输尿管腹壁瘘的护理个案

输尿管腹壁瘘的护理个案输尿管腹壁瘘是泌尿外科术后较为少见但严重的并发症之一，多因手术损伤、吻合口愈合不良、感染等因素导致，若处理不及时或护理不当，易引发感染、电解质紊乱、肾功能损害等严重后果。本次护理个案针对1例因宫颈癌根治术后并发右侧输尿管腹壁瘘的患者，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及及时的护理反思与改进，帮助患者顺利康复，旨在为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“宫颈癌根治术后1个月，右侧腹壁伤口漏尿1周”于2025年3月10日入院。患者1个月前在外院行宫颈癌根治术，术后恢复尚可，1周前右侧腹壁手术切口下方出现红肿、疼痛，随后出现漏尿症状，漏尿量约50-100ml/d，尿液呈淡黄色，伴有异味。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧输尿管腹壁瘘”收入泌尿外科。患者既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重56kg，身高158-。2.一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，营养中等。主诉右侧腹壁伤口处疼痛，疼痛评分4分（数字评分法），伴有尿频、尿急感，无腰痛、肉眼血尿，无恶心、呕吐。3.专科检查：右侧腹壁原手术切口下方可见一约2-×1.5-大小瘘口，瘘口周围皮肤红肿、潮湿，有淡黄色尿液持续渗出，瘘口周围皮肤有轻度糜烂。双侧肾区无隆起，无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。4.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿培养结果显示大肠埃希菌生长，药敏试验提示对头孢哌酮舒巴坦敏感。血生化：血清肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，白蛋白32g/L。5.影像学检查：泌尿系超声检查示：右侧肾盂轻度扩张，前后径约1.5-，右侧输尿管上段轻度扩张，直径约0.8-，中下段显示不清，左侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常。腹部CT检查示：右侧输尿管下段与腹壁瘘口相通，瘘口周围可见渗出性改变，膀胱充盈良好，壁光滑，未见结石及占位性病变。静脉肾盂造影（IVP）检查示：右侧肾盂、输尿管上段显影，造影剂于输尿管下段通过受阻，部分造影剂经腹壁瘘口溢出，左侧尿路显影正常。（三）心理社会评估患者因宫颈癌术后并发输尿管腹壁瘘，需再次住院治疗，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，睡眠质量差，夜间入睡困难，易醒。患者家属对疾病认知不足，存在担忧和紧张情绪，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与瘘口漏尿导致体液丢失有关。2.感染：与瘘口周围皮肤破损、尿液刺激及尿路细菌感染有关。3.皮肤完整性受损：与瘘口漏尿刺激皮肤、*局部潮湿有关。4.疼痛：与瘘口周围炎症刺激有关。5.焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、治疗周期长、经济负担有关。6.知识缺乏：与患者及家属对输尿管腹壁瘘的疾病知识、护理方法及康复知识了解不足有关。7.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、摄入不足有关。（二）护理目标1.生理方面：患者体液平衡得到维持，24小时出入量基本平衡，电解质水平正常；瘘口周围感染得到控制，体温恢复正常，血常规、尿常规检查结果正常；瘘口周围皮肤破损逐渐愈合，皮肤保持完整、干燥；患者疼痛症状缓解，疼痛评分≤2分；患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复至正常范围（35-50g/L）。2.心理方面：患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。3.社会方面：患者及家属掌握输尿管腹壁瘘的相关知识和自我护理方法，出院后能正确进行瘘口护理和自我监测，患者能逐渐恢复正常的生活和社交活动。（三）护理计划要点1.体液平衡维护：密切监测患者生命体征、24小时出入量，定期复查电解质，根据检查结果及时补充液体和电解质，维持体液平衡。2.感染控制：遵医嘱应用敏感抗生素，加强瘘口护理，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，定期进行瘘口分泌物及尿液培养，观察感染控制情况。3.皮肤护理：选择合适的敷料保护瘘口周围皮肤，及时清理漏出的尿液，避免尿液持续刺激皮肤，促进皮肤破损愈合。4.疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采用非药物止痛方法如放松疗法、分散注意力等缓解患者疼痛。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，向患者介绍疾病的治疗方案和成功案例，缓解患者的焦虑、抑郁情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解输尿管腹壁瘘的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及康复知识，指导患者正确进行瘘口护理、自我监测及饮食、活动等注意事项。7.营养支持：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，改善患者营养状况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情监测与生命体征管理：患者入院时体温37.8℃，存在低热，给予物理降温，如温水擦浴，每4小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。密切观察患者意识状态、精神状况，有无头晕、乏力等体液不足的表现。准确记录24小时出入量，包括瘘口漏尿量、尿量、饮水量、进食量及输液量等，为医生调整治疗方案提供依据。2.瘘口护理：入院后立即协助患者取半坐卧位，利于瘘口引流，减少尿液对瘘口周围皮肤的刺激。用无菌生理盐水清洁瘘口周围皮肤，轻轻擦干后，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，然后使用吸收性良好的无菌敷料覆盖瘘口，及时更换被尿液浸湿的敷料，保持瘘口周围皮肤清洁干燥。每天更换敷料3-4次，更换时严格执行无菌操作，避免交叉感染。3.感染控制：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，抗感染治疗。采集瘘口分泌物及尿液标本进行培养及药敏试验，根据试验结果及时调整抗生素种类。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每天空气消毒2次，每次30分钟，减少病房内细菌滋生。4.疼痛护理：患者疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法分散注意力，缓解疼痛。用药后30分钟评估患者疼痛程度，观察疼痛缓解情况，记录疼痛变化。5.心理护理：入院后主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，消除患者的陌生感。向患者讲解输尿管腹壁瘘的疾病知识、治疗方法及预后情况，展示成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。6.饮食与营养支持：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，减少尿液对瘘口的刺激，同时促进尿路冲洗，预防感染。（二）住院中期护理（入院第4-14天）1.病情监测与调整：患者入院第4天体温恢复正常，为36.8℃，继续监测体温变化。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，感染指标较前明显下降。尿常规：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-）。血生化：血清肌酐80μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，血钾3.6mmol/L，血钠140mmol/L，电解质水平正常。根据患者病情变化，遵医嘱减少抗生素用量，改为头孢哌酮舒巴坦钠1.0g静脉滴注，每12小时一次。继续准确记录24小时出入量，患者瘘口漏尿量逐渐减少，由入院时的50-100ml/d减少至20-30ml/d。2.瘘口护理改进：随着瘘口漏尿量减少，调整敷料更换频率为每天2次。在清洁瘘口时，采用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭，避免用力摩擦瘘口周围皮肤，防止皮肤破损加重。观察瘘口愈合情况，瘘口周围红肿逐渐消退，皮肤糜烂面逐渐缩小。为进一步促进瘘口愈合，遵医嘱在瘘口周围涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每天2次，促进皮肤组织修复。3.尿路管理：患者尿频、尿急症状较前缓解，指导患者定时排尿，避免膀胱过度充盈，减少尿液对输尿管吻合口的压力。鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步，促进尿液引流。定期复查泌尿系超声，观察右侧肾盂、输尿管扩张情况，入院第10天复查泌尿系超声示：右侧肾盂扩张较前减轻，前后径约1.0-，右侧输尿管上段扩张不明显。4.心理状态评估与干预：通过与患者沟通交流及采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）对患者进行评估，患者SAS评分由入院时的58分降至45分，SDS评分由入院时的55分降至42分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理，睡眠质量改善，夜间能连续入睡6-7小时。5.健康教育深化：向患者及家属详细讲解瘘口护理的具体方法，包括敷料更换、皮肤清洁、药物涂抹等，让患者及家属掌握自我护理技能。指导患者观察瘘口愈合情况及自身症状变化，如出现瘘口漏尿量增多、皮肤红肿疼痛加重、发热等异常情况，及时告知医护人员。向患者介绍出院后的注意事项，如饮食、活动、用药等，为患者出院做好准备。6.营养状况改善：患者进食量逐渐增加，营养状况得到改善，复查血生化示白蛋白水平由入院时的32g/L升至36g/L，达到正常范围。继续指导患者合理饮食，保持营养均衡，避免辛辣刺激性食物，防止刺激尿路。（三）出院前护理（入院第15-20天）1.病情稳定评估：患者体温持续正常，瘘口漏尿量进一步减少至5-10ml/d，瘘口周围皮肤完整、干燥，无红肿、糜烂。复查血常规、尿常规、血生化等指标均正常。泌尿系超声检查示右侧肾盂、输尿管未见明显扩张。静脉肾盂造影检查示右侧尿路显影良好，造影剂无明显外溢，瘘口基本愈合。2.瘘口护理指导：指导患者出院后继续保持瘘口周围皮肤清洁干燥，每天用温水清洁皮肤，涂抹润肤露保护皮肤。观察瘘口愈合情况，如瘘口完全闭合后，仍需注意*局部皮肤护理，避免摩擦和刺激。3.用药指导：患者感染已控制，遵医嘱停用抗生素。告知患者出院后如出现尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛、发热等，及时就医，不可自行用药。4.饮食与活动指导：指导患者出院后继续保持高蛋白、高热量、高维生素的饮食原则，多饮水，每日饮水量不少于1500ml。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动和重体力劳动，防止过度劳累。5.复查与随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查泌尿系超声、尿常规等检查，观察尿路恢复情况。留下科室联系电化，方便患者及家属咨询病情。6.心理支持与出院准备：患者对出院充满期待，情绪良好。协助患者办理出院手续，整理出院资料，向患者及家属再次强调出院后的注意事项，鼓励患者保持积极乐观的心态，促进身体完全康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化瘘口护理方案：根据患者瘘口漏尿量、皮肤情况及时调整护理措施，如更换敷料频率、选择合适的皮肤保护剂及促进愈合的药物，有效保护了瘘口周围皮肤完整性，促进了瘘口愈合。在患者瘘口漏尿量较多时，增加敷料更换频率，使用吸收性良好的敷料；当漏尿量减少后，减少更换频率，并采用重组人表皮生长因子凝胶促进皮肤修复，取得了良好的护理效果。2.多维度心理干预：针对患者的焦虑、抑郁情绪，采取了沟通交流、疾病知识宣教、成功案例分享、家属支持等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。通过定期评估患者心理状态，及时调整干预方案，确保了心理护理的有效性。3.系统的健康教育：从入院初期到出院前，分阶段、有重点地对患者及家属进行健康教育，涵盖疾病知识、护理方法、用药指导、饮食活动指导及复查随访等内容，让患者及家属逐步掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了坚实基础。采用口头讲解、示范操作、书面资料等多种教育方式，提高了健康教育的效果。（二）护理不足1.瘘口护理初期经验不足：入院初期，由于对患者瘘口情况评估不够细致，在选择敷料时曾出现敷料吸收能力不足，导致瘘口周围皮肤被尿液浸湿的情况，虽及时更换敷料并调整护理方案，但仍对患者皮肤造成了一定的刺激。2.患者营养评估不够全面：入院时仅对患者的白蛋白水平进行了评估，未详细评估患者的饮食结构、进食量及体重变化趋势，在制定营养计划时针对性不够强，导致患者营养状况改善速度较慢。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者出院后复查的时间和项目，但未建立详细的随访当案，也未制定定期随访的具体方式和内容，可能影响对患者出院后病情变化的及时了解和干预。（三）改进措施1.加强瘘口护理专业培训：组织科室护士学习输尿管腹壁瘘的瘘口护理知识和技能，包括不同类型敷料的选择、皮肤保护剂的使用、瘘口愈合的观察等，通过案例分析、模拟操作等方式提高护士的瘘口护理水平。在新患者入院时，组织护理团队进行共同评估，制定个性化的瘘口护理方案，确保护理措施的科学性和有效性。2.完善营养评估体系：采用综合营养评估x（如MNAx）对患者进行全面的营养评估，包括饮食摄入情况、体重x、生化指标、身体活动能力等，根据评估结果制定更加个性化的营养计划。定期监测患者的体重、饮食量及生化指标变化，及时调整营养支持方案，促进患者营养状况快速改善。3.建立健全出院