2025年医学课件-文献学习 创伤诱导的凝血功能障碍：特定分子机制

创伤诱导的凝血功能障碍：特定分子机制汇报人：Mortality100%□Normal■Coagulopathy20%InjurySeverity

ScoreCARE

SURGERY在严重创伤中，出血是仅次于头部损伤的最常见死亡原因，主要与两种机制相关：Incidence

of

CoagulopathyISS血管损伤导致的致命性出血凝血功能障碍继发的出血1引信PercentMortality40%20%0%100%60%Cagulopathy%with纤维蛋白原耗竭凝血酶生成受损L低凝状态早期血小板功能障碍

“致命三联征”“向促血栓性表型转变”凝血功能障碍

低体温

酸中毒创伤诱导的凝血功能障碍(TIC)

的严重程度与损伤

程度和休克程度密切相关特征为凝血反应异常，可表现为低凝状态或高凝状态1

引

言高凝状态晚期持续炎症

内皮损伤常规凝血试验aPTT≥35秒明确定义为低凝状态》从采血到获得PT结果的中位时间为78分钟》尽管INR

常被用作创伤相关凝血功能障碍的指标，但INR

的设计初衷仅用于接受口服抗

凝治疗的患者》在休克患者(入院碱剩余大于6

mmol/L)中，通常可检测到凝血酶原时间比值和活化部分凝血活酶时间(aPTT)

延长血栓弹力图和旋转血栓弹力测定法》ROTEM

可通过凝块振幅测量在5分钟内识

别急性创伤性凝血功能障碍》当前技术限制了其在院前环境中的应用，且在急诊科的实用性可能因结果获取时间而

受损》其在手术室和重症监护室应用数据充分，支持指导止血治疗2

TIC

的流行病学与早期检

测黏弹性止血试验全身性低灌注酸中毒(尤其PH<7.2)伴严重创伤蛋白C破坏凝血因子复合物的组装生理反应被加剧病理性出血倾向

低体温

凝血功能障碍创伤诱导的凝血功能障碍(TIC)

病理生理机制激活休克PAI-1TIC

中的纤溶亢进由组织

低灌注引起的内皮血栓调Weibel-Palade小体释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)REDUCED

CLOT

FORMATION

Platelet

dysfunctionDecreased

clot

formationFavor

thrombosisFAVOR

BLEEDINGFavor

both

thromhosis

a纤溶亢进纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)ACTIVATEDPROTEINCFactorVaFactor

VIllaCoagulation

activationInmunesystem节蛋白表达上调触发a2antiplasminPLASMIN←HYPOXIAEpinephrineTissue

facture

exposureACIDOSISDILUTIONFibrinogenDAMPSHistones

or

DNAPoliphospathesPlatelet

activationactivatión↓Endothelial

activationComplementactivationExtravascular

vesciclesPLATELETDYSFUNCTIONEACTORSCONSUMPTIONThrombinTMetabolites

HaemolysisFIBRINOGEN

DEPLETIONt-PAPAI-1AHypoperfusionPLASMINOGENdamageTissueFibrin纤溶关闭死亡率纤溶亢进生理性溶解

纤溶关闭TIC中的纤溶关闭特征为创伤后tPA释放受损严重创伤患者22%37%血栓调节蛋白内皮表达的抗凝分子

肉支PC

受

体内皮糖萼层复合物(EGL)内皮糖萼的丢失损伤可溶性血栓调节蛋白(STM)

的裂解及天然蛋白C

抗凝系统的受损内皮细胞间连接完整性丧失导致的通透性增加

创伤性内皮病(EoT)抑制儿茶酚胺分泌可显著降低内皮损伤标志物的表达休克诱导的内皮病

(SHINE)创伤性内皮病(EoT)PlatetetFibrinogen>FibrinClotFormationActivation

FvaActivation

FVIllaInhibition

FvaCOAGULOPATHInhibitionFVIllaYFactor

PAl1

HyperfibrinolysisThrombomulin内皮损伤INJURYHYPOPERFUSIONActivationThrombinPC》Syndecan-1

水平≥40ng/mL与更高的30天院内死亡率相关》Syndecan-1每增加10ng/mL,

死亡或需要输血的几率增加10%

》

高Syndecan-1

水平与炎症标志物

和凝血标志物升高相关》Syndecan-1水平也与创伤后DIC的发展有关一

抑制破坏硫酸乙酰肝素一凝血系统XSyndecan-1(多聚体蛋白聚糖-1)创伤内皮糖萼)4.3

内皮损伤①凝血酶激活后，内皮细胞迅速释放VWF。在创伤早期，凝血功

能障碍患者的VWF

水平低于无凝血功能障碍患者。在存活患者

中

，VWF

在入院后一周达到峰值②VWF

过多+

ADAMTS13

不足③ISS>15

的患者ADAMTS13

活性更低4.4

血管性血友病因子

(VWF)

与ADAMTSI3炎症介质、活性氧和酸中毒等肌球蛋白轻链磷酸化肌动球蛋白收缩↓Ca2+建议在严重创伤后，尤其是大量输血期间，监测离子钙水平并将其维持在正常范围内(1C

级证据)■建议使用氯化钙纠正低钙血症(1C

级证据)

钙内流-欧洲创伤后严重出血和凑TRPV4

通

道创伤引发全身性炎症反应，其特征为促炎细胞因子释放、补体激活和中性粒细胞募集损伤相关分子模式(DAMPs):创伤导致的细胞破坏释放线粒体微生物病原体相关分子模式(PAMPs)

:

激活人多形核中性粒细

胞(PMNs),

导致体内外PMN

迁移和脱颗粒RhoA

GTP酶激活√创伤后RhoAGTP酶激活增加导致内皮紧密连接和黏附连接破坏√创伤实验模型表明，用间充质干细胞来源的细胞外囊泡和间充质干细胞处理的肺中，抑制RhoA活性与肺细胞通透性降低和肺损伤减轻相关炎症介质4.6

其他①膜EVs

常表达阴离子磷脂，作为凝血启动和扩散的关键辅因子②来自创伤性脑损伤(TBI)

小鼠外周血样本

的EVs

在体内外均诱导血管收缩，导致组织

缺血③EVs

携带来自亲本细胞或从血浆中获取的生物活性因子，可激活或损伤内皮细胞①创伤改变内皮细胞的代谢谱，影响葡萄糖和脂肪酸代谢②这种代谢转变损害内皮功能，并促成创伤性内皮病(EoT)

的病理生理学代谢紊乱细胞外囊泡(EVs)4.

其他Table

1.Conventional

treatments

in

trauma-induced

coagulopathy/bleeding.Inhibitsfibrinolysisthrough

competitive

andTranexamicacidnon-competitiveplasmininhibitionGoal-DirecttransfusionBalancedtransfusionprotocolwithequalpartsplasma,RBCs,and

platelets(1:1:1ratio)can

enhance

survivalFibrinogenGuidelinesrecommendfibrinogenreplacementwhenlevels

dropbelow1.5g/L

during

significantbleedingCalcium

chlorideRestorationofnormalcalciumlevels

since

calciumhave

an

essential

roleintheformationand

stabilization

of

fibrin

polymerization

sites

and

on

platelet

function

创伤诱导的凝血功能障碍的治疗进展严对于正在出血或有显著出血风险的创伤患者，建议尽早使用氨甲环酸(1A

级证据)严建议无需等待粘弹性评估结果即可使用氨甲环酸(1B级证据)严若可行，在送往医院途中即开始使用，且需在损伤后3小时内

给药：负荷剂量1g,10

分钟内输

注完毕，随后以1g剂量静脉输

注8小时(1A

级证据)绝对禁忌症

过敏和蛛网膜下腔出血欧洲创伤后严重出血和凝血病第六版管理指南推注方案建议5.1

氨甲环酸-纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀联合浓缩红细胞(1C

级证据)-根据需要使用FFP

或病毒灭活的FFP,FFP

与pRBC

的比例至少为1:2(1C

级证据)建议

采用较高的血小板与pRBC

比例(2B

级证据)-欧洲创伤后严重出血和凝血病管理指南：第六版-1:1:1与1:1:2在24小时和30天总体存活率上差异未显示表明1:1因出血死亡的可能性更低1:1:1方案可提高高风险TIC患者的存活结局

目标导向输血PROPPR

试

验

咖浆：红细胞：血小板■建议患者入院后立即启动凝血功能监测和支持措施(1B级证据)血患者的初始管理，建议采用以下两种策略之一：对于预期大量出(Seconds)CoagulationfactorsAnticoagulantsFXⅢITEG评估的参数60①反应时间②凝块动力学③最大振幅④凝块溶解CT60

Time

in

min-旋转血栓弹力测定法(ROTEM)

-5.3

TEG指导的止血输血策略Clotting

timeClotformationtimeAlpha-angleAmplitude

10

min

after

CT

Maximum

clot

firmnessLysis

index30min

after

CTMaximum

Iysis(%)Fibrinolysisenzymes,

FibrinolysisInhibitors4020

alphoCTCFT

alpha

A10

MCF

LI30MLPlateletsFibrinogen(mm

)J100800

10M

LLIB0CETtdF40203050.(Seconds)Coagulation

factorsAnticoagulants10080604020:0CFTCT●

10ClottingtimeClotformationtimeAlpha-angleAmplitude

10min

after

CTMaximumclot

firmnessLysisindex30min

after

CTMaximum

Iysis50

60Time

in

min凝血功能

纤溶功能a(mm)A10R凝血时间凝血速率凝血因子功能纤维蛋白质yuan功能(%)Fibrinolysisenzymes,

FibrinolysisInhibitors-旋转血栓弹力测定法(ROTEM)一MA血块强

度血小板功能K-血栓弹力图(TEG)-MLLI

30CTCFT

alphaA10

MCFLI30

ML40血栓溶解

纤溶亢进PlateletsFibrinogen

FXIIILY3

02030y=建议早期并反复监测止血功能，可使用传统实验室测定方法(如凝血酶原时间(PT)、

国际标准化比值(INR)、Clauss法纤维蛋

白原水平和血小板计数)或床旁PT/INR/

粘弹性方法(1C

级

)活化凝血时间延长(>128s)功能性纤维蛋白原水平低(<365mg/dL)a角减小(<65°)最大振幅正常且无纤溶增加(Ly301.2%) TEG指导的止血输血策略-欧洲创伤后严重出血和凝血病管理指南：第六版-粘弹性测量(VEM):血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力测定法(ROTEM)创伤性脑损伤的一种独特的r-TEG

模式，其特征为》入院时测量的ROTEMFIBTEMA10>10

mmCA5值是急性创伤性凝血病的有效标志物，并可预测大量输血需求》CA5:

血液样本从检测开始，到形成的凝块振幅达到

5mm时所需的时间 TEG指导的止血输血策略-基于ROTEM的凝血异常纠正方案-One

unit

platelet

apheresis3-4frozen

plasma

units1-2g

tranexamic

acidFIBTEMA10<10

mmEXTEMCT>100

secEXTEMML30>10%EXTEMA10<10mm4gfibrinogen基于新鲜冰冻血浆的管理基于凝血因子浓缩物的管理依据的检查(1C级证据)标准实验室凝血筛查参数①标准实验室凝血参数②粘弹性检查显示的功能性凝血因子缺乏证据纤维蛋白原若纤维蛋白原可用建议避免

使用FFP纠正低纤维蛋白原血症(1C级证据)若纤维蛋白原水平正常，建议根据粘弹性监测显示的凝血启动延迟证据，对出血患者使用凝血酶原复合物

浓缩物(PCC)(2C级证据)凝血因子(2C级证据)-纳入FXIII的监测对存在功能性FXIH缺乏的出血患者补充FXHI建议采用目标导向策略继续进行复苏措施，以标准实验室凝血指标和/或粘弹性监测(VEM)

为指导(1B

级证据)6.1

目标导向治疗-欧洲创伤后严重出血和凝血病管理指南：第六版-纤维蛋白原补充若大出血伴有低纤维蛋白原血症(粘弹性检查显示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆Clauss

法纤维蛋白原水平≤1.5g/L),

建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗(1C

级证据)建议初始补充纤维蛋白原3-4g,相当于15-20单位单供体冷沉淀或3-4g纤维蛋白原浓缩物重复剂量应根据粘弹性监测和实验室纤维蛋白原水平评估结果确定(2C级证据)血小板补充建议对持续出血的创伤患者输注血小板，以维持血小板计数>50×10⁹/L对创伤性脑损伤(TBI)

患者，维持血小板计数>100×10⁹/L(2C级证据)若需输注，建议初始剂量为4-8单位单采血小板或1单位机采血小板(2B级证据)6.2

其他物质的补充□不建议将重组活化凝血因子VI

用作一线治疗(1B

级证据)仅当采取所有其他措施控制出血、维持全身内环境稳定并规范使用传统止血手段后，严重出血和创伤性凝血功能障碍仍持续存在时，才可考虑超说明

书使用rFVIIa(2