输尿管积水的护理个案

输尿管积水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“左侧腰腹部疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月15日急诊入院。患者既往有“子宫肌瘤”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食偏辛辣。家族史：母亲患有“肾结石”，父亲体健，无遗传病家族史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后疼痛稍减轻，未及时就医。1天前上述疼痛加重，呈绞痛样，向会阴部放射，伴发热，最高体温达38.9℃，伴寒战、恶心，呕吐胃内容物1次，量约200ml，为胃内容物，无咖啡样物质。遂至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+）；泌尿系超声提示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，左肾集合系统分离约2.5-，考虑左侧输尿管结石伴左肾积水。急诊予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注”抗感染、“间苯三酚80mg静脉滴注”解痉止痛、“复方氨基比林2ml肌内注射”退热等治疗后，为进一步诊治收入我科。（三）体格检查T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛（+），反跳痛（-），肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10⁹/L；C反应蛋白65mg/L；降钙素原0.8ng/ml。尿常规（2025-09-15急诊）：尿比重1.025，pH5.5，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），亚硝酸盐（+）。血生化（2025-09-15急诊）：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总胆红素12.5μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-09-15急诊）：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约2.5-，内透声可；左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约4-处探及一大小约0.8-×0.6-的强回声光团，后方伴声影；右侧肾及输尿管未见明显异常；膀胱充盈可，壁光滑，内透声好。泌尿系CT平扫+增强（2025-09-15入院后）：左侧输尿管上段见一直径约0.9-的高密度结石影，相应层面输尿管管腔扩张，内径约1.3-，左肾集合系统扩张积水，肾实质未见明显变薄；右侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常；未见腹水征。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。（五）入院诊断1.左侧输尿管上段结石伴左肾积水2.泌尿系感染二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，体温恢复正常，感染得到控制，焦虑情绪减轻，掌握输尿管积水及结石相关疾病知识和自我护理技能，未发生并发症，顺利出院。（二）具体护理目标与措施1.疼痛管理（1）护理目标：患者疼痛评分≤3分（NRS评分法），疼痛发作频率减少。（2）护理措施：①评估患者疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估1次疼痛程度、性质、部位、持续时间及诱发因素，并记录于疼痛护理单。②体位护理：协助患者采取舒适体位，如患侧卧位、屈膝仰卧位，避免剧烈活动，减少结石对输尿管黏膜的刺激。③热敷：遵医嘱给予左侧腰腹部热敷，温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。④用药护理：遵医嘱准确给予解痉止痛药物，如间苯三酚80mg静脉滴注，每日2次；疼痛剧烈时，遵医嘱给予吗啡5mg肌内注射，并观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。⑤分散注意力：指导患者通过听音乐、看视频、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感知。（3）评价标准：患者疼痛评分维持在≤3分，无严重疼痛发作。2.体温管理（1）护理目标：患者体温在24小时内降至37.5℃以下，维持正常体温。（2）护理措施：①体温监测：每4小时测量体温1次，体温≥38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。②降温护理：体温≥38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管处），每次15-20分钟；遵医嘱给予退热药物，如复方氨基比林2ml肌内注射，并观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱等情况。③补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，促进毒素排出；遵医嘱给予静脉补液，如0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，维持水、电解质平衡。④环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。⑤皮肤护理：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。（3）评价标准：患者体温恢复至36.3-37.2℃正常范围，无发热反复。3.感染控制（1）护理目标：患者血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标恢复正常，尿常规白细胞转阴，无感染加重表现。（2）护理措施：①用药护理：遵医嘱准确给予抗感染药物，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效；观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒、胃肠道不适等。②尿液观察：观察尿液的颜色、性状、量，每日记录尿量，定期复查尿常规，了解感染控制情况。③会阴部护理：指导患者每日用温水清洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥，女性患者月经期勤换卫生用品，避免逆行感染。④饮水指导：鼓励患者多饮水，增加尿量，每日尿量维持在2000ml以上，以冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。（3）评价标准：患者血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原恢复正常，尿常规白细胞转阴。4.焦虑情绪护理（1）护理目标：患者焦虑评分≤4分（SAS评分法），能主动表达内心感受，情绪稳定。（2）护理措施：①心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时及住院期间进行焦虑情绪评估，了解患者焦虑程度。②沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，让患者了解疾病相关知识，减轻未知带来的焦虑。③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。④放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次5-10分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。（3）评价标准：患者焦虑评分≤4分，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。5.知识缺乏护理（1）护理目标：患者能说出输尿管结石伴肾积水的病因、症状、治疗方法、饮食注意事项及自我护理要点。（2）护理措施：①健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图片展示等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教，内容包括疾病的病因（如饮食因素、代谢异常、尿路梗阻等）、常见症状（如腰腹部疼痛、血尿、发热等）、治疗方法（如药物治疗、体外冲击波碎石、手术治疗等）。②饮食指导：指导患者饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，减少高草酸食物（如菠菜、苋菜、浓茶、巧克力等）、高钙食物（如牛奶、豆制品等）的摄入，根据结石成分分析结果调整饮食结构；多饮水，每日饮水量2000-3000ml，均匀分布在全天。③活动指导：告知患者在病情稳定后可适当进行活动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动，防止结石移位引起疼痛；体外冲击波碎石后可适当增加活动量，如跳绳、上下楼梯等，促进结石排出。④复查指导：告知患者出院后定期复查泌尿系超声、尿常规等，了解结石排出情况及肾积水恢复情况，如有腰腹部疼痛、发热、血尿等不适及时就医。（3）评价标准：患者能准确说出疾病相关知识及自我护理要点。6.潜在并发症预防（1）护理目标：患者未发生肾功能损害、结石嵌顿、感染性休克等并发症。（2）护理措施：①肾功能监测：定期复查血生化（肌酐、尿素氮等），观察肾功能变化，如出现肌酐、尿素氮升高，及时报告医生处理。②病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、腰腹部疼痛情况、尿液颜色及量等，如出现疼痛突然加剧、尿量减少、肉眼血尿明显、高热不退、意识改变等情况，警惕结石嵌顿、感染性休克等并发症，及时报告医生。③用药观察：严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，观察药物疗效及不良反应。（3）评价标准：患者住院期间未发生并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-15）患者于10:00由急诊收入病房，入院时T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，NRS疼痛评分7分，SAS焦虑评分6分。责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，安置床位，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。立即遵医嘱给予心电监护、吸氧（2L/min），监测生命体征。协助患者取左侧卧位，给予左侧腰腹部热敷，温度42℃，每次20分钟。遵医嘱急查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血生化、凝血功能等，已完成泌尿系CT平扫+增强检查。10:30遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+间苯三酚80mg静脉滴注解痉止痛，11:00患者疼痛评分降至4分。12:00患者体温升至39.0℃，遵医嘱给予温水擦浴降温，12:30体温降至38.2℃，并给予复方氨基比林2ml肌内注射，13:30体温降至37.4℃。14:00遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注抗感染。向患者及家属进行疾病知识宣教，解释目前病情及治疗方案，减轻患者焦虑情绪。鼓励患者多饮水，当日饮水量约2500ml，尿量约2000ml。晚餐给予清淡易消化饮食，如小米粥、蔬菜沙拉。夜间患者睡眠尚可，未出现明显疼痛，体温维持在37.2-37.5℃之间。（二）入院第2天（2025-09-16）患者晨起T37.3℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，NRS疼痛评分2分，SAS焦虑评分4分。血常规回报：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；C反应蛋白35mg/L；降钙素原0.3ng/ml，感染指标较前下降。尿常规回报：白细胞（+），红细胞（±），尿蛋白（-）。责任护士协助患者进行晨间护理，指导患者漱口、洗脸、翻身等。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染，0.9%氯化钠注射液500ml+间苯三酚80mg静脉滴注解痉。上午10:00主管医生查房，告知患者目前病情稳定，感染得到控制，疼痛缓解，计划明日行体外冲击波碎石治疗，向患者及家属详细解释体外冲击波碎石的过程、注意事项及可能的并发症，患者及家属表示理解并同意治疗。责任护士向患者进行体外冲击波碎石前的健康宣教，指导患者碎石前需禁食禁水4-6小时，告知患者碎石时的配合方法，如保持体位不动等。中午患者进食面条、鸡蛋等易消化食物，饮水量约1500ml，尿量约1200ml。下午指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，患者情绪稳定。晚间患者体温37.1℃，无明显疼痛，睡眠良好。（三）入院第3天（2025-09-17）患者晨起T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，NRS疼痛评分1分。患者禁食禁水6小时后，于上午9:00由责任护士护送前往碎石室行体外冲击波碎石治疗。碎石过程顺利，患者配合良好，碎石时间约30分钟，术后返回病房。责任护士立即监测患者生命体征，T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，患者诉轻微腰腹部胀痛，NRS疼痛评分3分，给予左侧腰腹部热敷后疼痛缓解。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液1000ml静脉滴注，促进结石排出。指导患者多饮水，每日饮水量增至3000ml，适当进行活动，如散步、跳绳等。观察患者尿液颜色、性状，术后尿液呈淡红色，无血块。中午患者进食米饭、清蒸鱼、炒青菜等食物，食欲良好。下午患者自行下床活动约30分钟，无明显不适。复查尿常规：白细胞（-），红细胞（+），考虑为碎石后结石刺激输尿管黏膜所致，告知患者无需紧张，多饮水即可。晚间患者尿液颜色逐渐变淡，腰腹部胀痛消失，NRS疼痛评分0分，睡眠良好。（四）入院第4天（2025-09-18）患者晨起T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg，NRS疼痛评分0分。尿液颜色恢复正常，呈淡黄色。血常规回报：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%；C反应蛋白10mg/L；降钙素原0.1ng/ml，感染指标恢复正常。血生化回报：肌酐78μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肾功能正常。责任护士协助患者进行晨间护理，指导患者进行适当活动，如上下楼梯、散步等，促进结石排出。遵医嘱停用间苯三酚，继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注1次。向患者及家属进行出院前健康宣教，再次强调饮食注意事项、饮水要求、活动指导及复查时间，告知患者出院后1周复查泌尿系超声，了解结石排出情况及肾积水恢复情况。患者及家属表示已掌握相关知识，对护理工作表示满意。中午患者进食正常，饮水量约2500ml，尿量约2200ml。下午主管医生查房，评估患者病情稳定，感染控制，疼痛缓解，结石部分排出，准予明日出院。（五）入院第5天（2025-09-19）患者晨起T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP116/73mmHg，一般情况良好，无腰腹部疼痛、发热等不适。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院病历，给予出院带药（碳酸氢钠片0.5g，口服，每日3次），并告知患者用药方法及注意事项。再次叮嘱患者出院后多饮水，避免辛辣刺激性食物，适当活动，定期复查，如有不适及时就医。患者及家属对治疗和护理效果满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，NRS评分7分，通过及时给予热敷、解痉止痛药物等措施，疼痛在短时间内得到缓解，随后根据疼痛评分动态调整护理措施，确保患者疼痛控制在可耐受范围内，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格遵医嘱给予抗感染药物，密切监测感染指标变化，同时加强会阴部护理、饮水指导等，促进了感染的控制，患者感染指标在短时间内恢复正常，未发生感染加重情况。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、家庭支持、放松训练等个性化的心理护理措施，有效减轻了患者的焦虑程度，使患者能积极配合治疗和护理。4.健康宣教全程化：从患者入院到出院，贯穿全程进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗配合、饮食、活动、复查等方面，采用多种宣教方式，确保患者及家属能充分掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1