输尿管狭窄的护理个案

输尿管狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“反复左侧腰腹部胀痛3个月，加重伴恶心呕吐1天”于2025年8月10日入院。患者既往有“左肾结石”病史5年，曾于2023年行体外冲击波碎石治疗2次，术后未规律复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，偶有饮酒史。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容。左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）7分，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。双侧肾区叩击痛（+），左侧明显，肠鸣音正常，无腹胀、腹泻。2.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（±），尿比重1.020；血生化：肌酐125μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），电解质、肝功能未见明显异常。（2）影像学检查：泌尿系超声示：左肾大小约11.5-×5.8-，肾窦分离约3.5-，左输尿管上段扩张约1.2-，距肾门5-处可见一狭窄段，狭窄处管径约0.3-，狭窄段长约1.8-；右肾大小形态正常，肾窦无分离，右输尿管无扩张。泌尿系CT平扫+增强示：左输尿管上段狭窄，伴左肾中度积水，狭窄段管壁增厚，增强扫描强化均匀，未见明显占位性病变；左肾实质强化稍减弱，右肾未见异常。静脉肾盂造影（IVP）示：左肾显影延迟，20分钟后左肾盏、肾盂明显扩张，输尿管上段扩张，狭窄段以下输尿管显影浅淡，右侧尿路显影正常。（三）疾病诊断与分型根据患者病史、症状体征及辅助检查，诊断为“左侧输尿管上段狭窄伴左肾中度积水”。结合影像学表现，考虑为输尿管炎性狭窄（既往结石刺激所致），狭窄程度为中度（管径0.3-，正常输尿管上段管径约0.6-0.8-），狭窄部位位于输尿管上段（距肾门5-处）。（四）心理社会评估患者因反复腰腹痛及担心疾病预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。患者为个体经营者，生病后担心生意受影响，家庭支持系统良好，配偶及子女能给予充分照顾和情感支持，但对输尿管狭窄的疾病知识及术后护理要点了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管狭窄导致肾积水、输尿管痉挛有关。2.有感染的危险：与尿路梗阻、尿液潴留及侵入性操作有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管狭窄疾病相关知识、手术配合及术后自我护理知识。5.潜在并发症：肾功能损害、术后出血、输尿管穿孔、支架管移位或堵塞等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者住院期间无感染发生，体温、血常规、尿常规等感染指标维持正常。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握输尿管狭窄相关知识、手术配合要点及术后自我护理方法，知晓率达90%以上。5.患者未发生肾功能进一步损害及其他术后并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：急性疼痛，需优先缓解患者痛苦，避免疼痛引发一系列生理及心理反应。2.次要护理问题：有感染的危险、潜在并发症（肾功能损害等），需密切监测病情，预防并发症发生。3.其他护理问题：焦虑、知识缺乏，在解决上述问题的基础上，逐步开展心理干预和健康宣教。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-术前1天）1.疼痛护理：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估NRS评分并记录。患者入院时NRS评分7分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分降至4分；1小时后再次评估，NRS评分3分，患者疼痛症状明显缓解。（2）指导患者采取舒适体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动，减少肾脏牵拉加重疼痛。给予*局部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）分散患者注意力，如播放舒缓音乐、与患者聊天等，减轻患者对疼痛的关注度。2.病情监测：（1）监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察患者有无发热、血压波动等情况。入院当天体温波动在36.5-36.9℃，生命体征平稳。（2）观察患者尿液颜色、性状及量，记录24小时尿量。患者入院当天尿量约1800ml，尿液呈淡红色，次日尿液颜色逐渐转为淡黄色。（3）复查血常规、尿常规及血生化，监测感染指标及肾功能变化。入院次日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+）；血肌酐120μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，指标较入院时略有改善。3.心理护理：（1）主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因。向患者解释输尿管狭窄的病因、治疗方法及手术的必要性和安全性，展示同类疾病患者的康复案例，增强患者治疗信心。（2）鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，告知患者家属多陪伴、关心患者，共同营造轻松的氛围。通过放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第2天，患者SAS评分降至55分（轻度焦虑）。4.健康宣教：（1）向患者及家属发放输尿管狭窄疾病宣传手册，讲解疾病的发生发展、常见症状及并发症。（2）告知患者术前相关检查的目的、方法及配合要点，如IVP检查前需禁食禁水6-8小时，检查后多饮水促进造影剂排泄。（3）指导患者术前饮食，给予清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水（每日2000-2500ml），以增加尿量，冲洗尿路，预防感染。5.术前准备：（1）完善术前各项检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。（2）术前1天遵医嘱给予肠道准备，口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，观察患者排便情况，直至排出清水样便。（3）术前备皮（双侧腹gu沟及会阴部），更换手术衣，术前8小时禁食、4小时禁水。（4）术前晚给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠，保证术前休息充足。（二）手术当天护理1.术前护理：（1）再次核对患者信息、手术名称及手术部位，确保无误。（2）测量患者生命体征，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。（3）遵医嘱给予术前用药，阿托品0.5mg肌内注射，预防术中迷走神经反射。（4）协助患者排空膀胱，更换手术平车，护送患者至手术室，与手术室护士做好交接。2.术后护理：（1）术后交接：患者于14:00返回病房，神志清楚，精神状态尚可。带回左侧输尿管支架管1根，末端接无菌引流袋；右侧gu动脉穿刺点压迫止血，沙袋加压6小时。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。查看手术切口，无渗血渗液。（2）体位护理：协助患者取平卧位，穿刺侧下肢制动6小时，避免弯曲，防止穿刺点出血。6小时后协助患者床上翻身，24小时后可下床轻微活动。（3）病情监测：①密切监测生命体征，每30分钟测量1次，连续6次，生命体征平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时。术后2小时患者体温升至37.5℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.2℃。②观察穿刺点有无渗血、肿胀，每小时查看1次。术后4小时发现穿刺点有少量渗血，及时更换无菌敷料，重新加压包扎，告知患者保持穿刺侧下肢制动，避免用力。③观察输尿管支架管引流情况，记录引流液颜色、性状及量。术后引流液呈淡红色，前2小时引流量约150ml，之后逐渐转为淡黄色，24小时引流量约800ml。确保引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。（4）疼痛护理：术后患者诉腰腹部轻微胀痛，NRS评分2分，告知患者为支架管刺激所致，属正常现象，指导患者放松心情，避免紧张。未给予止痛药物，1小时后患者疼痛症状缓解。（5）饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐，给予流质饮食（米汤、稀粥），逐渐过渡至半流质饮食（面条、蒸蛋）。鼓励患者多饮水，每日饮水量2500-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少支架管刺激。（三）术后恢复期护理（术后2天-出院前）1.病情观察与并发症预防：（1）感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天。监测体温、血常规变化，术后第3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，体温维持在36.5-37.0℃，无感染迹象。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。（2）肾功能监测：术后第3天复查血生化：肌酐110μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肾功能较术前明显改善。（3）支架管护理：告知患者输尿管支架管的重要性及注意事项，避免剧烈运动、弯腰、负重，防止支架管移位或脱落。观察患者有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等支架管刺激症状，患者术后第2天出现轻微尿频，告知患者多饮水，症状逐渐缓解。术后第5天遵医嘱夹闭支架管，观察患者有无腰腹痛、发热等不适，24小时后无异常，给予拔除支架管。（4）出血观察：术后第4天患者尿液颜色转为清亮，无肉眼血尿。告知患者避免用力排便、剧烈咳嗽等增加腹压的动作，防止继发出血。2.心理护理与健康宣教强化：（1）患者术后恢复良好，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分（无焦虑）。鼓励患者积极参与康复过程，分享康复感受，增强自我护理信心。（2）进一步加强健康宣教，内容包括：①饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。多饮水，每日保持尿量在2000ml以上，预防结石复发。②活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行散步、慢跑等轻度运动，逐渐增加活动量。③症状观察：告知患者出院后如出现腰腹痛、发热、尿频尿急尿痛、肉眼血尿等症状，应及时就医。④复查指导：术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声及肾功能，了解尿路恢复情况。3.出院准备：（1）评估患者出院条件：患者生命体征平稳，无腰腹痛、发热等不适，尿液清亮，肾功能正常，掌握术后自我护理知识。（2）整理出院资料，包括出院小结、用药指导、复查时间等，交给患者及家属。（3）护送患者出院，告知患者回家后注意休息，如有疑问及时与医院联系。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，通过药物止痛、物理护理及心理干预相结合的方式，迅速缓解患者疼痛，提高患者舒适度。疼痛评估及时准确，根据NRS评分调整护理措施，体现了个体化护理理念。2.并发症预防到位：术前充分准备，术后密切监测穿刺点、引流管及肾功能等情况，及时发现并处理穿刺点渗血等问题，患者住院期间未发生严重感染、肾功能损害等并发症，确保了手术效果及患者安全。3.心理护理与健康宣教相结合：针对患者的焦虑情绪，采取多种心理干预措施，同时分阶段开展健康宣教，从入院到出院逐步加深患者及家属对疾病的认识，提高自我护理能力，促进患者康复。（二）护理不足1.术前肠道准备效果评估不够细致：虽然患者术前按医嘱口服聚乙二醇电解质散，但在评估排便情况时，仅观察到排出清水样便，未详细记录排便次数及量，可能影响肠道准备的充分性，增加手术感染风险。2.支架管刺激症状的护理干预不够全面：患者术后出现尿频等支架管刺激症状，仅给予多饮水的指导，未采取其他辅助措施，如盆底肌训练等，症状缓解速度较慢，影响患者术后舒适度。3.出院随访计划不够完善：仅告知患者复查时间，未建立详细的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况及出现的问题，不利于对患者进行延续性护理。（三）改进措施1.完善术前肠道准备评估：制定肠道准备效果评估表，详细记录患者服药时间、排便开始时间、排便次数、粪便性状及量，确保肠道准备充分。对于排便效果不佳的患者，及时与医生沟通，采取灌肠等补救措施。2.丰富支架管刺激症状的护理干预方法：除指导患者多饮水外，可给予盆底肌训练指导，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松2-3秒，每日3次，每次10-15分钟，促进盆底肌功能恢复，缓解