手原位黑色素瘤的护理个案

手原位黑色素瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，退休教师，因“发现右手背色素斑进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性肿瘤病史，无长期吸烟、饮酒史，日常生活规律，性格开朗，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者6个月前无意中发现右手背尺侧有一约0.3-×0.4-大小的黑色色素斑，当时无明显瘙痒、疼痛、破溃等不适，未予重视。后自觉色素斑逐渐增大，颜色加深，边界变得不规则，于2025年3月5日至我院皮肤科就诊。皮肤科医生行皮肤镜检查提示：右手背皮损可见不规则色素网络，周边可见模糊晕环，部分区域色素不均，考虑黑色素瘤可能。遂行皮损组织病理学检查，结果回报：（右手背）原位黑色素瘤，肿瘤细胞*局限于表皮层，未突破基底膜，Clark分级Ⅰ级，Breslow厚度0.2mm，无溃疡形成，无脉管侵犯及神经侵犯。为进一步行手术治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认职业暴露史，日常注重手部防晒，但因退休后喜爱园艺活动，右手背长期暴露于室外环境。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。（四）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科评估：右手背尺侧可见一约0.8-×1.0-大小的黑色色素性皮损，边界不规则，呈锯齿状，颜色不均，中央部分颜色较深，周边略显淡褐色，皮损表面光滑，无破溃、渗液、出血，触之质地中等，无压痛，与周围组织无明显粘连，右手感觉、运动功能正常，桡动脉搏动良好，指端血运正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。右手X线片：右手骨骼结构正常，无骨质破坏。3.病理检查：（右手背皮损）原位黑色素瘤，肿瘤细胞沿表皮基底层分布，呈巢状或弥漫性排列，细胞异型性明显，核分裂象可见，*局限于表皮层，未突破基底膜，Clark分级Ⅰ级，Breslow厚度0.2mm，无溃疡形成，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67x约5%。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及预后有关。2.知识缺乏：缺乏手原位黑色素瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。3.皮肤完整性受损风险：与手术切除皮损有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.肢体功能障碍风险：与术后手部制动、伤口疼痛导致活动减少有关。6.感染风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。2.患者及家属掌握手原位黑色素瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。3.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、感染等情况。4.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。5.患者术后手部功能逐渐恢复，出院时能完成基本的日常生活活动。6.患者术后无感染发生，体温正常，切口无红肿、渗液。（三）护理措施计划1.心理护理：加强与患者的沟通交流，评估焦虑程度，给予心理支持与安慰，介绍疾病相关知识及成功案例，缓解患者焦虑情绪。2.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解手原位黑色素瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后及术后注意事项等知识。3.术前护理：完善术前各项检查，做好皮肤准备，指导患者术前禁食禁水，训练患者床上大小便，做好术前心理疏导。4.术后护理：密切观察患者生命体征及切口情况，做好切口护理，给予疼痛护理，指导患者进行手部功能锻炼，预防感染及肢体功能障碍。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后因对黑色素瘤疾病了解较少，担心手术效果及预后，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠稍差。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分58分，属于轻度焦虑。向患者详细介绍手原位黑色素瘤的特点，强调其病变*局限于表皮层，未突破基底膜，手术切除后预后良好，5年生存率可达95%以上，并分享了2例类似患者的成功治疗案例。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过一系列心理干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天再次评估SAS得分45分，焦虑症状明显改善，能积极配合各项检查及治疗。2.健康教育干预：责任护士根据患者的文化程度及接受能力，制定个性化的健康教育计划。采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解手原位黑色素瘤的病因（如紫外线照射、遗传因素等）、临床表现（色素斑增大、颜色加深、边界不规则等）、诊断方法（皮肤镜、病理检查等）及手术治疗方式（皮损扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术）。重点强调手术的必要性及安全性，告知患者手术切除范围将根据肿瘤大小及位置确定，一般需扩大切除肿瘤边缘0.5-1.0-的正常皮肤，以确保肿瘤完全切除，降低复发风险。同时，向患者介绍术前各项检查的目的、注意事项，如血常规、肝肾功能检查是为了评估患者的身体状况，能否耐受手术；胸部CT、腹部超声检查是为了排除远处转移等。指导患者术前注意休息，避免感冒，保持手部皮肤清洁，避免搔抓皮损。通过反复讲解及提问反馈，患者及家属对疾病相关知识及手术治疗有了清晰的认识，能正确回答相关问题，如“手原位黑色素瘤的预后如何？”“手术切除范围是多少？”等。3.术前准备干预：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、胸部CT、腹部超声等，确保检查结果及时回报，并及时向医生汇报异常情况。术前1天为患者进行皮肤准备，范围为右手及右侧上臂下1/3，用肥皂水彻底清洗后，剃净毛发，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。指导患者术前8小时禁食、4小时禁水，告知其目的是为了防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。训练患者床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。术前晚给予患者镇静催眠药物（地西泮5mg口服），以保证患者充足睡眠。术前30分钟遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注）预防感染，并准备好手术所需的物品及药品。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月13日在*局部麻醉下行“右手背原位黑色素瘤扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术”，手术历时1.5小时，术中出血约20ml，术后安返病房。责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。患者术后体温波动在36.3-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.切口护理：术后右手背切口用无菌敷料覆盖，并用弹力绷带适度加压包扎，以减少出血和肿胀。责任护士密切观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后第1天换药时，见切口敷料少量淡红色渗液，切口边缘皮肤轻度红肿，无脓性分泌物，给予碘伏消毒切口，更换无菌敷料，继续弹力绷带加压包扎。术后第3天换药时，切口渗液明显减少，红肿消退，继续给予常规换药。术后第7天拆线，切口愈合良好，甲级愈合，无感染、裂开等并发症发生。3.疼痛护理：患者术后返回病房即诉右手背切口疼痛，VAS评分6分。责任护士根据疼痛评估结果，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至3分。告知患者疼痛是术后常见的症状，随着切口愈合会逐渐减轻，指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。术后6小时内每1小时评估疼痛1次，6小时后每2小时评估1次，24小时后每4小时评估1次。患者术后24小时内疼痛VAS评分均维持在2-3分，24小时后疼痛明显减轻，VAS评分≤2分，未再使用止痛药物。4.手部功能锻炼：为预防术后手部功能障碍，责任护士根据患者的手术情况及恢复情况，制定了循序渐进的手部功能锻炼计划。术后第1-2天，指导患者进行手指的轻微屈伸运动，如握拳、伸指，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每天3-4次，避免过度活动导致切口裂开或皮瓣移位。术后第3-5天，逐渐增加手指屈伸的幅度和力度，指导患者进行腕关节的轻微活动，如腕屈、腕伸，每次15-20分钟，每天3-4次。术后第6-7天，指导患者进行手部的精细动作训练，如抓握小球、捡拾积木等，每次20-30分钟，每天3-4次。在锻炼过程中，责任护士全程陪同指导，观察患者的反应，及时调整锻炼强度和时间。患者积极配合功能锻炼，术后1周手部活动基本正常，能完成穿衣、进食、洗漱等基本日常生活活动。5.饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免刺激切口，引起不适。告知患者少量多餐，细嚼慢咽，保持大便通畅。患者术后食欲良好，能遵医嘱合理饮食，未出现腹胀、腹泻等消化系统不适症状。6.并发症预防护理：密切观察患者有无感染迹象，如体温升高、切口红肿、渗液等，遵医嘱按时给予抗生素治疗，保持切口清洁干燥。指导患者注意手部保暖，避免受凉，观察手部指端血运情况，如皮肤颜色、温度、感觉等，若出现指端苍白、发凉、麻木等异常情况，及时报告医生处理。患者术后未出现感染、皮瓣坏死、指端血运障碍等并发症。（三）出院指导干预患者术后恢复良好，于2025年3月20日出院。出院前责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.伤口护理：出院后继续保持右手背切口清洁干燥，避免搔抓、摩擦切口，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。术后1个月内避免右手提重物，避免剧烈运动，防止切口裂开。2.功能锻炼：继续坚持手部功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度，如进行书法、编织等精细动作训练，以促进手部功能完全恢复。锻炼过程中若出现手部疲劳或疼痛，应适当休息，避免过度劳累。3.防晒指导：告知患者紫外线照射是黑色素瘤的重要危险因素，出院后应注意手部防晒，外出时佩戴手套或使用防晒霜（SPF≥30，PA+++以上），避免长时间暴露于阳光下。4.定期复查：指导患者定期复查，术后第1-3个月每月复查1次，第4-6个月每2个月复查1次，第7-12个月每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。复查项目包括血常规、肝肾功能、胸部CT、腹部超声、右手皮肤镜检查等，以监测病情变化，及时发现复发或转移。5.心理调适：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因疾病产生焦虑、抑郁等不良情绪，可通过与家人朋友沟通、参加社交活动等方式缓解心理压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用焦虑自评x进行量化评估，并根据评估结果制定个性化的心理干预措施，通过讲解疾病知识、分享成功案例、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.系统化健康教育：根据患者的文化程度及接受能力，制定了系统化的健康教育计划，采用多种教育方式相结合，使患者及家属全面掌握了疾病相关知识及手术治疗、术后护理知识，为患者的康复奠定了良好的基础。3.循序渐进的功能锻炼：制定了循序渐进的手部功能锻炼计划，在不同的术后阶段给予不同的锻炼指导，全程陪同患者进行锻炼，及时调整锻炼强度和时间，确保了患者手部功能的顺利恢复。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识，但在讲解黑色素瘤的病因时，对紫外线照射的具体防护措施讲解不够详细，如不同季节、不同时间段的防晒方法，以及防晒霜的正确使用方法等。2.术后疼痛评估的频率有待调整：术后6小时内每1小时评估1次疼痛，对于疼痛控制良好的患者，评估频率略显频繁，可能会影响患者的休