，尺桡骨远端骨折，骨折断端移位明显，关节面破坏。4.心理社会评估患者入院后情绪极度不稳定，表现为恐惧、焦虑、烦躁，反复询问“我的手还能接好吗？以后还能干活吗？”，对手术效果担忧，对未来生活充满顾虑。家属因事发突然，赶到医院后情绪紧张，急于了解患者病情及治疗方案，希望得到最佳的医疗护理服务。患者家庭经济状况一般，主要经济来源为其机械加工收入，担心手术费用及术后康复费用给家庭带来负担。5.疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者主诉疼痛评分为9分，疼痛性质为锐痛，持续存在，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解，影响患者睡眠及情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与手腕部创伤性离断导致大量失血有关。2.急性疼痛与组织损伤、骨折、神经损伤有关。3.有感染的危险与伤口开放性损伤、异物残留、机体抵抗力下降有关。4.组织灌注不足（左手腕部残端及离断肢体）与血管断裂、失血导致循环血量减少有关。5.焦虑/恐惧与突然受伤、担心手术效果及预后有关。6.知识缺乏与对创伤性断肢再植手术过程、术后护理及康复锻炼知识不了解有关。7.潜在并发症如血管危象、神经损伤、骨不连、肌腱粘连等。（二）护理目标1.短期目标（入院至术后72小时）（1）患者体液不足得到纠正，生命体征稳定，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏80-100次/分，血红蛋白维持在100g/L以上。（2）患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至4分以下。（3）伤口无感染迹象，体温维持在37.5℃以下，伤口敷料干燥，无脓性分泌物，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。（4）左手腕部残端及再植肢体组织灌注良好，皮温、肤色正常，毛细血管充盈时间＜2秒，动脉搏动可触及。（5）患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗及护理。2.长期目标（术后72小时至出院及康复期）（1）患者伤口顺利愈合，无并发症发生。（2）再植肢体功能逐渐恢复，能完成基本的日常生活活动。（3）患者掌握术后康复锻炼方法及自我护理知识。（4）患者心理状态稳定，能积极面对疾病，恢复正常的工作和生活信心。（三）护理计划1.休克抢救护理计划立即建立两条以上静脉通路，快速输注晶体液及胶体液，补充血容量；密切监测生命体征、意识状态、尿量及末梢循环情况；遵医嘱急查血常规、凝血功能，必要时输注红细胞悬液及血浆；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，氧流量3-5L/min；注意保暖，避免患者受凉。2.疼痛管理护理计划遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射地佐辛5mg或肌肉注射哌替啶50mg；采用分散注意力的方法，如与患者交谈、播放舒缓音乐等，减轻患者疼痛感受；保持病室安静，减少外界刺激，避免患者因环境因素加重疼痛；观察镇痛药物的疗效及不良反应，及时调整用药方案。3.感染预防护理计划严格执行无菌操作技术，对伤口进行彻底清创；遵医嘱使用广谱抗生素，如静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次；保持伤口敷料清洁干燥，及时更换渗湿敷料；监测患者体温、血常规及伤口情况，发现感染迹象及时报告医生；指导患者注意个人卫生，保持病室环境清洁，定期开窗通风。4.组织灌注维护护理计划术前妥善保存离断肢体，避免冻伤、污染及再损伤；术后抬高患肢，高于心脏水平10-15-，促进静脉回流；密切观察再植肢体的皮温、肤色、毛细血管充盈时间、动脉搏动情况，每15-30分钟观察记录一次；避免患肢受压，保持患肢处于功能位；注意保暖，可使用烤灯照射患肢，烤灯距离患肢30-50-，温度以患者感觉温暖舒适为宜，避免烫伤。5.心理护理计划主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰；向患者及家属详细介绍手术方案、手术医生的技术水平及成功案例，增强其对手术的信心；及时向患者反馈病情变化及治疗x，消除其顾虑；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。6.健康教育计划向患者及家属讲解创伤性断肢再植的相关知识，包括手术过程、术后注意事项；指导患者术后正确的体位摆放、患肢保护方法；向患者及家属演示术后康复锻炼的方法，如手指的屈伸、握拳等动作，告知锻炼的重要性及循序渐进的原则；告知患者术后可能出现的并发症及预防措施，如血管危象的观察要点等。7.并发症预防护理计划密切观察再植肢体的血液循环情况，警惕血管危象的发生，一旦出现皮温下降、肤色苍白或发绀、毛细血管充盈时间延长、动脉搏动减弱或消失等情况，立即报告医生处理；观察患者肢体感觉及运动功能恢复情况，评估神经损伤修复效果；指导患者进行适当的功能锻炼，预防肌腱粘连及关节僵硬；定期复查X线片，观察骨折愈合情况，预防骨不连。三、护理过程与干预措施（一）术前急救护理干预患者于14:30入院后，立即送入急诊抢救室，医护人员迅速分工协作。护士立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，氧流量5L/min。同时建立两条静脉通路，一条选用18G静脉留置针在右上肢贵要静脉穿刺，另一条在右下肢大隐静脉穿刺，快速输注0.9%氯化钠注射液1000ml，随后输注羟乙基淀粉500ml扩充血容量。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化、心电图等检查，并交叉配血400ml。对于左手腕部残端，立即用无菌敷料覆盖，给予加压包扎止血，避免过度压迫影响后续再植。离断肢体由专人负责处理，用无菌生理盐水冲洗干净后，用无菌纱布包裹，放入装有冰块的保温箱内，保持温度在4℃左右，避免直接接触冰块导致冻伤，同时做好标记，注明患者姓名、受伤时间及离断肢体部位，随同患者送往手术室。在急救过程中，密切监测患者生命体征变化，每5-10分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。患者入院时血压85/55mmHg，脉搏118次/分，经过快速补液后，15:00时血压升至95/60mmHg，脉搏105次/分，血氧饱和度97%。患者仍主诉疼痛剧烈，NRS评分9分，遵医嘱静脉注射地佐辛5mg，15分钟后再次评估疼痛评分降至6分。同时，护士主动与患者沟通，告知其目前病情稳定，手术准备正在紧张进行，缓解其紧张恐惧情绪。15:30患者生命体征进一步稳定，血压100/65mmHg，脉搏98次/分，血红蛋白90g/L，凝血功能正常，已完成术前准备，包括备皮、导尿、术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射）等，由医护人员护送患者至手术室行“左手腕部断肢再植术”。（二）术后护理干预1.生命体征监测与病情观察患者于21:30手术结束后返回病房，术后安置在单人监护病房，室温保持在22-25℃，湿度50%-60%。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后患者血压110/70mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分，体温36.8℃，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱继续静脉输注0.9%氯化钠注射液、羟乙基淀粉、头孢曲松钠等药物，补充血容量，预防感染。术后6小时内密切观察患者意识状态及尿量，尿量维持在30ml/h以上，提示循环功能良好。2.再植肢体护理术后将再植肢体用软枕抬高，高于心脏水平10-15-，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。使用烤灯持续照射患肢，烤灯距离患肢30-50-，温度控制在32-34℃，避免温度过高导致烫伤或过低引起血管痉挛。每15-30分钟观察一次再植肢体的皮温、肤色、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，并做好记录。术后1小时观察：患肢皮肤红润，皮温33℃，与健侧肢体温差＜2℃，毛细血管充盈时间1-2秒，桡动脉搏动可触及，提示肢体灌注良好。术后4小时患者主诉患肢轻微肿胀，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，减轻组织水肿。严格禁止在再植肢体侧测量血压、静脉穿刺或抽血，避免压迫患肢，保持患肢处于功能位，防止肢体扭曲、受压。告知患者及家属避免碰撞、挤压患肢，翻身时注意保护患肢，防止意外损伤。术后24小时内密切观察有无血管危象发生，如发现患肢皮肤苍白、发绀、皮温下降、毛细血管充盈时间延长、动脉搏动减弱或消失等情况，立即报告医生处理。3.疼痛护理术后患者仍有疼痛，NRS疼痛评分5分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时采用舒适的体位，保持病室安静，减少外界刺激，指导患者进行深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛。术后2小时再次评估疼痛评分降至3分，患者表示疼痛可忍受。观察镇痛药物的不良反应，患者未出现恶心、呕吐、头晕等不适。4.伤口护理术后伤口用无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液情况。术后24小时内伤口有少量淡红色渗液，及时更换敷料，更换时严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象，术后每日监测体温4次，复查血常规一次。术后第一天患者体温37.2℃，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，均在正常范围内，提示无感染迹象。5.引流管护理术后患肢留置一根橡皮引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约50ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约20ml；术后第三天引流液基本消失，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后观察伤口有无渗液，保持伤口清洁。6.饮食护理术后6小时患者意识清楚，无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等。术后第一天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、面条等，指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。术后第二天给予普通饮食，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和机体恢复。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，以防引起血管痉挛，影响再植肢体血液循环。7.心理护理术后患者情绪仍有波动，担心手术效果及再植肢体功能恢复情况。护士每天多次与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，向患者详细介绍术后病情恢复情况，展示再植肢体良好的血液循环表现，增强其信心。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。术后第三天患者情绪逐渐稳定，能主动与护士交流，询问术后康复锻炼方法。8.康复锻炼指导术后早期（术后1-3天）指导患者进行手指的轻微屈伸活动，每个手指缓慢屈伸，每次5-10分钟，每日3-4次，避免过度活动影响伤口愈合。术后4-7天，逐渐增加手指屈伸活动的幅度和频率，同时进行腕关节的轻微活动，如缓慢背伸、掌屈，每次10-15分钟，每日4-5次。术后2周伤口拆线后，指导患者进行握拳、伸指、对指等动作训练，逐渐增加训练强度和时间。同时指导患者进行患肢肌肉的等长收缩训练，促进肌肉力量恢复。在康复锻炼过程中，密切观察患者肢体反应，如出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，及时调整锻炼方案。（三）术后并发症的观察与处理术后第五天凌晨3:00，护士巡视病房时发现患者再植肢体皮肤略显苍白，皮温31℃，较健侧低2℃，毛细血管充盈时间3秒，桡动脉搏动减弱。立即报告医生，考虑可能出现动脉血管危象。医生查看患者后，立即给予患肢保暖，调整烤灯距离，使皮温升至33℃，同时遵医嘱静脉注射罂粟碱30mg，解除血管痉挛。30分钟后再次观察患肢：皮肤红润，皮温33℃，毛细血管充盈时间2秒，桡动脉搏动恢复良好，血管危象得到缓解。事后分析可能与患者夜间睡眠时患肢位置不当，受压导致血管痉挛有关，加强对患者及家属的体位指导，告知其夜间睡眠时注意保护患肢，避免受压。术后第七天，患者主诉再植肢体手指感觉麻木，活动时手指屈伸略有受限。护士评估患者肢体感觉及运动功能，发现食指、中指感觉减退，屈伸活动较其他手指稍差。及时报告医生，医生考虑为神经损伤尚未完全修复，给予维生素B1、维生素B12肌肉注射，营养神经。同时调整康复锻炼方案，增加手指的被动屈伸训练，由护士或家属协助患者进行手指的屈伸活动，每次15分钟，每日4次，促进神经功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救护理及时到位，快速建立静脉通路，有效补充血容量，为手术争取了宝贵时间。妥善保存离断肢体，避免了离断肢体的二次损伤，为断肢再植成功奠定了基础。2.术后病情观察细致入微，尤其是对再植肢体血液循环的观察，做到了每15-30分钟观察一次，及时发现了动脉血管危象，并配合医生进行了有效处理，避免了严重后果的发生。3.疼痛管理个性化，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。4.心理护理贯穿整个护理过程，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持，帮助患者缓解焦虑恐惧情绪，树立了战胜疾病的信心。（二）护理不足1.对患者及家属的健康教育深度不够，尤其是在术后康复锻炼方面，虽然进行了指导，但缺乏对患者锻炼效果的及时评估和反馈，导致部分患者在康复锻炼过程中存在动作不规范、锻炼强度不足等问