手肿胀的护理个案

手肿胀的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，于2025年9月10日因“双手指间关节肿胀、疼痛1周，加重伴活动受限2天”入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双手指间关节（掌指关节及近侧指间关节为主）对称性肿胀，伴轻微疼痛，疼痛VAS评分3分，活动后症状稍加重，休息后可部分缓解，未予特殊处理。2天前患者自觉肿胀范围扩大，累及双手腕关节，疼痛加剧，VAS评分升至6分，握拳、持物等日常活动明显受限，影响进食及穿衣，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；类风湿因子（RF）阳性（1:80）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（250U/ml）。手部X线片示：双手指间关节间隙轻度变窄，关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。门诊以“类风湿关节炎活动期”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳（因关节疼痛影响入睡），二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒不良嗜好，退休前为教师，家庭关系和睦，经济条件尚可。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，55岁绝经，无异常阴道出血史。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲患有高血压，无其他遗传性疾病史。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：双手呈对称性肿胀，以掌指关节（MCP）、近侧指间关节（P-）为著，肿胀部位皮肤紧张，皮温略高于健侧，触痛阳性，压痛明显。双手腕关节活动受限，掌指关节屈伸活动范围：右手MCP关节屈曲约30°（正常约90°），伸展0°（正常0°）；左手MCP关节屈曲约25°，伸展0°。近侧指间关节屈曲：右手P-关节约40°（正常约100°），左手约35°。双手握力：右手握力15kg（正常约25-30kg），左手握力13kg。双手感觉正常，末梢血液循环良好，双侧桡动脉搏动有力，皮温正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血沉（ESR）45mm/h（参考值女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）阳性（1:80）（参考值阴性）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）250U/ml（参考值0-20U/ml）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）。空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。2.影像学检查：手部X线片（2025年9月10日）：双手指间关节间隙轻度变窄，关节周围软组织肿胀，骨密度正常，未见明显骨质破坏及关节畸形。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双手指间关节及腕关节肿胀、疼痛，活动受限，握力下降，影响日常生活活动能力（ADL），经Barthelx评分：进食5分（需部分帮助），穿衣5分（需部分帮助），洗漱3分（需极大帮助），如厕5分（需部分帮助），行走10分（独立），上下楼梯10分（独立），洗澡0分（依赖），大便控制10分（独立），小便控制10分（独立），床椅转移10分（独立），总分为68分，属于中度依赖。睡眠质量评估：采用PSQIx评分，总分为12分（正常≤7分），存在睡眠障碍，主要因关节疼痛导致入睡困难及睡眠中断。2.心理状态评估：患者因关节疼痛、活动受限，担心疾病预后及影响生活质量，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评分：58分（标准分≥50分为有焦虑症状），为轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“关节肿疼忍忍就好”，对治疗及护理的依从性有待提高。3.社会支持评估：患者家庭成员关系和睦，配偶及子女对其关心照顾到位，能提供情感及经济支持。患者退休前为教师，有一定的社交圈子，但发病后因活动不便，社交活动减少。医保类型为城镇职工医保，医疗费用报销比例较高，经济负担较轻。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多：与类风湿关节炎导致关节腔积液及软组织水肿有关。2.慢性疼痛：与关节炎症反应、组织肿胀压迫神经末梢有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与关节肿胀导致皮肤紧张、活动受限易发生摩擦及压力有关。4.生活自理能力缺陷：与关节疼痛、活动受限、握力下降有关。5.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、焦虑情绪有关。6.焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。7.知识缺乏：与对类风湿关节炎的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者手肿胀症状明显缓解，双手指间关节及腕关节肿胀程度减轻，皮温恢复正常，ESR、CRP水平降至正常范围。2.患者关节疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，疼痛对日常生活及睡眠的影响减小。3.患者住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等皮肤问题发生。4.患者生活自理能力得到提高，Barthelx评分提升至80分以上，达到轻度依赖或独立水平。5.患者睡眠质量改善，PSQIx评分降至7分以下，入睡困难及睡眠中断情况减少。6.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗及护理。7.患者掌握类风湿关节炎的相关知识，包括疾病特点、治疗药物的作用及不良反应、自我护理方法等，能正确进行关节功能锻炼及自我管理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.体液过多护理：密切观察手部肿胀情况，每日测量双手周径并记录；遵医嘱给予抗炎、消肿药物治疗，观察药物疗效及不良反应；指导患者抬高患肢，促进静脉回流；避免手部长时间下垂或负重，减少肿胀加重因素。2.疼痛管理：评估疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，每日定时记录VAS评分；遵医嘱给予非甾体类抗炎药或镇痛药物，观察药物效果及不良反应；采用物理止痛方法，如冷敷、热敷、红外线照射等；指导患者放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，减轻疼痛感知。3.皮肤护理：保持手部皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，避免使用刺激性清洁剂；观察皮肤颜色、温度、完整性，有无红肿、破损等情况；指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免手部皮肤摩擦；必要时使用皮肤保护剂，预防皮肤损伤。4.生活自理能力训练：评估患者日常生活活动能力，根据其能力水平提供必要的协助；指导患者使用辅助器具，如加粗手柄的餐具、穿袜器、扣纽扣器等，提高生活自理能力；循序渐进地训练患者完成进食、穿衣、洗漱等日常活动，鼓励其独立完成力所能及的事情。5.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮浓茶或咖啡、避免剧烈活动等；缓解关节疼痛，减轻焦虑情绪，提高睡眠质量；必要时遵医嘱给予助眠药物。6.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予情感支持；向患者讲解疾病相关知识，纠正其认知误区，增强治疗信心；鼓励患者家属及朋友给予关心陪伴，提供心理支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.健康指导：向患者及家属讲解类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后；指导患者正确服用药物，包括药物的剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性；教授患者手部关节功能锻炼方法，如握拳、伸展、屈伸等动作，指导其坚持锻炼；指导患者日常生活中的注意事项，如避免寒冷、潮湿环境，注意手部保暖，避免过度劳累等；告知患者定期复查的重要性及复查项目，如血常规、ESR、CRP、肝肾功能、手部X线片等。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预入院当日，测量患者双手周径：右手掌指关节处周径18-，左手17.5-；腕关节处右手周径20-，左手19.5-。向患者及家属讲解手部肿胀的原因及护理要点，指导患者休息时将双手抬高至高于心脏水平，可在手部下方垫软枕，每次抬高30分钟，每日3-4次。遵医嘱给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivdr-qd”抗炎治疗，“羟氯喹0.2gpobid”调节免疫，“双氯芬酸钠缓释片75mgpoqd”镇痛抗炎。用药后密切观察患者有无胃肠道不适、血压升高、血糖升高等不良反应，每日监测血压、血糖变化，血压维持在130-140/80-85mmHg，血糖波动在5.0-6.0mmol/L之间，未出现明显不良反应。入院第3天，患者诉手部肿胀略有减轻，复查ESR35mm/h，CRP20mg/L，较入院时下降。测量双手周径：右手掌指关节处17-，左手16.8-；腕关节处右手19-，左手18.5-。继续执行抬高患肢措施，同时增加手部按摩，从手指末端向腕关节方向轻柔按摩，促进血液循环，每次按摩10-15分钟，每日2次。指导患者避免手部长时间处于下垂位，如看电视、吃饭时尽量将手放在桌上或靠枕上。入院第7天，患者手部肿胀明显缓解，皮温恢复正常，触痛减轻。复查ESR20mm/h，CRP8mg/L，降至正常范围。双手周径：右手掌指关节处15.5-，左手15-；腕关节处右手17.5-，左手17-。遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量至20mgivdr-qd，继续口服羟氯喹及双氯芬酸钠缓释片。指导患者在日常生活中注意手部保暖，避免接触冷水，减少肿胀复发的诱因。（二）慢性疼痛的护理干预入院时，患者关节疼痛VAS评分为6分，采用数字评分法每日上午10点、下午4点及睡前评估疼痛程度并记录。遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，服药后1小时评估疼痛VAS评分降至4分。同时给予手部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀疼痛的关节处，每次15-20分钟，每日2次，冷敷后疼痛VAS评分可降至3分。向患者讲解疼痛的产生机制及缓解方法，指导其进行深呼吸放松训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复练习10-15分钟，每日2次，帮助减轻疼痛感知。入院第2天，患者诉夜间因疼痛醒来2次，睡眠质量差。遵医嘱调整双氯芬酸钠缓释片服药时间为晚餐后，同时给予睡前温水泡手（水温38-40℃）15分钟，泡手后涂抹润肤露，进行手部关节的轻柔按摩。睡前评估疼痛VAS评分为3分，患者夜间仅醒来1次，睡眠时长较前增加1小时。入院第4天，患者疼痛VAS评分稳定在2-3分，停止冷敷，改为红外线照射治疗，使用红外线灯距离手部30-50-照射，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解炎症疼痛。指导患者在疼痛加剧时采取听音乐、看报纸等分散注意力的方法，进一步减轻疼痛对生活的影响。入院第6天，患者疼痛VAS评分降至2分以下，未再出现夜间因疼痛醒来的情况，日常生活活动时疼痛明显减轻。继续维持当前的镇痛措施，逐渐减少红外线照射次数至每日1次。（三）皮肤完整性的护理干预每日早晚检查患者手部皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、皮疹等。指导患者使用温和的洗手液或香皂，用温水清洗双手，避免用力揉搓肿胀部位皮肤，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干。患者手部皮肤因肿胀略显紧张，每日给予涂抹无刺激性的润肤露2次，保持皮肤滋润，预防皮肤干燥开裂。入院第3天，发现患者右手食指近侧指间关节处皮肤略有发红，无破损，触之皮温正常。立即增加该部位皮肤观察次数，每4小时检查1次，指导患者避免该手指受压及摩擦，穿着宽松的棉质衣物，减少对皮肤的刺激。继续涂抹润肤露，2天后发红部位皮肤恢复正常。住院期间，患者手部皮肤始终保持完整，无破损、压疮、感染等皮肤问题发生。指导患者出院后继续保持手部皮肤清洁护理，避免接触刺激性物质，如洗涤剂、化学药品等，必要时佩戴手套保护皮肤。（四）生活自理能力的护理干预根据患者Barthelx评分68分，属于中度依赖，为其提供必要的生活协助。入院当日，协助患者完成洗漱、进食、穿衣等日常活动，如帮助患者挤牙膏、端水、扣纽扣等。评估患者使用辅助器具的需求，为其准备加粗手柄的勺子、叉子，方便患者握持进食。入院第2天，开始指导患者进行生活自理能力训练。首先训练进食能力，指导患者用加粗手柄的餐具，从简单的舀饭、喝汤开始，逐渐掌握进食技巧，每次进食训练时间为20-30分钟，每日3次。训练过程中给予鼓励和肯定，增强患者信心。入院第4天，患者已能独立使用加粗手柄餐具进食，无需他人协助。开始训练穿衣能力，指导患者先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖，脱衣时则相反。为患者准备宽松、前开襟的衣物，方便穿脱。辅助患者完成扣纽扣动作，使用扣纽扣器辅助，逐渐训练其独立完成。入院第6天，患者能独立完成穿衣、进食动作，洗漱时可自行完成刷牙、洗脸，仅需协助拧毛巾。评估Barthelx评分提升至82分，达到轻度依赖水平。继续训练患者完成洗澡、整理个人物品等活动，指导其使用洗澡椅、长柄海绵刷等辅助器具，提高生活自理能力。（五）睡眠形态紊乱的护理干预入院时患者PSQIx评分为12分，存在明显睡眠障碍。创造良好的睡眠环境，保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，调节室温至22-24℃。指导患者养成规律作息习惯，每日早上7点起床，晚上10点入睡，避免白天午睡时间过长（不超过1小时）。睡前协助患者完成手部护理，如温水泡手、按摩等，缓解关节疼痛。指导患者睡前避免进行紧张刺激的活动，如看恐怖片、玩游戏等，可选择听舒缓的音乐、阅读轻松的书籍或进行放松训练，帮助入睡。患者诉入睡困难，遵医嘱给予谷维素片30mg口服，每日3次，调节植物神经功能。入院第3天，患者睡眠时长从入院时的5小时增加至6.5小时，PSQIx评分降至9分。继续执行上述睡眠干预措施，患者夜间醒来次数减少，睡眠连续性改善。入院第5天，患者睡眠时长达到7.5小时，PSQIx评分降至6分，睡眠质量明显改善。停止服用谷维素片，继续通过生活方式调整和环境改善维持良好的睡眠状态。（六）焦虑情绪的护理干预患者SAS评分为58分，存在轻度焦虑。主动与患者沟通交流，每日安排30分钟的护患沟通时间，倾听患者的担忧和诉求，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解类风湿关节炎的疾病知识，包括病因、治疗方案、预后情况等，纠正其“关节肿疼忍忍就好”的错误认知，告知及时规范治疗可有效控制病情，减少关节畸形的发生，增强其治疗信心。邀请同病房病情恢复较好的患者与该患者交流经验，分享治疗及康复过程中的心得体会，让患者感受到自己并非孤立无援。鼓励患者家属多陪伴患者，给予关心和鼓励，共同参与患者的护理和康复过程。入院第5天，采用SASx再次评估患者焦虑情绪，评分为45分，焦虑症状明显缓解。患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗及护理，对疾病预后表现出积极乐观的态度。（七）健康指导的护理干预采用一对一讲解、发放健康宣教手册、图片展示等方式向患者及家属进行健康指导。入院第1天，讲解类风湿关节炎的基本概念、病因及临床表现，让患者对疾病有初步认识。入院第2天，重点讲解治疗药物的相关知识，包括甲泼尼龙琥珀酸钠、羟氯喹、双氯芬酸钠缓释片的剂量、用法、作用机制及常见不良反应，如甲泼尼龙可能引起血压升高、血糖升高、消化道溃疡等，告知患者如出现胃部不适、黑便、头晕等症状应及时告知医护人员；羟氯喹可能影响眼底，需定期进行眼科检查。入院第3天，教授患者手部关节功能锻炼方法，包括：①握拳训练：缓慢握拳，使手指尖尽量触及掌心，保持5秒后缓慢伸展，重复10-15次；②指间关节伸展训练：用健侧手帮助患侧手指伸展，每个关节保持5秒，重复10次；③腕关节屈伸训练：缓慢屈曲腕关节至最大程度，保持5秒后伸展，重复10-15次；④手指分开并拢训练：手指尽量分开，保持3秒后并拢，重复10次。指导患者每日早晚各进行1次功能锻炼，每次20-30分钟，锻炼时动作要轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。入院第5天，指导患者日常生活中的注意事项：①保暖：避免手部暴露在寒冷潮湿环境中，冬季外出佩戴手套，洗手用温水；②休息与活动：避免过度劳累，保证充足睡眠，适当进行散步、太极拳等全身运动，增强体质；③饮食：均衡饮食，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物；④定期复查：出院后1周、1个月、3个月复查血常规、ESR、CRP、肝肾功能，3-6个月复查手部X线片，如有病情变化及时就诊。入院第7天，对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，通过提问的方式了解其对疾病知识、药物使用、功能锻炼等内容的掌握程度，对掌握不牢固的地方进行再次讲解和强调，确保患者出院后能正确进行自我管理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天，经过系统的护理干预，各项护理目标基本达成。出院时，患者双手指间关节及腕关节肿胀明显缓解，双手掌指关节处周径：右手15-，左手14.5-；腕关节处周径：右手17-，左手16.5-；ESR18mm/h，CRP6mg/L，均降至正常范围。关节疼痛VAS评分稳定在1-2分，无夜间疼痛醒来情况。手部皮肤保持完整，无任何皮肤损伤。生活自理能力显著提高，Barthelx评分提升至88分，达到轻度依赖水平，能独立完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动，仅洗澡需少量协助。睡眠质量明显改善，PSQIx评分为5分，睡眠时长达到8小时/天。焦虑情绪缓解，SAS评分为42分，对疾病预后充满信心。患者及家属掌握了类风湿关节炎的相关知识及自我护理方法，能正确进行关节功能锻炼，了解药物的使用方法及不良反应，知晓定期复查的重要性。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理多元化：采用药物镇痛、物理治疗（冷敷、红外线照射、温水泡手）、放松训练、分散注意力等多种方法相结合的方式缓解患者疼痛，根据患者疼痛变化及时调整护理措施，取得了良好的镇痛效果。例如，根据患者夜间疼痛明显的特点，调整药物服药时间，配合睡前温水泡手和按摩，有效改善了患者睡眠质量。2.生活自理能力训练循序渐进：根据患者的能力水平，从简单的进食训练开始，逐步过渡到穿衣、洗漱等复杂的日常活动，为患者提供合适的辅助器具，在训练过程中给予充分的鼓励和指导，增强了患者的自信心，提高了生活自理能力的恢复速度。3.健康指导个性化：针对患者的文化程度、认知水平及需求，采用多种形式进行健康指导，避免了单一的说教式教育，提高了患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度。同时，在出院前进行健康知识掌握情况评估，确保健康指导的有效性。（三）护理过程中存在的问题1.护理评估的深度不够：在入院初期，对患者的心理状态评估仅采用了SASx评分，未能深入了解患者