输尿管坏死的护理个案

输尿管坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“右侧腰腹部胀痛伴发热3天，尿量减少1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈钝痛，无放射痛，伴发热，最高体温38.9℃，无寒战，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至正常，但胀痛症状无缓解。1天前出现尿量明显减少，24小时尿量约300ml，尿液颜色加深，呈浓茶色，伴乏力、食欲减退。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%；血肌酐286μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（++），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管上段扩张，中下段显示不清。急诊以“右侧输尿管梗阻伴感染、急性肾损伤、2型糖尿病、高血压病2级”收入我科。（三）入院查体体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-50%），血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。血生化：血肌酐286μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸452μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾4.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.5%）。尿常规：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH6.0，尿白细胞（+++），尿红细胞（++），尿蛋白（+），尿葡萄糖（++），尿酮体（-）。降钙素原1.8ng/ml（参考值<0.5ng/ml），C反应蛋白125mg/L（参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-03-10急诊）：双肾大小正常，实质回声均匀，右侧肾盂分离约2.8-，内透声差，可见点状回声漂浮；右侧输尿管上段扩张约1.2-，中下段因肠气干扰显示不清；左侧肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张。腹部CT平扫+增强（2025-03-10入院后）：右侧肾盂及输尿管上段明显扩张积水，右侧输尿管中段管壁增厚、管腔狭窄，*局部管壁连续性中断，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变；双肾实质强化均匀，未见明显占位性病变；膀胱充盈可，壁光滑，内未见异常密度影。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断1.右侧输尿管坏死伴梗阻、感染；2.急性肾损伤（AKI）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）；5.轻度贫血。（六）病情评估患者目前存在的主要问题：①右侧输尿管坏死导致尿路梗阻，引发急性肾损伤，表现为尿量减少、血肌酐及尿素氮升高；②尿路梗阻继发感染，出现发热、腰腹部疼痛、白细胞及炎症指标升高；③糖尿病血糖控制不佳，糖化血红蛋白升高；④高血压控制不达标；⑤患者精神状态差，存在焦虑情绪，对疾病认知不足。护理上需重点关注肾功能变化、感染控制、疼痛管理、血糖及血压监测，同时加强心理护理和健康教育。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，患者尿路梗阻解除，感染得到有效控制，肾功能逐渐恢复，疼痛缓解，血糖、血压控制在目标范围，无护理并发症发生，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，心理状态改善，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.疼痛管理：患者腰腹部疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下，疼痛频率减少，无剧烈疼痛发作。2.感染控制：入院72小时内体温降至正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数、中性粒细胞比例、降钙素原、C反应蛋白等炎症指标逐渐恢复正常，尿常规白细胞转阴。3.肾功能维护：24小时尿量恢复至1000ml以上，血肌酐、尿素氮每周下降20%-30%，出院前基本恢复至正常范围或患者基础水平。4.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。5.血压控制：血压稳定在130/80mmHg以下。6.并发症预防：无泌尿系统出血、引流管堵塞或脱落、电解质紊乱、压疮、肺部感染等并发症发生。7.心理与认知：患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时的18分降至7分以下；患者及家属能正确复述疾病病因、治疗方案、护理要点及康复注意事项。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过38.5℃时每30分钟监测1次，并记录于体温单及护理记录单。密切观察患者有无寒战、高热持续不退等感染加重表现，以及血压波动情况，及时发现感染性休克的早期迹象。患者入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，血压145/90mmHg，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）及静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0gq8h）抗感染治疗，3小时后体温降至37.8℃，脉搏90次/分，血压140/85mmHg。2.尿量及尿液性状观察：准确记录24小时尿量，使用精密尿量计测量每小时尿量，观察尿液颜色、透明度、气味等。若尿量持续<30ml/h，及时报告医生；若尿液颜色加深、出现肉眼血尿或浑浊，提示可能存在泌尿系统出血或感染加重。患者入院当天24小时尿量320ml，尿液呈浓茶色，遵医嘱给予静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g），次日尿量增至650ml，尿液颜色略变浅。3.肾功能及实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规、血生化（肾功能、电解质、血糖），每3日复查降钙素原、C反应蛋白，每周复查尿常规。密切关注血肌酐、尿素氮的变化趋势，评估肾功能恢复情况；监测电解质尤其是血钾水平，防止高钾血症或低钾血症发生；观察炎症指标变化，判断感染控制效果。患者入院第2天复查血肌酐265μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%；第5天血肌酐198μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.0%，炎症指标较前明显下降。4.症状观察：密切观察患者腰腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用NRS评分法每4小时评估1次疼痛程度并记录。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、乏力等症状变化，及时发现病情x。患者入院时疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服后1小时，疼痛评分降至4分。5.影像学检查监测：遵医嘱于入院第7天行泌尿系超声复查，观察肾盂积水、输尿管扩张情况有无改善，评估梗阻解除效果。复查结果显示右侧肾盂分离约1.2-，输尿管上段扩张约0.6-，较入院时明显好转。（二）疼痛护理1.体位护理：指导患者采取舒适体位，如侧卧位或半坐卧位，避免弯腰、剧烈活动，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。必要时可在腰部下方垫软枕，增加舒适度。2.物理止痛：给予*局部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛引起的疼痛。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。3.药物止痛：根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物。当NRS评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱使用非甾体类抗炎药或阿片类止痛药。患者入院后前3天因疼痛评分在4-6分之间，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次，疼痛控制良好。用药后密切观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。4.心理干预：疼痛与情绪密切相关，患者因疼痛及病情担忧易产生焦虑情绪，加重疼痛感受。护理人员主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法转移注意力，缓解疼痛。（三）感染控制护理1.环境护理：保持病室整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。限制探视人员，减少交叉感染机会。2.抗生素使用护理：严格遵医嘱按时、按量静脉输注抗生素，确保药物在体内达到有效浓度。输注头孢哌酮舒巴坦钠前，严格执行过敏史询问及皮试制度，皮试阴性后方可使用。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及有无胃肠道不适等不良反应。患者输注过程顺利，未出现不良反应。3.体温护理：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富部位），或遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液）。降温过程中密切观察体温变化及患者有无出汗过多、虚脱等情况，及时补充水分。患者入院后第2天体温恢复至37.0℃，之后持续维持在正常范围。4.尿路护理：鼓励患者多饮水（每日饮水量2000-2500ml，除心肾功能不全者外），以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。指导患者保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期加强护理，避免盆浴，勤换内衣裤，内衣裤选择棉质、宽松款式。5.标本采集护理：严格按照标本采集规范采集血常规、血生化、尿常规、血培养等标本，确保标本采集及时、准确，避免标本污染，为医生判断病情及调整治疗方案提供可靠依据。（四）肾功能维护护理1.液体管理：根据患者尿量、肾功能情况及医嘱合理控制液体入量。在急性肾损伤少尿期，严格控制液体输入，每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）；进入多尿期后，根据尿量适当增加液体入量，防止脱水及电解质紊乱。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量、汗液等。2.用药护理：避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等。遵医嘱使用改善肾功能的药物，如肾康注射液等，输注时注意控制滴速，观察药物不良反应。3.饮食护理：给予低盐、低蛋白、高热量饮食。蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等；保证每日热量摄入≥126kJ/（kg·d），以减少蛋白质分解，减轻肾脏负担。避免食用高钾、高磷食物，如香蕉、橙子、动物内脏、坚果等，防止高钾血症、高磷血症发生。4.病情观察：密切观察患者有无水肿、乏力、食欲减退、恶心、呕吐等肾功能异常加重的表现，及时发现急性肾衰竭的早期迹象，报告医生及时处理。（五）引流管护理（后续手术后置管）患者入院后经保守治疗1周，肾功能较前改善，但输尿管梗阻未完全解除，于2025年3月17日行“右侧输尿管镜探查+双J管置入术”，术后留置右侧输尿管双J管。护理措施如下：1.固定与通畅：告知患者双J管的位置、作用及注意事项，指导患者避免剧烈活动、弯腰、久坐、突然改变体位等，防止双J管移位或脱落。保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流管有无堵塞，若出现尿量突然减少、腰腹部胀痛加重，提示可能存在引流管堵塞，及时报告医生处理。2.引流液观察：观察尿液颜色、量、性状，术后初期尿液可能呈淡红色，为手术创伤引起的少量出血，一般2-3天后逐渐转为淡黄色。若尿液颜色持续鲜红或出现血块，提示可能存在活动性出血，及时报告医生。准确记录24小时尿量。3.拔管护理：双J管一般留置4-6周后拔除，告知患者拔管时间及拔管前的注意事项（如避免憋尿、多饮水等）。拔管后观察患者有无腰腹部疼痛、尿量异常等情况，如有不适及时就诊。（六）血糖控制护理1.血糖监测：入院后给予血糖仪监测血糖，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。根据血糖结果遵医嘱调整降糖药物剂量。患者入院时血糖控制不佳，遵医嘱将口服降糖药调整为胰岛素治疗（门冬胰岛素注射液，餐前15分钟皮下注射，剂量根据血糖结果调整；甘精胰岛素注射液，睡前皮下注射）。2.胰岛素使用护理：严格掌握胰岛素的注射方法、剂量、注射时间及注意事项。注射部位选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等，轮换注射部位，避免在同一部位反复注射，防止皮下脂肪增生或萎缩。注射前严格消毒皮肤，注射后观察有无低血糖反应（如心慌、手抖、出冷汗、意识改变等）。告知患者随身携带糖果、饼干等，出现低血糖症状时及时食用。3.饮食指导：给予糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。主食选择粗粮（如燕麦、糙米、玉米等），避免食用精制米面及甜食；多吃新鲜蔬菜（绿叶蔬菜为主），适量食用水果（选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）。指导患者规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。4.运动指导：根据患者病情及体力情况，指导患者进行适当的运动，如床边活动、散步等，每次运动时间15-30分钟，每周运动3-5次。运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜，避免剧烈运动。运动过程中密切观察患者有无不适，如出现心慌、胸闷、头晕等症状，立即停止运动并休息。（七）血压控制护理1.血压监测：每日定时监测血压，每4小时1次，必要时增加监测次数，记录血压变化情况。观察患者有无头晕、头痛、视物模糊等高血压相关症状。2.用药护理：严格遵医嘱按时服用降压药物，不可自行增减剂量或停药。观察药物不良反应，如硝苯地平控释片可能引起面部潮红、头痛、踝部水肿等，告知患者出现不适及时报告。患者服用硝苯地平控释片期间未出现明显不良反应，血压逐渐稳定在130/80mmHg左右。3.生活方式指导：指导患者低盐饮食（每日食盐摄入量<5g），避免食用腌制食品、咸菜等；保持情绪稳定，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪；保证充足的睡眠，每日睡眠时间≥7小时；戒烟限酒。（八）营养支持护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者存在轻度营养不良（SGA评分为B级），表现为食欲减退、体重略有下降（近1个月体重下降2kg）。2.饮食计划：根据患者的营养状况、病情及饮食习惯，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，保证每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/（kg·d），热量摄入≥146kJ/（kg·d）。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。对于食欲差的患者，可给予半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜粥等），逐渐过渡到普通饮食。3.营养监测：每周监测患者体重1次，观察体重变化情况；定期复查血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白等），评估营养改善情况。患者经过2周的营养支持，食欲明显改善，体重增加1kg，白蛋白水平由入院时的32g/L升至36g/L。（九）心理护理1.心理评估：入院时采用汉密尔顿焦虑x（HAMA）对患者进行心理评估，患者HAMA评分为18分，存在中度焦虑情绪，表现为情绪紧张、烦躁、失眠、对疾病预后担忧。2.沟通与支持：护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，给予心理安慰和支持。向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，消除患者的顾虑和担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.健康教育：通过发放健康教育手册、口头讲解等方式，向患者及家属普及疾病相关知识，提高患者对疾病的认知水平，增强患者战胜疾病的信心。患者经过心理护理后，焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至7分以下，睡眠质量改善。（十）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解输尿管坏死的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，告知患者积极治疗原发病（如糖尿病、高血压）的重要性。2.用药指导：告知患者出院后需继续服用的药物（如降糖药、降压药、抗生素等）的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，强调不可自行增减剂量或停药。指导患者正确使用胰岛素，包括注射方法、部位轮换、血糖监测等。3.饮食指导：给予长期的饮食指导，糖尿病患者坚持糖尿病饮食，高血压患者坚持低盐饮食，输尿管疾病患者多饮水、避免憋尿。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。4.活动指导：指导患者出院后适当运动，避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J管移位或脱落（如留置双J管）。根据体力情况逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。5.复查指导：告知患者出院后复查的时间、项目及重要性。出院后1周复查血常规、血生化、尿常规；2周复查泌尿系超声；4-6周复查并拔除双J管（如留置）。如有腰腹部疼痛、发热、尿量异常、尿液颜色改变等不适，及时就诊。6.自我护理技能指导：指导患者学会自我监测血糖、血压的方法，记录监测结果；学会观察尿液性状及尿量变化；掌握会阴部清洁护理方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，根据患者病情制定个性化的治疗和护理方案。如与营养师共同制定营养计划，与药师共同监测药物不良反应，确保患者得到全面、优质的护理服务。2.精准病情观察：通过密切监测患者的生命体征、尿量、实验室指标、症状变化等，及时发现病情x，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。如患者入院后及时发现急性肾损伤迹象，遵医嘱给予液体管理和肾保护治疗，肾功