输尿管瓣膜的护理个案

输尿管瓣膜的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，因“右侧腰腹部疼痛伴间断肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴间断肉眼血尿，尿液颜色呈淡红色，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。当时未予重视，未进行系统治疗。3天前上述症状加重，右侧腰腹部疼痛加剧，呈绞痛样，难以忍受，伴肉眼血尿颜色加深，为鲜红色，遂来我院就诊。门诊行泌尿系B超检查提示：右肾中度积水，右侧输尿管上段扩张，考虑输尿管瓣膜可能。为进一步诊治，门诊以“右侧输尿管瓣膜伴右肾积水”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧腰腹部压痛（+），反跳痛（-），墨菲征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双肾区叩击痛：右侧（+），左侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025年3月10日，我院门诊）：右肾大小约11.5-×5.8-，实质厚度约1.5-，集合系统分离约3.2-，内透声可；右侧输尿管上段扩张，直径约1.2-，距肾门约5-处输尿管腔内可见一稍高回声团，大小约0.8-×0.5-，形态欠规则，后方无声影，CDFI未见明显血流信号；左侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常。3.静脉肾盂造影（IVP）（2025年3月11日，我院）：经静脉注射造影剂后，左侧肾盏、肾盂显影清晰，形态大小正常，输尿管通畅，膀胱显影良好。右侧肾盏、肾盂显影延迟，约30分钟开始显影，肾盏扩张呈“杵状”，肾盂扩张，右侧输尿管上段扩张，距肾门约5-处可见一充盈缺损，直径约0.7-，以下输尿管显影浅淡，膀胱内未见造影剂反流。4.计算机断层扫描尿路造影（CTU）（2025年3月12日，我院）：右肾体积增大，实质受压变薄，肾内见多发扩张的肾盏及肾盂，肾盂内未见结石影；右侧输尿管上段扩张，直径约1.3-，距肾门约4.8-处输尿管壁可见增厚，管腔内可见瓣膜样结构，呈“活瓣样”改变，增强扫描后瓣膜轻度强化，以下输尿管管径正常；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.右侧输尿管瓣膜（上段）伴右肾中度积水；2.肉眼血尿。患者目前存在的主要问题包括：右侧腰腹部疼痛、肉眼血尿、焦虑情绪、对疾病及手术相关知识缺乏，同时存在术后感染、出血、肾积水加重等潜在风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管瓣膜引起的尿路梗阻、肾积水导致的肾包膜牵拉及输尿管痉挛有关。2.有受伤的风险（出血）：与疾病本身引起的肉眼血尿及手术创伤有关。3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管瓣膜疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管（如输尿管支架管、导尿管）有关。6.潜在并发症：肾积水加重、肾功能损害、输尿管狭窄等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分维持在3分以下。2.患者住院期间血尿症状逐渐减轻至消失，未发生严重出血并发症。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握输尿管瓣膜疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.患者住院期间未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。6.患者术后未发生肾积水加重、肾功能损害、输尿管狭窄等并发症，肾功能维持稳定。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，指导患者采取舒适体位，分散注意力等缓解疼痛的方法。2.出血护理：密切观察患者尿液颜色、性质及量，监测血常规、凝血功能等指标，告知患者避免剧烈活动，遵医嘱使用止血药物，做好应急处理准备。3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉求，向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，给予心理支持与安慰。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识、手术前后注意事项（如术前禁食禁饮、术后饮食、活动、引流管护理等）及康复知识的教育。5.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象，监测患者体温、血常规等感染指标，遵医嘱使用抗生素，做好引流管护理，预防感染。6.并发症预防与护理：密切观察患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮等）、尿量变化，定期复查泌尿系B超或CTU，观察肾积水情况，指导患者术后正确护理引流管，避免管道堵塞、扭曲、脱落，预防输尿管狭窄等并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年3月10日-3月13日）1.疼痛护理干预：患者入院时主诉右侧腰腹部疼痛，NRS评分6分。立即协助患者取舒适的侧卧位，避免剧烈活动。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后评估患者疼痛程度，NRS评分降至3分。之后每4小时评估一次疼痛情况，记录疼痛变化。指导患者通过听轻音乐、深呼吸等方式分散注意力，缓解疼痛。2.出血护理干预：患者入院时尿液呈鲜红色，肉眼血尿明显。遵医嘱给予静脉输注氨甲环酸注射液1.0g，每日一次。密切观察患者尿液颜色变化，每2小时观察一次尿液颜色、性质及量，并做好记录。监测血常规指标，入院当天复查血常规：血红蛋白132g/L，较入院时略有下降，告知患者卧床休息，避免下床活动，防止出血加重。3.心理护理干预：患者因对疾病不了解，担心手术效果及预后，表现出明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，详细介绍科室环境、医护人员资质及以往类似病例的治疗效果，向患者及家属讲解输尿管瓣膜疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，耐心解答患者及家属提出的疑问，给予心理支持与安慰。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能配合完成各项检查。4.健康教育干预：向患者及家属发放输尿管瓣膜疾病的宣传资料，口头讲解疾病相关知识，告知患者各项检查的目的、方法及注意事项。如静脉肾盂造影检查前需禁食禁饮4-6小时，检查后多饮水，促进造影剂排出。指导患者术前注意休息，保持良好的睡眠，避免感冒。5.术前准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片、凝血功能、传染病筛查等，结果均未见明显异常。遵医嘱进行术前皮肤准备（备皮范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），术前晚给予肥皂水灌肠，术前12小时禁食，4小时禁饮。术晨测量生命体征，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射、阿托品注射液0.5mg肌内注射，做好术前用药指导。（二）手术期间护理（2025年3月14日）患者于3月14日上午9：00在全麻下行“经尿道输尿管镜下右侧输尿管瓣膜切除术+输尿管支架管置入术”。1.术前转运与交接：术前30分钟，责任护士协助患者更换手术衣，佩戴腕带，核对患者姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等信息，确认无误后将患者送至手术室。与手术室护士做好交接，详细告知患者的病情、过敏史、术前用药情况等。2.术后返回病房护理：患者于下午13：00术毕返回病房，全麻未清醒，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即给予氧气吸入，流量2L/min，心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压118/72mmHg，血氧饱和度98%。观察手术切口情况，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡红色；留置右侧输尿管支架管一根，末端接无菌引流袋，引流通畅，引流液呈淡黄色。（三）术后恢复期护理（2025年3月14日-3月20日）1.生命体征监测：术后每小时监测一次生命体征，直至患者病情稳定，之后改为每4小时监测一次。术后24小时内患者生命体征平稳，未出现发热、血压下降等异常情况。术后第一天体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg。2.切口护理：每日观察手术切口敷料情况，保持敷料清洁干燥。术后第一天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。告知患者避免搔抓切口，防止切口感染。3.引流管护理：（1）导尿管护理：保持导尿管引流通畅，避免管道扭曲、受压、堵塞。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，更换引流袋1次。观察尿液颜色、性质及量，术后第一天尿液颜色由淡红色逐渐转为淡黄色，尿量约1500ml。术后第三天遵医嘱拔除导尿管，拔除后指导患者多饮水，观察排尿情况，患者排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。（2）输尿管支架管护理：告知患者输尿管支架管留置的目的、时间及注意事项，指导患者避免剧烈活动、弯腰、久坐久站等，防止支架管移位或脱落。保持支架管引流袋低于膀胱水平，防止引流液反流。观察引流液颜色、性质及量，术后引流液呈淡黄色，量逐渐减少。术后第五天复查泌尿系B超提示：右肾积水较前明显减轻，集合系统分离约1.5-，输尿管支架管位置正常。4.疼痛护理：术后患者仍有轻微右侧腰腹部胀痛，NRS评分2分。告知患者疼痛为术后正常反应，指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动。未给予镇痛药物，患者疼痛可耐受。术后第三天疼痛症状基本消失。5.饮食护理：术后6小时患者全麻清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），术后第一天改为半流质饮食（如粥、面条），术后第二天给予普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高，影响伤口愈合。6.活动护理：术后6小时协助患者床上翻身，术后第一天协助患者下床站立，在床边活动，术后第二天逐渐增加活动量，如在病房内行走。指导患者活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止头晕等不适。7.感染预防护理：遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠注射液2.0g，每日一次，预防感染。监测患者体温变化，术后每日测量体温4次，体温均在36.5℃-36.9℃之间。复查血常规：白细胞计数5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，均在正常范围内。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。8.并发症观察与护理：密切观察患者肾功能指标，术后第三天复查肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，较术前有所改善。观察患者有无发热、腰痛加重、尿量减少等肾积水加重或肾功能损害的迹象，患者未出现上述异常情况。观察患者有无排尿困难、尿液反流等输尿管狭窄的迹象，患者排尿通畅，无相关不适。（四）出院前护理（2025年3月21日-3月22日）1.病情评估：患者术后恢复良好，右侧腰腹部疼痛消失，无肉眼血尿，排尿通畅，饮食、睡眠正常，手术切口愈合良好。复查泌尿系B超提示：右肾轻度积水，集合系统分离约1.0-，右侧输尿管支架管位置正常。血常规、肾功能等指标均正常。2.出院健康教育：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间弯腰、久坐久站，适当进行轻度活动，如散步。术后1个月内避免性生活。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，防止支架管堵塞。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）引流管护理：告知患者输尿管支架管需留置4周，出院后保持引流袋清洁，定期更换，避免引流液反流。注意观察尿液颜色、性质及量，如出现尿液颜色加深、尿量减少、腰痛加重等情况，及时来院就诊。（4）复查指导：指导患者术后4周来院复查泌尿系B超及尿常规，根据复查结果决定是否拔除输尿管支架管。术后3个月、6个月再次复查，观察肾积水及肾功能恢复情况。（5）用药指导：出院后遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25g，每日两次，服用3天，预防感染。告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，告知患者出院后注意事项，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛明显，通过及时给予镇痛药物及非药物镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。疼痛评估及时准确，根据疼痛评分调整护理措施，体现了个体化的疼痛护理。2.引流管护理规范到位：术后对导尿管和输尿管支架管进行了严格的护理，包括保持引流通畅、定期消毒、观察引流液情况等，未发生管道堵塞、扭曲、脱落及感染等并发症，确保了手术效果。3.健康教育全面细致：从入院到出院，针对患者不同的病情阶段，开展了全面细致的健康教育，包括疾病知识、检查注意事项、手术前后护理、出院后康复等方面，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然在入院初期对患者进行了心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，但在术后恢复期，由于患者注意力集中在身体恢复上，对患者的心理状态关注不够，未及时发现患者可能存在的对支架管留置的担忧等情绪。2.饮食指导的个体化不足：在饮食护理中，虽然给予了患者一般的饮食指导，但未根据患者的具体口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案，导致部分患者饮食依从性不够理想。3.并发症观察的预见性不足：虽然术后密切观察了患者的病情变化，但对一些潜在的并发症，如输尿管支架管移位的