输尿管口恶性肿瘤的护理个案

输尿管口恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，65岁，因“间断性肉眼血尿2月余，加重伴左侧腰腹部胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。（二）入院病情描述患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴尿频、尿急，无尿痛、发热、腰痛等不适，当时未予重视，未及时就医。后血尿症状间断出现，劳累后加重，休息后可稍缓解。3天前患者上述血尿症状加重，尿液颜色呈鲜红色，伴左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6分，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查尿常规示：红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声提示：左侧输尿管末端扩张，输尿管口处可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，左侧肾盂肾盏扩张积水，肾盂分离约3.0-；肾功能示：血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。急诊以“左侧输尿管口占位性病变、左侧肾积水、高血压病2级”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。患者神志清楚，精神状态欠佳，面色稍苍白，营养状况良好。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧肾区无隆起，左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，压痛阴性，外生殖器未见异常。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。尿常规：尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），pH值6.5（正常参考值4.5-8.0），红细胞（+++），白细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸350μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率65ml/min·1.73m²（正常参考值≥90ml/min·1.73m²）。电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。肝功能：总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值13-35U/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-50g/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：左侧输尿管末端（输尿管口处）可见一大小约2.6-×2.1-的软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肿块侵犯左侧膀胱壁，左侧输尿管上段及肾盂肾盏扩张积水，肾盂分离约3.2-，肾皮质变薄，厚度约0.8-；右侧输尿管及肾盂肾盏未见扩张积水，膀胱壁光滑，未见其他占位性病变，前列腺体积稍大，大小约4.5-×3.5-×3.0-，内可见钙化灶。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影不大，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹水征阴性。3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，左侧输尿管口处可见一菜花样肿物，大小约2.5-×2.0-，表面充血、水肿，可见活动性出血，肿物基底较宽，侵犯周围膀胱黏膜约0.5-范围，右侧输尿管口喷尿清，未见异常。于肿物表面取3块组织送病理检查。4.病理检查：（左侧输尿管口肿物）病理诊断为高级别尿路上皮癌，伴间质浸润，浸润深度达膀胱壁浅肌层，未见脉管内癌栓及神经侵犯。免疫组化结果：CK7（+），CK20（+），P63（+），GATA3（+），Ki-67x约60%，P53（+），CD44（-）。（五）诊断与分期根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.左侧输尿管口高级别尿路上皮癌（T2aN0M0，Ⅱ期）；2.左侧肾盂肾盏扩张积水；3.高血压病2级（很高危组）；4.轻度贫血。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤压迫输尿管及肾盂肾积水有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。3.有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管及引流管有关。4.体液不足的危险：与血尿、手术出血有关。5.营养失调：低于机体需要量的危险，与疾病消耗、手术创伤及食欲下降有关。6.排尿形态异常：与肿瘤侵犯输尿管口、手术及留置导尿管有关。7.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识不了解有关。8.潜在并发症：出血、尿漏、肾功能不全、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及尿常规检查无感染征象。4.患者体液平衡维持良好，血压、心率稳定，血红蛋白水平无明显下降，尿量正常。5.患者营养状况得到改善或维持，体重稳定，白蛋白水平在正常范围内。6.患者术后排尿功能逐渐恢复，导尿管拔除后能自主排尿，无明显尿潴留或尿失禁。7.患者及家属能掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。8.患者术后无严重并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用NRS评分法每日评估疼痛3次，并记录于护理单上。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，q8h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等非药物止痛方法缓解疼痛。患者入院当日疼痛NRS评分为6分，首次用药后30分钟评估NRS评分为3分，疼痛得到有效缓解。后续根据疼痛评分调整用药剂量及频次，确保患者疼痛控制在NRS≤3分。2.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉求，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解疾病的诊断、治疗方案及手术的必要性、安全性和预期效果，介绍科室的医疗技术水平及成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰。指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动询问手术相关事宜，积极配合治疗。3.病情观察与护理：密切监测患者的生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压4次，因患者有高血压病史，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgqd，确保血压控制在140/90mmHg以下。观察患者血尿的颜色、量及性质，记录24小时尿量。患者入院后血尿颜色呈鲜红色，遵医嘱给予止血敏注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd。定期复查血常规及肾功能，观察贫血及肾功能变化情况。入院第3天复查血常规示血红蛋白112g/L，较入院时无明显下降；肾功能示血肌酐130μmol/L，较入院时略有下降，说明病情相对稳定。4.术前准备：（1）完善术前相关检查：协助患者完成心电图、胸片、肺功能、凝血功能等术前检查，确保手术安全。（2）肠道准备：术前3天指导患者进食流质饮食，术前1天禁食，口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，直至排出大便为清水样。术前晚及术晨行清洁灌肠，确保肠道空虚，减少手术感染风险。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括下腹部、会阴部、双侧腹gu沟及大腿上1/3处，剃除毛发，并用温水清洁皮肤。（4）术前用药：术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠；术晨遵医嘱给予阿托品注射液0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，减少呼吸道分泌物，预防麻醉意外。（5）其他准备：术前指导患者练习床上排便、排尿，预防术后尿潴留；告知患者术前禁食禁水的时间（术前8小时禁食，4小时禁水），并做好记录。5.营养支持：评估患者的营养状况，患者入院时白蛋白40g/L，营养状况尚可。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、果汁等，保证机体营养需求。对于进食困难的患者，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，补充营养。（二）术后护理干预患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔镜下左侧输尿管癌根治术+左侧肾、输尿管全长切除+膀胱部分切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术历时3.5小时，术中出血约200ml，术中输注0.9%氯化钠注射液1500ml，5%葡萄糖注射液500ml，术后安返病房，带回左侧腹腔引流管1根、膀胱造瘘管1根、导尿管1根，均妥善固定，引流通畅。1.生命体征监测：术后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，术后第1天体温最高达37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃。血压维持在130-145/80-90mmHg之间，心率维持在75-85次/分之间，呼吸维持在18-22次/分之间，血氧饱和度维持在98%-100%之间，生命体征总体平稳。2.引流管护理：（1）腹腔引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，引流袋位置低于引流口水平，防止逆行感染。观察引流液的颜色、量及性质，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约80ml；术后第3天引流液为淡黄色清亮液体，量约30ml；术后第5天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。（2）膀胱造瘘管：固定造瘘管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质，记录24小时尿量。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约800ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约600ml；术后第3天引流液为淡黄色清亮液体，量约500ml。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口周围皮肤，更换敷料1次，保持敷料清洁干燥。（3）导尿管：妥善固定导尿管，保持引流通畅，观察尿液的颜色、量及性质。每日用0.5%聚维酮碘溶液行尿道口护理2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。术后第7天遵医嘱夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2-3小时开放1次，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第10天患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管。3.伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否清洁干燥。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，加压包扎；术后第3天伤口敷料无渗血、渗液，伤口愈合良好，无红肿、硬结。遵医嘱术后第7天拆线，拆线后观察伤口有无裂开、感染等情况。4.疼痛护理：术后患者诉手术伤口疼痛，NRS评分为4-5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，NRS评分降至2-3分。指导患者采用放松训练、听音乐等非药物止痛方法缓解疼痛。术后第3天患者疼痛明显减轻，NRS评分降至1-2分，遵医嘱停用止痛药物。5.并发症的观察与护理：（1）出血：密切观察患者的生命体征、引流液的颜色、量及性质，以及伤口渗血情况。术后第1天患者引流液为暗红色血性液体，量约150ml，无活动性出血迹象。若出现引流液量突然增多、颜色鲜红，或血压下降、心率加快等休克表现，应立即报告医生，及时处理。（2）尿漏：观察患者有无腹胀、腹痛、腹部压痛等症状，观察腹腔引流液是否有尿液样液体流出。术后患者未出现尿漏症状，腹腔引流液逐渐减少，颜色变淡。（3）肾功能不全：定期复查肾功能，观察血肌酐、尿素氮水平变化。术后第1天复查肾功能示血肌酐140μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，较术前略有升高，考虑为手术创伤及麻醉影响，遵医嘱给予补液、利尿治疗，术后第3天复查肾功能示血肌酐125μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，逐渐恢复正常。（4）深静脉血栓形成：指导患者早期床上活动，定时翻身，按摩双下肢肌肉，促进血液循环。术后第2天协助患者在床上进行踝泵运动、屈膝伸腿运动，每日3次，每次15-20分钟。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，定期测量双下肢腿围。患者术后未出现深静脉血栓形成的迹象。6.营养支持与饮食护理：术后禁食禁水，待胃肠功能恢复（肛门排气后）开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条等），再过渡到软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。术后第2天患者肛门排气，开始进食流质饮食，无腹胀、腹痛等不适；术后第4天过渡到半流质饮食；术后第7天恢复软食。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，qd，补充营养，促进伤口愈合。7.活动指导：术后第1天协助患者在床上翻身、坐起；术后第2天协助患者床边站立；术后第3天协助患者在病房内缓慢行走；术后第5天患者可自主在病房内行走，逐渐增加活动量。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉、脱落。8.心理护理：术后患者因伤口疼痛、引流管较多等原因，情绪略显烦躁。护士主动关心患者，耐心解释引流管的作用及拔除时间，告知患者术后恢复的过程，鼓励患者积极配合护理。家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，能积极参与康复过程。（三）出院指导1.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。保持饮食规律，少量多餐。2.活动指导：指导患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。适当进行散步、太极拳等轻度运动，促进身体康复。3.伤口护理：出院后保持手术伤口清洁干燥，避免抓挠、摩擦伤口，若伤口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，应及时就医。4.排尿功能训练：若仍留置膀胱造瘘管，指导患者及家属学会造瘘口护理及引流袋更换方法，严格执行无菌操作，避免感染。告知患者定期夹闭造瘘管，训练膀胱功能，待膀胱功能恢复良好后遵医嘱拔除造瘘管。5.复查指导：告知患者术后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查血常规、尿常规、肾功能、泌尿系超声、胸部CT等检查，以便及时发现病情变化，早期处理。6.用药指导：患者有高血压病史，指导其继续规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，定期监测血压，将血压控制在理想范围。告知患者不要自行增减药物剂量或停药。7.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，适当参加社交活动，转移注意力，促进身心健康。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛情况，及时给予药物止痛和非药物止痛干预，确保患者疼痛控制在NRS≤3分，提高了患者的舒适度。2.引流管护理规范到位：对腹腔引流管、膀胱造瘘管、导尿管进行妥善固定，密切观察引流液的颜色、量及性质，严格执行无菌操作，定期更换敷料和引流袋，有效预防了感染和引流管相关并发症的发生。3.并发症预防措施得当：通过密切观察病情变化、早期活动、营养支持等措施，有效预防了出血、尿漏、肾功能不全、深静脉血栓形成等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。4.心理护理贯穿全程：术前、术后均给予患者充分的心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑、烦躁等不良情绪，增强了患者对治疗和康复的信心，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：在术前和术后的健康宣教中，虽然涵盖了饮食、活动、伤口护理等方面，但对于患者及家属提出的一些细节问题，如术后具体的运动强度、饮食的具体种类等，解答不够详细，导致患者及家属在执行过程中存在一定的困惑。2.术后早期活动指导不够个性化：术后早期活动指导采用统一的标准，没有根据患者的具体情况（如年龄、身体状况、手术耐受程度等）制定个性化的活动计划，导致部分患者活动量不足或活动过量。3.对患者营养状况的评估不