手先天性变形的护理个案

手先天性变形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，10岁，因“双侧手部先天性畸形10年，手部活动受限加重1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被发现双侧手部形态异常，当时未予特殊处理。随着年龄增长，患儿逐渐出现手部活动不便，尤其在完成抓握、书写等精细动作时困难明显，近1年症状加重，影响日常生活及学习，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双侧先天性并指畸形（Ⅱ型）、右手多指畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均符合同龄儿童生长发育标准。（二）现病史患儿出生时其父母即发现双侧手部存在畸形，左侧手部为第3、4指并指，右侧手部为第2、3指并指且伴有第5指多指（为软组织多指）。出生后未进行相关影像学检查及治疗。患儿3岁时尝试用手抓握玩具，发现双侧手部灵活性较同龄儿童差，左侧并指处皮肤紧张，活动时受限；右侧因多指存在，抓握时易出现姿势异常。6岁入学后，书写速度明显慢于同学，字迹潦草，无法完成复杂的手工操作。近1年，患儿自觉手部活动范围进一步减小，双侧并指关节处偶有酸胀感，无疼痛、红肿及麻木感。为改善手部功能，遂来我院就诊。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，出生Apgar评分10分。生长发育过程中，抬头、翻身、坐、走等大运动发育均正常，唯独手部精细运动发育迟缓。目前就读小学四年级，学习成绩中等，因手部畸形存在一定自卑心理，与同学交往较少。家族史：患儿父母非近亲结婚，身体健康，无手部畸形病史。患儿姑姑家的儿子（表兄）患有单侧足部多指畸形，否认其他家族遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高142-，体重32kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。2.双侧手部评估：（1）视诊：左侧手部第3、4指自近节指骨至指尖完全并连，皮肤完整，无红肿、破溃，指甲融合呈单一指甲，形态略扁宽；右侧手部第2、3指自近节指骨中段至指尖并连，皮肤紧张，指甲部分融合，同时第5指外侧可见一软组织多指，长约1.5-，无骨骼及关节结构，表面皮肤与正常手指相同。双侧手部掌指关节、指间关节无明显肿胀、畸形，皮肤颜色、温度正常。（2）触诊：左侧并指处皮肤质地柔软，无压痛，可触及第3、4指骨轮廓，指骨无压痛、畸形；右侧并指处皮肤张力略高，触诊无压痛，软组织多指触之柔软，无骨质感，基底可轻微活动，无压痛。双侧手部感觉正常，痛觉、触觉、温度觉均存在。（3）动诊：左侧第3、4指掌指关节屈曲可达80°，伸展0°；指间关节屈曲左侧第3指可达60°，第4指可达55°，伸展均为0°。右侧第2、3指掌指关节屈曲可达75°，伸展0°；指间关节屈曲第2指可达55°，第3指可达50°；第5指（含多指）掌指关节屈曲可达85°，伸展0°。双侧拇指掌指关节屈曲90°，伸展0°，对掌功能尚可。（4）量诊：左侧手部掌长10-，第1指（拇指）长6.5-，第2指长7.0-，第3、4指合并长度7.2-，第5指长6.8-；右侧手部掌长10.2-，第1指长6.6-，第2、3指合并长度7.1-，第5指（含多指）长7.0-（其中多指长1.5-）。双侧手部周径：掌部周径左侧18-，右侧18.2-；第2指近节周径左侧5.0-，右侧5.1-；第3指近节周径左侧（合并）6.2-，右侧（合并）6.1-。（五）辅助检查1.手部X线片（2025年3月10日）：左侧第3、4指近节指骨、中节指骨及远节指骨骨性融合，关节间隙消失，指骨形态正常，无骨质增生及破坏；右侧第2、3指近节指骨中段至远节指骨骨性融合，关节间隙部分消失，第5指外侧可见软组织密度影，未见骨性结构，双侧掌骨、腕骨形态及结构正常，关节间隙清晰，未见明显异常。2.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标均在正常范围内。（六）心理社会评估患儿因手部畸形，在日常生活和学习中与同龄儿童存在差异，导致其产生自卑心理，不愿意主动与同学交流，课间活动时多独自玩耍。在与医护人员沟通时，表现出沉默寡言，对治疗效果存在担忧。患儿父母对孩子的病情非常重视，内心充满自责和焦虑，希望通过手术及护理改善孩子的手部功能和外观，同时担心手术风险及术后康复效果。家庭经济条件良好，能够承担治疗及康复费用，父母表示会积极配合医护人员进行治疗和护理。二、护理计划与目标（一）护理问题1.躯体活动障碍：与双侧手部先天性并指、多指畸形导致手部活动受限有关。2.自我形象紊乱：与手部畸形影响外观有关。3.知识缺乏：患儿及家属缺乏疾病相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法。4.潜在并发症：手术切口感染、出血、皮肤坏死、手指功能恢复不佳等。（二）护理目标1.患儿手部活动能力逐渐改善，术后3个月能够完成基本的日常生活活动（如穿衣、吃饭、书写等）。2.患儿自卑心理逐渐缓解，能够主动与同学交流，积极参与集体活动。3.患儿及家属能够掌握疾病相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法，主动配合治疗和护理。4.患儿术后未发生切口感染、出血、皮肤坏死等并发症，手部功能得到较好恢复。（三）护理措施1.针对躯体活动障碍的护理措施：（1）术前康复训练：指导患儿进行手部被动和主动活动训练，如手指的伸展、屈曲、分开、并拢等动作，每天3次，每次20-30分钟。使用握力球、弹力带等辅助器具进行手部力量训练，增强手部肌肉力量。训练过程中注意观察患儿的反应，避免过度用力导致手部疲劳或损伤。（2）术后体位护理：术后将患儿手部抬高，高于心脏水平15-20-，以促进静脉回流，减轻手部肿胀。保持手部处于功能位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲45°，指间关节伸直，拇指对掌位。避免手部受压，防止影响血液循环。（3）术后康复训练：术后第1-3天，指导患儿进行手部肌肉的等长收缩训练，如握拳、松拳动作（不进行关节活动），每天3次，每次10-15分钟。术后第4-7天，逐渐开始手部关节的被动活动训练，由医护人员或家属协助进行手指的伸展、屈曲训练，活动范围由小到大，每天2次，每次15-20分钟。术后第2周，开始主动关节活动训练，鼓励患儿自主进行手指的伸展、屈曲、分开、并拢等动作，逐渐增加训练强度和时间。术后1个月，根据患儿手部恢复情况，指导其进行精细动作训练，如捡豆子、串珠子、书写等，每天3次，每次20-30分钟。2.针对自我形象紊乱的护理措施：（1）心理沟通：主动与患儿沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励。向患儿解释手部畸形是可以通过手术治疗改善的，增强其治疗信心。尊重患儿的隐私，避免在他人面前过多讨论其手部畸形，保护患儿的自尊心。（2）榜样示范：邀请手部畸形术后恢复良好的患儿与该患儿交流，分享治疗和康复经验，让其看到治疗的希望。向患儿展示一些手部畸形患者通过治疗后正常生活、学习的案例图片或视频，帮助其树立正确的自我形象认知。（3）家庭支持：与患儿父母沟通，鼓励其多陪伴、关心患儿，给予患儿更多的爱和支持。指导父母在日常生活中多鼓励患儿，肯定其优点和进步，帮助患儿建立自信心。3.针对知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患儿及家属讲解手部先天性畸形的病因、临床表现、治疗方法及预后。发放疾病知识手册，供患儿及家属随时查阅。定期组织患儿及家属参加疾病知识讲座，解答其疑问。（2）手术前后护理要点宣教：术前向患儿及家属介绍手术的目的、方法、麻醉方式、手术时间及术前注意事项（如禁食禁水时间、皮肤准备等）。术后向患儿及家属讲解术后护理要点，如体位护理、切口护理、饮食护理、疼痛护理等。指导家属观察患儿手部的血液循环、感觉及活动情况，如发现异常及时告知医护人员。（3）康复训练方法宣教：向患儿及家属详细演示康复训练的方法和步骤，确保其能够正确掌握。发放康复训练指导手册，明确训练的时间、频率和强度。定期复查时，评估患儿康复训练的效果，根据情况调整训练计划，并对患儿及家属进行再次指导。4.针对潜在并发症的护理措施：（1）切口感染预防：术前严格进行皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，避免污染。遵医嘱使用抗生素，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。指导患儿及家属避免患儿手部接触污水或污物，防止切口感染。（2）出血预防：术后密切观察切口敷料有无渗血，如渗血较多及时更换敷料，并报告医生。指导患儿避免手部剧烈活动，防止切口出血。遵医嘱使用止血药物，观察患儿的生命体征及面色变化，如出现头晕、面色苍白等贫血症状，及时处理。（3）皮肤坏死预防：术后密切观察手部皮肤的颜色、温度、感觉及血液循环情况，如发现皮肤苍白、青紫、温度降低、感觉麻木等异常情况，及时报告医生处理。保持手部保暖，避免受凉。指导患儿避免手部受压，防止影响皮肤血液循环。（4）手指功能恢复不佳预防：严格按照康复训练计划指导患儿进行训练，确保训练的连续性和有效性。定期评估患儿手部功能恢复情况，及时调整训练计划。鼓励患儿积极配合康复训练，提高训练的依从性。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患儿入院后，责任护士首先向其及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、作息时间及规章制度等，帮助其尽快熟悉环境。为患儿测量生命体征，进行全面的身体评估，详细记录手部畸形的情况及辅助检查结果。与患儿及家属进行深入沟通，了解其心理状态和需求，建立良好的护患关系。根据护理计划，开始实施术前康复训练。责任护士亲自示范手指伸展、屈曲、分开、并拢等动作，指导患儿进行训练。由于患儿手部畸形，刚开始训练时动作不够协调，责任护士耐心指导，给予鼓励，逐渐提高患儿的训练积极性。同时，向患儿及家属讲解术前康复训练的重要性，使其认识到训练对术后功能恢复的意义，主动配合训练。进行术前各项检查的准备工作，如指导患儿禁食禁水、进行皮肤准备等。向患儿及家属详细解释各项检查的目的和注意事项，缓解其紧张情绪。针对患儿的自卑心理，责任护士主动与患儿交流，倾听其内心感受，向其讲述手术成功的案例，增强其治疗信心。患儿逐渐敞开心扉，开始与护士交流自己的想法和担忧。（二）手术期间护理（入院第4天）手术当天，责任护士提前来到病房，为患儿测量生命体征，检查术前准备情况。安慰患儿及家属，缓解其紧张焦虑情绪。协助患儿更换手术衣，护送其至手术室。术后，患儿返回病房，责任护士立即为其连接心电监护仪，监测生命体征变化。将患儿手部抬高，高于心脏水平15-20-，保持手部功能位。检查切口敷料有无渗血，观察手部皮肤颜色、温度、感觉及血液循环情况。遵医嘱给予补液、止血、抗感染等药物治疗。患儿术后出现轻微疼痛，哭闹不止。责任护士采用分散注意力的方法，如给患儿讲故事、玩玩具等，缓解其疼痛。同时，向患儿家属讲解疼痛的原因和缓解方法，取得家属的配合。经过护理，患儿的疼痛症状逐渐缓解，情绪趋于稳定。（三）术后恢复期护理（入院第5-14天）术后第1-3天，按照护理计划指导患儿进行手部肌肉的等长收缩训练。责任护士在旁守护，观察患儿的训练情况，及时纠正不正确的动作。由于患儿术后手部肿胀，训练时会感到不适，责任护士耐心鼓励，帮助其坚持训练。同时，密切观察切口敷料情况，保持敷料清洁干燥，发现渗液及时更换。术后第4-7天，开始指导患儿进行手部关节的被动活动训练。由责任护士协助患儿进行手指的伸展、屈曲训练，活动范围由小到大，每次训练前先进行手部热敷，促进血液循环，减轻训练时的疼痛。训练过程中，患儿出现哭闹时，暂停训练，给予安慰，待其情绪稳定后再继续。患儿家属看到患儿训练辛苦，有些心疼，责任护士向家属解释康复训练的重要性，鼓励家属共同参与训练，给予患儿支持和鼓励。术后第2周，患儿手部肿胀明显消退，切口愈合良好，开始进行主动关节活动训练。责任护士鼓励患儿自主进行手指的伸展、屈曲、分开、并拢等动作，逐渐增加训练强度和时间。为了提高患儿的训练兴趣，责任护士准备了一些色彩鲜艳的玩具，让患儿在玩耍中进行康复训练。患儿的训练积极性明显提高，手部活动能力逐渐改善。在此期间，继续加强心理护理和健康宣教。责任护士每天与患儿交流，了解其心理状态，给予鼓励和肯定。向患儿及家属讲解术后饮食注意事项，指导其给予患儿高蛋白、高维生素、易消化的食物，促进切口愈合和身体恢复。定期为患儿复查血常规、肝肾功能等指标，观察有无药物不良反应。（四）出院前护理（入院第15-17天）患儿切口愈合良好，已拆线，手部活动能力较入院时明显改善。责任护士对患儿进行手部功能评估，结果显示：左侧第3、4指掌指关节屈曲可达90°，伸展0°；指间关节屈曲第3指可达75°，第4指可达70°。右侧第2、3指掌指关节屈曲可达85°，伸展0°；指间关节屈曲第2指可达70°，第3指可达65°；第5指（多指已切除）掌指关节屈曲可达90°，伸展0°。患儿能够完成简单的抓握动作，如抓握小球、铅笔等。指导患儿及家属制定出院后的康复训练计划，明确训练的时间、频率和强度。向其强调坚持康复训练的重要性，告知定期复查的时间（术后1个月、3个月、6个月）及复查项目。为患儿及家属发放康复训练指导手册和联系ka，方便其在康复过程中遇到问题时及时与医护人员沟通。对患儿及家属进行出院宣教，包括日常生活护理要点（如避免手部外伤、保持手部清洁等）、饮食注意事项、心理调适方法等。患儿及家属表示已掌握相关知识和技能，会严格按照指导进行康复训练和护理。患儿情绪开朗，能够主动与护士和其他患儿交流，对未来的生活充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成效通过本次护理，患儿的手部功能得到了明显改善，术后3个月复查时，能够完成基本的日常生活活动，如穿衣、吃饭、书写等。手部外观也得到了改善，多指已切除，并指分开，患儿的自卑心理逐渐缓解，能够主动参与集体活动，与同学的交流明显增多。患儿及家属掌握了疾病相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法，能够积极配合治疗和护理，术后未发生切口感染、出血、皮肤坏死等并发症。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练的个体化程度不够：在术后康复训练过程中，虽然制定了康复训练计划，但在实际执行过程中，未能充分考虑患儿的个体差异和训练耐受度，部分训练内容对患儿来说难度较大，导致患儿在训练初期出现抵触情绪。2.心理护理的深度有待加强：虽然对患儿进行了心理护理，但主要集中在缓解自卑心理和增强治疗信心方面，对患儿内心深处的情感需求关注不够，如患儿对手术效果的担忧、对