危重病人的评估

危重病人的评估演讲人：日期:目录CATALOGUE02初步评估技术03系统评估方法04关键监测参数05紧急干预措施06评估工具应用01评估基础概念01评估基础概念PART危重病人定义生命体征不稳定危重病人通常表现为心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征的显著异常，可能伴随意识障碍或器官功能衰竭，需立即干预以防止病情恶化。多器官功能障碍高死亡风险群体这类患者往往存在两个及以上器官系统功能受损（如呼吸衰竭合并循环衰竭），病情复杂且进展迅速，需多学科协作诊疗。包括严重创伤、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等患者，其短期死亡风险显著高于普通患者，需持续动态评估。123评估目标与意义早期识别恶化征兆通过系统化评估（如SOFA评分、APACHEII评分）及时发现潜在危险因素，为早期干预争取时间窗口，降低病死率。指导治疗决策评估结果直接影响液体复苏、血管活性药物使用、机械通气参数调整等关键治疗措施的选择与调整。预后判断与资源分配客观评估数据（如乳酸水平、氧合指数）可辅助预测患者转归，优化ICU床位、ECMO等稀缺医疗资源配置。初始黄金1小时至少每4小时重复核心指标评估（如血流动力学、尿量、GCS评分），对于接受CRRT或体外膜肺氧合（ECMO）的患者需每小时记录关键参数。连续性动态监测特殊节点强化评估在实施重大操作（如气管插管）、转运前后或病情突变时，必须立即进行全面再评估并记录趋势变化。对于急诊入院的危重患者，需在首小时内完成初步评估（ABCDE法则），包括气道、呼吸、循环、神经功能及全身查体。评估时机与频率02初步评估技术PART气道通畅性检查观察胸廓运动与听诊呼吸音辅助通气需求判断评估气道保护能力通过目测胸廓起伏是否对称，结合听诊器判断双侧呼吸音是否清晰、均匀，排除气道梗阻或单侧肺通气异常。检查患者咳嗽反射、吞咽功能及分泌物管理能力，若存在大量分泌物或呕吐物需立即清理，必要时使用吸引装置。若患者出现发绀、血氧饱和度持续下降或呼吸费力，需考虑气管插管或球囊面罩通气等紧急干预措施。记录每分钟呼吸次数，观察是否存在呼吸急促、缓慢或不规则（如潮式呼吸、长吸气等），提示潜在呼吸衰竭或神经系统异常。呼吸频率与节律分析呼吸功能初步判断通过脉搏血氧仪监测血氧饱和度，结合动脉血气分析（如条件允许）判断是否存在低氧血症或高碳酸血症。氧合状态评估若患者出现鼻翼扇动、三凹征或颈部肌肉紧张，提示呼吸肌代偿性做功增加，需警惕呼吸肌疲劳风险。辅助呼吸肌使用观察循环系统快速筛查血压与心率监测测量双侧上肢血压，关注脉压差变化及心动过速/过缓，识别休克早期表现（如代偿性心率增快）。中心静脉压粗略估计通过颈静脉充盈度（平卧位时颈静脉怒张）间接判断右心功能及容量状态，需结合其他指标综合评估。外周灌注评估检查皮肤温度、颜色及毛细血管再充盈时间（正常＜2秒），肢端冰冷或花斑提示外周循环衰竭。03系统评估方法PART神经系统详细检查意识状态评估通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，包括睁眼反应、语言反应和运动反应，以判断脑功能损伤程度。瞳孔检查观察瞳孔大小、对称性及对光反射，异常表现可能提示颅内压增高、脑疝或脑干损伤等严重病变。运动功能测试评估肢体肌力、肌张力及病理反射，如巴宾斯基征阳性可能提示锥体束受损，需进一步影像学确认。感觉功能筛查检查痛觉、触觉及深感觉是否异常，协助定位神经损伤节段，如脊髓病变或周围神经病变。血流动力学监测通过动脉血压、中心静脉压（CVP）及心输出量等指标，评估循环功能状态，指导液体复苏或血管活性药物使用。心电图分析识别心律失常（如房颤、室速）、缺血性改变（如ST段抬高）或电解质紊乱（如高钾血症的T波高尖），及时干预致命性异常。心脏听诊与杂音鉴别关注心音强弱、额外心音及病理性杂音，如主动脉瓣狭窄的收缩期喷射性杂音可能提示血流梗阻风险。外周灌注评估检查皮肤温度、毛细血管再充盈时间及四肢脉搏对称性，末梢循环不良可能提示休克或血管栓塞。心血管系统深入分析呼吸系统综合评估监测呼吸频率、潮气量及分钟通气量，结合PaCO₂水平评估肺泡通气是否充分，警惕高碳酸血症风险。通气功能检测肺部听诊与影像学关联呼吸肌功能测试通过动脉血气（PaO₂、SaO₂）及氧合指数（PaO₂/FiO₂）判断低氧血症程度，区分Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。识别湿啰音（肺水肿）、哮鸣音（气道痉挛）或呼吸音消失（气胸），胸部X线或CT可辅助明确病变性质。观察辅助呼吸肌使用、腹式呼吸矛盾运动等，评估呼吸肌疲劳或神经肌肉疾病导致的通气不足。氧合状态分析04关键监测参数PART持续追踪心电活动，识别心律失常、心肌缺血等异常，结合血流动力学指标评估心脏泵血功能。通过脉氧仪监测血氧饱和度（SpO₂），观察呼吸模式变化，早期发现呼吸衰竭或ARDS征兆。采用有创或无创血压监测，分析收缩压、舒张压及平均动脉压趋势，指导血管活性药物使用。监测核心体温与体表温差，筛查感染性休克或中枢性体温调节障碍，避免高热或低体温并发症。生命体征实时监控心率与心律监测呼吸频率与氧合状态血压动态变化体温波动分析血气分析与电解质平衡凝血功能与炎症标志物评估酸碱状态（pH、PaCO₂、HCO₃⁻）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）及钾、钠、钙等电解质水平，纠正内环境紊乱。检测PT、APTT、D-二聚体及CRP、PCT，鉴别DIC、脓毒症或全身炎症反应综合征（SIRS）。实验室数据解读肝肾功能与代谢指标关注ALT、AST、肌酐、尿素氮及乳酸值，判断器官衰竭风险与代谢性酸中毒严重程度。血常规与感染指标分析白细胞计数、中性粒细胞比例及降钙素原（PCT），辅助诊断感染类型与严重性。仪器监测标准化有创血流动力学监测通过Swan-Ganz导管或PiCCO系统获取心输出量（CO）、心脏指数（CI）及外周血管阻力（SVR），优化液体复苏策略。脑功能监测技术应用颅内压（ICP）监测、脑电图（EEG）或近红外光谱（NIRS），评估脑灌注与神经功能状态。呼吸机参数整合实时监测潮气量、气道峰压、PEEP及平台压，调整通气模式预防呼吸机相关性肺损伤（VILI）。连续肾脏替代治疗（CRRT）监控记录超滤率、滤器凝血时间及电解质清除效率，确保治疗安全性与有效性。05紧急干预措施PART氧气支持策略适用于轻中度低氧血症患者，通过提供高流量加湿氧气，改善氧合效率并减少呼吸做功，同时降低气道干燥风险。高流量鼻导管氧疗（HFNC）用于急性呼吸衰竭早期，通过面罩或鼻罩提供双向气道压力，减少肺泡塌陷，适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重或心源性肺水肿患者。无创正压通气（NIV）针对严重呼吸衰竭或意识障碍患者，通过气管插管建立人工气道，精确控制潮气量和呼吸频率，确保氧供与二氧化碳排出。有创机械通气动态调整吸入氧浓度（FiO₂），结合脉搏血氧饱和度（SpO₂）和动脉血气分析，避免氧中毒或低氧血症。氧浓度滴定与监测液体复苏方案晶体液优先原则01首选平衡盐溶液或生理盐水，快速补充血管内容量，纠正低血容量性休克，同时避免胶体液可能引发的凝血功能障碍或过敏反应。目标导向液体治疗（GDFT）02通过监测中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等指标，个体化调整输液速度和量，避免容量过负荷或不足。限制性液体管理03适用于脓毒症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，在保证组织灌注的前提下减少肺水肿风险。血液制品输注指征04根据血红蛋白水平、凝血功能及出血情况，选择性输注红细胞、血浆或血小板，纠正贫血或凝血异常。抗生素早期经验性使用在脓毒症患者中，需在1小时内广谱抗生素覆盖可能病原体，并根据微生物学结果逐步降阶梯治疗。抗心律失常药物分级应用根据心律失常类型选择药物，如胺碘酮用于室性心动过速，β受体阻滞剂控制房颤心室率，并持续监测心电图变化。镇痛镇静策略采用最小有效剂量镇静药物（如右美托咪定）联合阿片类镇痛，减轻应激反应的同时保留患者自主呼吸能力。血管活性药物选择去甲肾上腺素作为一线药物用于分布性休克，通过收缩血管提升平均动脉压；多巴酚丁胺适用于心源性休克以增强心肌收缩力。药物应用原则06评估工具应用PART评分系统使用APACHE评分系统用于评估危重病人的疾病严重程度和预后预测，涵盖生理指标、年龄及慢性健康状况等维度，帮助临床医生制定个体化治疗方案。SOFA评分系统通过评估呼吸、循环、肝脏、凝血、神经和肾脏六大器官功能，动态监测多器官功能障碍综合征（MODS）的进展，为重症监护提供量化依据。GCS评分系统基于睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标，快速评估病人意识障碍程度，尤其适用于颅脑损伤或神经系统疾病患者的病情判断。检查清单规范入院评估清单包括生命体征监测、病史采集、体格检查及实验室检查项目，确保全面覆盖病人基础信息，避免遗漏关键评估内容。每日查房清单规范医护人员对病人意识状态、呼吸功能、循环稳定性及出入量等核心指标的每日复查流程，确保病情变化及时识别。转运前核查清单涵盖设备准备、药物配备、生命体征稳定性评估等内容，降低危重病人院内转运过程中的风险。