输尿管术后护理个案

输尿管术后护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“左侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3天”于2025年9月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分7-8分，伴肉眼血尿，为全程血尿，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。遂至当地医院就诊，查尿常规示：红细胞（+++），白细胞（-）；泌尿系彩超示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约5-处探及一大小约1.5-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，左肾轻度积水，肾皮质厚度约1.5-。当地医院予“山莨菪碱10mg肌注”解痉止痛处理后，疼痛稍缓解，为求进一步治疗来我院，门诊以“左侧输尿管上段结石伴左肾积水”收入泌尿外科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩痛：左侧（+），右侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规（2025-09-15）：尿比重1.020，pH值6.5，红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能（2025-09-15）：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质（2025-09-15）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-09-15）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强（2025-09-15）：左侧输尿管上段距肾门约5.2-处见一大小约1.6-×0.9-的高密度结石影，CT值约1200Hu，相应输尿管管腔扩张，内径约1.3-，左肾集合系统分离约2.0-，肾皮质受压变薄，厚度约1.4-；右侧输尿管走行自然，无扩张，未见结石影；双肾实质未见明显异常密度影；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。3.心电图（2025-09-15）：窦性心律，大致正常心电图。（五）入院诊断1.左侧输尿管上段结石伴左肾积水2.高血压病2级（很高危组）（六）手术方式与过程患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年9月17日在全麻下行“经尿道左侧输尿管镜钬激光碎石取石术+左侧输尿管双J管置入术”。手术过程：患者全麻后取截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜，见膀胱黏膜光滑，左侧输尿管开口清晰，置入超滑导丝，沿导丝置入输尿管镜至左侧输尿管上段，见结石位于输尿管上段距肾门约5-处，大小约1.5-×0.8-，表面粗糙，周围黏膜充血水肿。经输尿管镜工作通道置入钬激光光纤，设置能量1.0J，频率10Hz，将结石击碎成直径小于0.3-的碎块，用取石钳取出部分较大碎块，其余碎块待自行排出。检查输尿管管腔通畅，无明显出血及穿孔，沿导丝置入F6双J管一根，上端位于左肾集合系统，下端位于膀胱内，退出导丝及输尿管镜，留置F18双腔导尿管一根，固定妥善。手术历时65分钟，术中出血约20ml，术中生命体征平稳，未输血。术毕安返病房，带回导尿管及静脉输液管。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与手术创伤、输尿管黏膜刺激、双J管刺激有关。2.有出血的风险：与手术创伤、输尿管黏膜损伤有关。3.有感染的风险：与手术操作、留置导尿管、双J管有关。4.排尿形态异常：与留置导尿管、双J管刺激有关。5.知识缺乏：与对疾病术后康复知识、双J管护理知识不了解有关。6.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者术后无明显出血，尿液颜色逐渐转为淡黄色，血常规及肾功能指标稳定。3.患者术后无感染发生，体温正常（≤37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，尿常规白细胞阴性。4.患者术后排尿功能逐渐恢复，拔除导尿管后能自主排尿，无明显尿频、尿急、尿痛等不适。5.患者及家属能掌握术后康复知识、双J管护理要点及注意事项。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）术后一般护理1.生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。患者术后体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，血氧饱和度99%。术后6小时体温升至37.5℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.2℃。术后24小时体温维持在36.8-37.2℃之间，生命体征平稳。2.体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸及引流。鼓励患者在床上适当翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。术后24小时协助患者下床活动，先在床上坐起片刻，无头晕、乏力等不适后再站立，逐渐增加活动量。3.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后如无恶心、呕吐，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），术后第1天改为半流质饮食（如面条、馄饨），术后第2天改为普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含维生素及膳食纤维，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，促进结石碎块排出及预防感染。4.输液护理：严格按照医嘱调节输液速度，观察输液部位有无红肿、疼痛及渗漏。术后给予静脉输注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液250ml抗感染，维生素C2.0g+5%葡萄糖注射液250ml营养支持，补液量约1500ml/天。输液过程中患者无不适反应。（二）疼痛护理1.疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录于疼痛护理单上。患者术后返回病房时VAS评分4分，表现为左侧腰腹部轻度胀痛。2.疼痛干预：（1）非药物止痛：指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、与家属聊天）；给予*局部热敷（左侧腰腹部），温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次。（2）药物止痛：若疼痛VAS评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物。术后6小时患者VAS评分升至5分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注，30分钟后复测VAS评分2分。术后第1天患者VAS评分维持在2-3分，未再使用止痛药物。3.观察效果：密切观察止痛效果及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。患者使用盐酸布桂嗪后无明显不良反应，疼痛得到有效控制。（三）出血护理1.尿液观察：密切观察尿液颜色、性质及量，术后每小时观察一次尿液颜色，记录尿量。术后返回病房时尿液呈淡红色，给予持续膀胱冲洗（0.9%氯化钠注射液），速度为80-100滴/分，冲洗液清亮后逐渐减慢冲洗速度，术后6小时停止膀胱冲洗，尿液颜色转为淡粉色。术后第1天尿液颜色进一步变浅，呈淡黄色；术后第2天尿液颜色正常。如尿液颜色突然加深或出现血凝块，及时通知医生处理。2.切口观察：观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥、整洁。患者为经尿道手术，无腹部切口，术后注意会阴部清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换导尿管固定贴及清洁内裤。3.实验室指标监测：术后第1天复查血常规及肾功能，结果示：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白1xg/L，血小板计数205×10⁹/L；血肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。与术前相比无明显变化，提示无明显出血。（四）感染护理1.体温监测：密切监测体温变化，如体温超过37.3℃，及时查找原因并处理。术后6小时患者体温37.5℃，给予物理降温后恢复正常，之后体温维持在正常范围。2.导尿管护理：妥善固定导尿管，防止扭曲、受压、脱落，保持导尿管通畅。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，更换前后洗手。观察引流袋内尿液颜色、量及性质，及时倾倒引流液，倾倒时引流袋出口不可接触污物。术后第3天遵医嘱拔除导尿管，拔除前先夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2-3小时开放一次，拔除后协助患者自行排尿，观察排尿情况。3.抗生素应用：严格按照医嘱使用抗生素，确保药物剂量、浓度及输注时间准确。术后给予头孢曲松钠抗感染治疗，连续使用3天，无药物不良反应。4.会阴部护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。5.实验室指标监测：术后第3天复查尿常规，结果示：红细胞（-），白细胞（-），尿蛋白（-）；复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.0%，提示无感染发生。（五）双J管护理1.双J管位置观察：术后告知患者双J管的作用（引流尿液、防止输尿管狭窄）及留置时间（约1个月），指导患者避免剧烈运动、突然改变体位、弯腰提重物等，防止双J管移位或脱落。观察患者有无腰腹部剧烈疼痛、血尿加重、发热等双J管移位的表现，如有异常及时通知医生。2.排尿情况观察：观察患者有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿液反流等不适。术后患者出现轻微尿频、尿急，告知患者为双J管刺激所致，嘱其多饮水，症状逐渐缓解。3.出院指导：告知患者出院后按时返院拔除双J管，不可自行拔除；出院后如出现腰腹部疼痛加剧、血尿明显、发热、尿量减少等情况，及时就诊。（六）心理护理1.焦虑评估：术后与患者沟通交流，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分55分，存在轻度焦虑。2.心理干预：（1）主动向患者介绍手术情况及术后恢复过程，告知患者手术顺利，结石已清除，减轻患者对手术效果的担心。（2）耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予针对性的解释和安慰。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（4）向患者介绍成功康复的案例，缓解其焦虑情绪。3.效果评价：术后第3天再次评估患者SAS评分，降至40分，焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.疾病知识指导：向患者及家属讲解输尿管结石的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，告知患者术后结石有复发的可能，定期复查的重要性。2.饮食指导：指导患者调整饮食结构，根据结石成分分析结果（若已做）调整饮食，如草酸钙结石患者应避免食用菠菜、苋菜、浓茶、巧克力等含草酸高的食物；尿酸结石患者应避免食用动物内脏、海鲜、啤酒等含嘌呤高的食物。多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，睡前及夜间也应适量饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成。3.活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行适当的轻度活动，如散步、慢跑等，以促进结石碎块排出。避免长时间憋尿，防止尿液反流。4.用药指导：告知患者出院后继续服用降压药物，按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，定期监测血压。如有需要，遵医嘱服用排石药物（如排石颗粒），指导药物的用法、用量及注意事项。5.复查指导：告知患者出院后1个月返院拔除双J管，拔除前需做泌尿系彩超检查；术后3个月、6个月、1年复查泌尿系彩超，监测有无结石复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：术后采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取非药物与药物相结合的止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者术后疼痛VAS评分从4分降至2分以下，未出现明显疼痛不适。2.出血护理细致到位：密切观察尿液颜色、性质及量，及时给予膀胱冲洗，监测血常规及肾功能指标，发现异常及时处理，患者术后未出现明显出血，尿液颜色逐渐恢复正常。3.心理护理针对性强：通过焦虑自评x评估患者焦虑程度，针对患者担心手术效果及术后恢复的心理，给予详细的解释和安慰，鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。4.健康教育全面具体：结合患者的病情，从疾病知识、饮食、活动、用药、复查等方面给予全面的健康教育，指导患者掌握术后康复知识及注意事项，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.双J管护理指导不够深入：虽然向患者告知了双J管的护理要点，但在指导患者具体如何避免双J管移位的细节方面还不够深入，如患者在日常活动中如何把握活动强度，具体哪些动作属于剧烈运动等，患者理解不够透彻。2.饮食指导缺乏个体化：由于患者未进行结石成分分析，饮食指导只能给予一般性的建议，未能根据结石的具体成分进行个体化的饮食调整，不利于更好地预防结石复发。3.术后康复锻炼计划不够详细：虽然鼓励患者术后适当活动，但未为患者制定具体的术后康复锻炼计划，如不同时间段的活动量、活动方式等，患者在活动时缺乏明确的指导。（三）改进措施1.加强双J管护理指导：制作双J管护理指导手册，图文并茂地向患者展示双J管的位置、作用及护理要点，详细列举哪些动作属于剧烈运动（如跑步