束支折返性室性心动过速的护理个案

束支折返性室性心动过速的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，因“反复心悸伴胸闷3年，加重1天”于2025年5月10日急诊入院。患者体型中等，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m²。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。已婚，育有一子，家庭关系和睦，从事办公室职员工作，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续数分钟至十余分钟，伴轻微胸闷，无胸痛、头晕、黑矇及晕厥，自行休息后可缓解，未予重视。此后上述症状偶有发作，频率约每3-6个月1次。1天前患者工作时再次出现心悸，程度较前加重，胸闷明显，伴轻度头晕，持续约30分钟未缓解，遂前往我院急诊就诊。急诊心电图提示“宽QRS波心动过速，心率180次/分，QRS波时限0.14s，电轴左偏，V1导联呈rS型，V5-V6导联呈Rs型”，考虑为室性心动过速。予静脉推注利多ka因50mg后，心率降至120次/分，为进一步诊治收入心内科病房。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在120-130/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病、心肌病等慢性病史。否认手术、外伤史。预防接种史随当地计划进行。个人史无特殊，无疫区旅居史。家族中父亲患有高血压，母亲体健，无遗传性心脏病史。（四）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏125次/分，呼吸20次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神略显紧张，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-。心前区未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心界不大。心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图：入院时复查心电图示窦性心律，心率105次/分，偶发室性早搏，不完全性左束支传导阻滞，ST-T段未见明显异常。急诊时发作心电图提示宽QRS波心动过速，心率180次/分，QRS波时限0.14s，电轴左偏，V1导联呈rS型，V5-V6导联呈Rs型，符合束支折返性室性心动过速特征。2.心脏彩超：入院后第2天行心脏彩超检查，结果示左房内径36mm，左室舒张末期内径52mm，左室收缩末期内径35mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%。各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，左室舒张功能减退（E/E'=9.5）。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素18μmol/L。空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。4.24小时动态心电图：入院后第3天行24小时动态心电图检查，结果示窦性心律，总心搏数105000次，平均心率73次/分，最快心率150次/分（发生于活动时），最慢心率55次/分（发生于夜间睡眠时）。可见室性早搏25次/24h，其中单发20次，成对3次，短阵室速1阵，持续3秒，心率170次/分，为束支折返性室速。未见房性早搏及房颤。ST-T段未见动态改变。5.运动负荷试验：入院后第4天行运动负荷试验，采用Bruce方案，运动至3级时患者出现心悸，心电图示宽QRS波心动过速，心率175次/分，立即停止运动，予吸氧后约5分钟心率恢复至窦性心律，患者心悸症状缓解。试验结果为阳性（诱发室性心动过速）。（六）诊断与病情评估根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.束支折返性室性心动过速；2.高血压病2级（很高危组）；3.左室舒张功能减退。病情评估：患者目前生命体征相对稳定，但存在室速发作风险，发作时可能出现头晕、黑矇甚至晕厥、心源性休克等严重并发症，需密切监测病情变化，做好急救准备。患者因疾病反复发作存在焦虑情绪，对疾病相关知识了解不足，需加强心理护理及健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.潜在并发症：心室颤动、心源性休克、晕厥，与束支折返性室性心动过速发作有关。2.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。3.知识缺乏：缺乏束支折返性室性心动过速的病因、治疗、预防及自我管理知识。4.活动无耐力：与心悸、胸闷症状有关。（二）护理目标1.患者住院期间未发生心室颤动、心源性休克、晕厥等严重并发症，室速发作得到及时有效控制。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握束支折返性室性心动过速的相关知识，能正确进行自我管理。4.患者活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显心悸、胸闷症状。（三）护理措施计划1.潜在并发症的预防与护理：密切监测生命体征及心电图变化，每1-2小时测量心率、血压、呼吸、血氧饱和度1次，发现异常及时报告医生；准备好急救药品及器械，如利多ka因、胺碘酮、除颤仪、心电监护仪等；指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动等诱发因素；若患者出现室速发作，立即遵医嘱给予吸氧、静脉用药等治疗，必要时配合医生进行电复律。2.焦虑情绪的护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持，营造良好的住院氛围；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者及家属介绍束支折返性室性心动过速的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施、预防要点及自我管理知识；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及不良反应；讲解定期复查的重要性及复查项目。4.活动指导：根据患者的病情及活动耐力，制定个性化的活动计划；急性期指导患者卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐渐过渡到室内活动、室外活动；活动过程中密切观察患者的反应，若出现心悸、胸闷、头晕等症状，立即停止活动并休息。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，立即将其安置在CCU病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，维持静脉通路通畅。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项，缓解患者的陌生感。因患者急诊时室速发作已缓解，入院时心电图示窦性心律，偶发室早，故遵医嘱予口服美托洛尔缓释片47.5mgqd，缬沙坦80mgqd控制血压及预防室速发作。护理人员密切观察患者病情变化，每1小时记录心电监护数据，发现患者心率波动在100-110次/分，偶有室早，无室速发作。患者主诉仍有轻微胸闷，给予吸氧3L/min后症状有所缓解。评估患者焦虑情绪明显，主诉“担心疾病再次发作，害怕有生命危险”，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向其解释束支折返性室性心动过速虽然发作时症状明显，但通过积极治疗可以有效控制，预后较好，并介绍了科室近年来类似病例的治疗成功情况，患者焦虑情绪略有缓解。同时，向患者及家属发放束支折返性室性心动过速的宣传资料，初步讲解疾病的相关知识。入院第2天，患者行心脏彩超检查，护理人员提前向患者介绍检查的目的、过程及注意事项，协助患者完成检查。检查结束后，及时了解检查结果，向患者及家属解释心脏彩超结果，告知其心脏结构基本正常，左室舒张功能减退需注意休息，避免劳累。当天患者生命体征平稳，心率80-90次/分，血压125-135/80-85mmHg，无胸闷、心悸症状，焦虑情绪较前减轻。（二）病情稳定期护理（入院第3-7天）入院第3天，患者行24小时动态心电图检查，护理人员指导患者正确佩戴动态心电图记录仪，告知其在记录期间避免剧烈运动、洗澡，保持皮肤干燥，避免接触强磁场，同时记录好活动日记，包括活动时间、活动内容、有无不适症状等。当天患者在病房内缓慢步行时无明显不适，活动耐力较入院时有所提高。入院第4天，患者行运动负荷试验，试验前护理人员再次向患者强调试验的目的、过程及可能出现的不适，让患者做好心理准备。试验过程中，密切观察患者的心电图变化及生命体征，当患者运动至3级出现心悸、心电图示室速发作时，立即停止试验，协助患者平卧，给予吸氧3L/min，遵医嘱予利多ka因50mg静脉推注，约5分钟后患者心率恢复窦性，心悸症状缓解。试验结束后，将患者护送回病房，继续心电监护，观察2小时无异常。向患者解释试验结果，告知其目前仍有室速诱发风险，需继续遵医嘱治疗，避免剧烈运动。在此期间，护理人员加强对患者的用药护理，每天督促患者按时服用美托洛尔缓释片和缬沙坦，告知患者美托洛尔可能引起心率减慢、乏力等不良反应，缬沙坦可能引起头晕、低血压等，若出现不适及时告知医护人员。患者服药后未出现明显不良反应。同时，加强健康宣教，每天利用30分钟左右的时间，向患者及家属详细讲解束支折返性室性心动过速的病因、治疗方法、预防措施及自我管理知识，包括如何识别室速发作症状、发作时的紧急处理方法（如立即休息、吸氧、呼叫急救等）、日常生活中的注意事项（如避免情绪激动、劳累、吸烟、饮酒、饮用浓茶及咖啡等）、定期复查的时间及项目等。通过提问、让患者复述等方式，了解患者对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。患者的焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理。活动耐力进一步提高，可在病房内自由活动，每次活动30分钟左右无明显不适。（三）治疗与康复期护理（入院第8-14天）入院第8天，医生根据患者的病情，决定为患者行射频消融术治疗束支折返性室性心动过速。护理人员术前向患者及家属详细介绍射频消融术的目的、原理、过程、术前准备、术后注意事项及可能的并发症，缓解患者的紧张情绪。术前协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等；指导患者术前禁食禁水6小时；备皮（双侧腹gu沟区）；遵医嘱予术前用药。入院第9天，患者在*局麻下行射频消融术，手术历时约2小时，术中成功消融右束支，术后患者安返CCU病房。护理人员立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察患者的意识状态及伤口情况。术后患者心率60-70次/分，血压120-130/75-80mmHg，无明显不适。伤口处无渗血、渗液，给予沙袋压迫6小时，指导患者术侧肢体伸直制动24小时，避免弯曲。术后6小时协助患者床上翻身，24小时后协助患者下床活动。术后第1天，患者生命体征平稳，伤口愈合良好，无并发症发生。护理人员指导患者逐渐增加活动量，从床边坐起开始，逐渐过渡到床边站立、行走。患者活动时无明显不适。术后第2天，复查心电图示窦性心律，心率65次/分，完全性右束支传导阻滞，ST-T段未见异常。复查心肌酶谱正常。患者无胸闷、心悸等症状，活动耐力恢复良好。术后第3-5天，患者病情稳定，继续遵医嘱服用美托洛尔缓释片47.5mgqd，缬沙坦80mgqd。护理人员加强对患者的出院指导，包括饮食指导（低盐、低脂、清淡饮食，避免暴饮暴食）、运动指导（术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加运动强度和时间）、用药指导（严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，定期复查心电图、血压、心率）、复查指导（术后1个月、3个月、6个月到医院复查，如有不适及时就诊）等。同时，再次向患者及家属强调自我管理的重要性，告知其如何识别病情变化，如出现心悸、胸闷、头晕、黑矇等症状，应立即休息、吸氧，并及时就医。（四）出院护理（入院第14天）患者住院14天，病情稳定，无室速发作，伤口愈合良好，各项检查指标正常，准予出院。出院时，护理人员为患者整理好出院资料，包括病历摘要、检查报告、用药清单等，并再次核对患者的用药情况，确保患者正确掌握用药方法。向患者及家属交代出院后的注意事项，鼓励患者保持良好的生活习惯，积极配合后续治疗和复查。患者及家属对护理工作表示满意，患者焦虑情绪完全缓解，对疾病的预后充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：患者入院后，护理人员严格按照护理计划密切监测生命体征及心电图变化，尤其是在运动负荷试验过程中，能及时发现室速发作，并配合医生进行紧急处理，避免了严重并发症的发生。心电监护数据记录准确，为医生判断病情提供了可靠依据。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护理人员没有采用单一的心理疏导方法，而是根据患者的具体情况，通过介绍成功案例、解释疾病知识、鼓励家属支持等多种方式进行个性化心理护理，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.健康宣教系统化：护理人员采用多种宣教方式，分阶段、有重点地向患者及家属进行健康宣教，从入院初期的初步讲解到出院前的详细指导，内容涵盖疾病的各个方面，并且通过提问、复述等方式巩固宣教效果，使患者及家属能够全面掌握疾病相关知识和自我管理技能。4.围手术期护理规范：在射频消融术的围手术期，护理人员严格按照护理流程进行术前准备、术中配合和术后护理，术前充分的准备和宣教让患者顺利配合手术，术后密切的病情观察和精心的护理确保了患者术后恢复良好，无并发症发生。（二）护理不足1.对患者活动耐力的评估不够精准：在患者入院初期，虽然根据患者的症状制定了活动计划，但对患者活动耐力的评估主要依靠患者的主观感受，缺乏客观的评估指标，如6分钟步行试验等，导致活动计划的调整不够及时和精准。2.健康宣教的互动性有待加强：虽然采用了多种宣教方式，但在宣教过程中，护理人员讲解较多，患者及家属的参与度和互动性不够，部分患者可能存在理解不透彻或记忆不牢固的情况