手指肌肉损伤的护理个案

手指肌肉损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，已婚，育有一子一女，职业为装修工人，因“右手示指、中指肌肉割裂伤2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。平素体健，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，家族中无遗传性疾病史。（二）受伤经过患者当日在工地进行木工作业时，不慎被高速运转的电锯切割伤右手示指、中指，当即出现手指剧烈疼痛、出血不止，伤口内可见肌肉断裂，手指活动受限。同事立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。途中患者神志清楚，精神紧张，诉伤口疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。入急诊后，予伤口加压包扎、静脉补液、破伤风抗毒素皮试阴性后肌注等处理，为进一步治疗收住骨科病房。（三）临床表现入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科查体：右手示指近节掌侧可见一长约3.5-的横行伤口，创缘不整齐，深达肌层，可见示指屈指浅肌腱断裂，伤口内有少量活动性出血；中指近节尺侧可见一长约2.0-的斜行伤口，创缘较整齐，深达皮下组织，未探及肌腱断裂，伤口渗血少量。右手示指主动屈曲功能丧失，被动屈曲可，感觉稍迟钝；中指主动及被动活动尚可，感觉正常。右手其余手指活动、感觉正常。右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75.2%，Hb130g/L，PLT235×10⁹/L。提示轻度炎症反应，血红蛋白正常，无明显失血。2.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L。各项指标均在正常范围内，凝血功能良好。3.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST22U/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。肝肾功能及电解质均正常。4.右手X线片：右手诸骨骨质结构完整，未见骨折及脱位征象，关节间隙正常。排除骨折及关节损伤。5.右手超声检查：右手示指屈指浅肌腱连续性中断，断端回缩约0.5-，*局部可见低回声血肿形成；中指屈指肌腱连续性完整，未见明显异常。提示示指屈指浅肌腱断裂，中指肌肉软组织损伤。（五）护理评估1.生理功能评估：患者右手示指、中指受伤，示指屈指浅肌腱断裂，导致主动屈曲功能丧失，日常生活能力受到影响，如进食、穿衣、洗漱等均需他人协助。VAS疼痛评分8分，疼痛剧烈，影响休息和睡眠。伤口有出血和感染风险。2.心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，出现焦虑、紧张情绪。入院时精神萎靡，表情痛苦，对治疗和护理配合度一般。3.社会支持系统评估：患者家属对其病情较为关心，妻子及子女均在身边照顾，经济状况尚可，能够承担治疗费用。工友也多次前来探望，给予精神支持。但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者伤口出血停止，疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；伤口无红肿、渗液等感染迹象；患者焦虑情绪有所减轻，能够配合治疗和护理。2.中期目标（入院4-14天）：患者伤口愈合良好，拆线顺利；右手示指、中指肿胀消退；开始进行适当的功能锻炼，示指被动屈曲功能改善，主动屈曲功能逐渐恢复。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者右手示指、中指功能基本恢复正常，能够完成日常生活活动和工作；掌握自我护理方法和功能锻炼技巧，无并发症发生。（二）护理诊断1.急性疼痛：与手指肌肉、肌腱损伤及伤口刺激有关。2.有感染的危险：与伤口开放、污染及机体抵抗力下降有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作生活有关。4.躯体活动障碍：与手指肌腱断裂、疼痛及制动有关。5.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与伤口敷料潮湿、摩擦及肢体活动受限有关。（三）护理措施1.疼痛管理：①评估患者疼痛程度，采用VAS评分法每4小时评估一次，并记录。②遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，或肌肉注射哌替啶50mg（必要时）。③保持病室安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。④指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。⑤避免压迫受伤手指，抬高患肢，高于心脏水平15-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。2.感染预防：①严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每日测量体温4次，监测血常规变化。②遵医嘱使用抗生素，如静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，确保药物按时按量输入。③指导患者保持伤口清洁干燥，避免伤口沾水，不要自行触摸或挤压伤口。④加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。②向患者详细介绍疾病的治疗方案、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻其焦虑和恐惧情绪。③鼓励患者家属和工友多给予关心和照顾，让患者感受到家庭和社会的支持。④协助患者解决实际问题，如生活上的困难等，增强患者对治疗的信心。4.躯体活动障碍护理：①术后给予右手示指、中指适当制动，采用夹板固定，保持手指于功能位，避免肌腱再次断裂。②指导患者进行未受伤手指的主动活动，如握拳、伸指等，促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。③根据病情恢复情况，逐渐指导患者进行受伤手指的被动活动和主动活动锻炼，遵循循序渐进的原则。④协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，满足其基本生活需求。5.知识宣教：①向患者及家属讲解手指肌肉损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后。②指导患者正确使用镇痛药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应。③讲解伤口护理的重要性和方法，如更换敷料的时间、观察伤口的要点等。④详细介绍功能锻炼的方法、步骤和注意事项，强调功能锻炼的重要性，确保患者能够正确掌握。⑤告知患者术后复查的时间和项目，以便及时了解病情恢复情况。6.皮肤完整性护理：①保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者翻身，避免*局部皮肤长期受压。②选择宽松、柔软的衣物，避免摩擦伤口及周围皮肤。③观察伤口敷料情况，如有渗液、潮湿及时更换，保持敷料清洁干燥。④指导患者正确保护受伤部位，避免碰撞、挤压等外力损伤。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年9月15日）患者于14:30入院后，护士立即热情接待，协助患者平卧于病床上，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。评估患者伤口情况，发现右手示指伤口仍有少量活动性出血，立即通知医生，并协助医生进行伤口再次加压包扎。遵医嘱建立静脉通路，静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml，同时给予破伤风抗毒素1500U肌注。针对患者疼痛剧烈的情况，给予VAS疼痛评分8分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。抬高患者右上肢，高于心脏水平20-，指导患者进行深呼吸放松训练。半小时后再次评估疼痛，VAS评分降至6分，患者疼痛有所缓解。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心手术效果，向患者详细介绍了手术的必要性、过程及术后恢复情况，列举了类似成功案例，患者焦虑情绪稍有减轻。完成术前各项检查预约，如心电图、胸片等，并协助患者完成检查。告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导患者做好个人卫生准备，如洗澡、更换病号服等。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，患者因疼痛仍有入睡困难，于22:00遵医嘱肌肉注射哌替啶50mg，30分钟后患者入睡，睡眠质量尚可。（二）术前护理及手术当日（2025年9月16日）晨6:00测量患者生命体征：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。患者空腹状态，无恶心、呕吐等不适。护士为患者进行术前准备，包括备皮（右手及前臂皮肤）、更换手术衣、戴手术帽等。再次向患者及家属交代手术注意事项，缓解其紧张情绪。8:30患者被送入手术室，术中行“右手示指屈指浅肌腱断裂修复术+中指清创缝合术”。护士在病房做好术后准备，如铺麻醉床、准备好监护仪、吸氧装置、引流袋等。12:00患者术毕返回病房，神志清楚，生命体征平稳：T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右手示指、中指用无菌敷料包扎，夹板固定于功能位，伤口处放置引流条一根，引出少量淡红色血性液体。右上肢抬高置于枕头上，高于心脏水平。术后遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，止血芳酸0.3g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注。评估患者疼痛情况，VAS评分7分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。指导患者避免活动右手，保持夹板固定牢固，观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流条是否通畅。告知患者术后饮食注意事项，待胃肠功能恢复后可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。（三）术后第2-3天（2025年9月17-18日）术后第2天，患者生命体征平稳，T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP118/72mmHg。右手伤口敷料干燥，引流条引出少量血性液体，于上午10:00拔除引流条。VAS疼痛评分降至4分，患者疼痛明显缓解，睡眠质量改善。右手示指、中指轻度肿胀，末梢血运良好，毛细血管充盈时间＜2秒，感觉稍迟钝。遵医嘱继续给予抗生素治疗，指导患者进行未受伤手指的主动活动，如握拳、伸指等，每次10-15分钟，每日3-4次。观察患者伤口有无红肿、发热等感染迹象，血常规复查结果：WBC8.2×10⁹/L，N68.5%，炎症反应减轻。患者情绪较前稳定，能够主动与护士沟通，询问术后恢复情况。术后第3天，患者右手肿胀有所消退，伤口无红肿、渗液。VAS疼痛评分3分，未再使用镇痛药物。指导患者进行右手腕关节的主动活动，如屈伸、旋转等，促进手部血液循环。加强营养宣教，患者进食情况良好，能够摄入足够的蛋白质和维生素。（四）术后第4-7天（2025年9月19-22日）术后第4天，患者伤口愈合良好，换药时可见创缘整齐，肉芽组织新鲜，无感染迹象。右手示指、中指肿胀明显消退，末梢感觉逐渐恢复。指导患者进行受伤手指的被动屈曲活动，由护士协助，缓慢屈曲手指至最大程度，停留5-10秒后缓慢伸直，每次5-10分钟，每日2-3次，动作轻柔，避免用力过猛导致肌腱再次断裂。术后第5-6天，患者继续进行被动活动锻炼，手指活动度逐渐增加。遵医嘱停用抗生素，改为口服头孢克洛缓释片0.375g，每12小时一次，巩固抗感染效果。患者能够独立完成部分日常生活活动，如自行进食、穿衣等，但仍需注意保护受伤手指。术后第7天，患者右手伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、裂开等情况。指导患者开始进行受伤手指的主动屈曲训练，先从轻微的屈曲动作开始，逐渐增加活动幅度和力度，每次10分钟，每日3次。告知患者功能锻炼要循序渐进，不可急于求成，避免过度活动影响肌腱愈合。（五）术后第2-4周（2025年9月23日-10月13日）术后第2周，患者右手示指主动屈曲功能有所恢复，能够屈曲至近节指间关节，VAS疼痛评分降至1-2分，基本无明显疼痛。指导患者增加主动锻炼的强度和时间，每次15-20分钟，每日3-4次，同时进行手指的伸展训练，防止关节僵硬。术后第3周，患者右手示指屈曲功能进一步改善，能够屈曲至远节指间关节，中指功能基本恢复正常。拆除夹板固定，指导患者进行更全面的功能锻炼，如抓握小球、捡豆子、拧毛巾等，模拟日常生活活动，提高手指的灵活性和协调性。术后第4周，患者右手示指、中指功能基本恢复正常，能够完成日常生活活动，如写字、穿衣、洗漱、进食等，手部力量也逐渐恢复。复查右手超声检查：右手示指屈指浅肌腱愈合良好，连续性完整，未见明显异常。患者情绪良好，对治疗效果满意，准备出院。（六）出院前护理（2025年10月14日）出院前，护士对患者进行全面的护理评估，患者生命体征平稳，右手手指功能恢复良好，无并发症发生。向患者及家属进行出院指导：①继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度，避免过度劳累和剧烈运动，术后3个月内避免重体力劳动。②注意手部保暖，避免受凉，保持手部清洁卫生，防止外伤。③饮食清淡，营养均衡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。④定期复查，术后1个月、3个月到医院复查，如有手指肿胀、疼痛加剧、活动受限等情况，及时就诊。⑤告知患者如出现伤口红肿、渗液、发热等感染迹象，立即就医。为患者办理出院手续，发放出院健康宣教资料，留下科室联系电化，方便患者随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后及时评估患者疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。通过VAS评分动态监测疼痛变化，根据评分调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，密切观察伤口情况，及时发现并处理潜在的感染风险。遵医嘱合理使用抗生素，加强营养支持，增强患者机体抵抗力，患者术后未发生伤口感染，伤口愈合良好。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段制定并实施功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从简单动作到复杂动作，循序渐进，逐步恢复手指功能。在锻炼过程中，密切观察患者反应，及时调整锻炼强度和方法，确保功能锻炼安全有效。4.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，减轻其心理负担。鼓励家属和工友给予支持，让患者感受到关爱，增强了患者对治疗的信心和配合度。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：在患者入院当日，由于时间仓促，对患者及家属的术前健康宣教主要集中在手术注意事项和禁食禁水时间上，对手术过程中的配合要点、术后可能出现的并发症及应对措施讲解不够详细，导致患者术前仍有一定的紧张情绪。2.功能锻炼指导的个性化不足：虽然制定了分阶段的功能锻炼计划，但在实际指导过程中