急诊预检分诊护理个案

急诊预检分诊护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，于2025年9月15日14:30由家属陪同步行入院。主诉“持续性胸痛2小时，伴胸闷、大汗、头晕”。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）现病史评估患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，伴胸闷、大汗淋漓、头晕，无恶心呕吐、呼吸困难、视物模糊等症状。家属发现后立即给予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分钟后疼痛无明显缓解，遂紧急送至我院急诊。入院时患者精神萎靡，表情痛苦，自述胸痛较前无缓解，仍感头晕乏力。（三）体格检查评估急诊预检分诊护士立即对患者进行体格检查：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂93%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.心电图检查（入院即刻）：窦性心动过速，心率103次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V₁-V₃导联ST段压低0.1-0.2mV，提示下壁心肌梗死可能。2.血常规检查（入院后15分钟）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.心肌酶谱及肌钙蛋白检查（入院后30分钟）：肌酸激酶（CK）180U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）85ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），提示心肌损伤。4.血糖检查（入院即刻）：随机血糖12.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），考虑应激性高血糖。5.电解质及肾功能检查（入院后30分钟）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。6.凝血功能检查（入院后40分钟）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。（五）预检分诊分级根据急诊患者病情分级指导原则，患者存在持续性胸痛伴ST段抬高，心肌酶及肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，属于Ⅰ级濒危患者，立即启动急诊“胸痛中心”绿色通道，优先安排就诊，通知心内科医生紧急会诊，并做好抢救准备。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致胸骨后压榨性疼痛有关。2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能下降、肺循环障碍有关。3.焦虑：与突发剧烈胸痛、担心疾病预后有关。4.有体液不足的风险：与大汗淋漓导致体液丢失有关。5.知识缺乏：与对急性心肌梗死疾病认知不足、不了解急救及后续治疗措施有关。6.有潜在并发症的风险：如心律失常、心源性休克、心力衰竭等。（二）护理目标1.即刻目标（入院1小时内）：患者胸痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；生命体征平稳，BP维持在110-130/70-80mmHg，P60-90次/分，R18-22次/分，SpO₂≥95%；建立有效的静脉通路，完成必要的检查及抢救措施。2.短期目标（入院24小时内）：患者无明显胸闷、头晕症状；未发生心律失常、心源性休克等并发症；焦虑情绪得到缓解；掌握急性心肌梗死的初步急救知识。3.长期目标（出院前）：患者疼痛完全消失；心功能恢复至正常范围；能够复述急性心肌梗死的诱因、饮食及用药注意事项；积极配合后续治疗及康复训练。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛、扩血管药物，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.呼吸支持：给予吸氧，监测血氧饱和度，必要时协助医生进行呼吸支持。3.循环监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，及时发现心律失常等并发症。4.液体管理：建立静脉通路，根据病情调节输液速度，补充丢失体液，维持水电解质平衡。5.心理护理：与患者及家属沟通，缓解焦虑情绪，争取积极配合治疗。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、急救措施及后续治疗方案。7.并发症预防：密切观察病情变化，做好并发症的预防及抢救准备工作。三、护理过程与干预措施（一）即刻抢救与护理（入院0-30分钟）1.病情评估与分诊：患者入院后，预检分诊护士在1分钟内完成快速评估，发现患者胸痛剧烈、伴大汗、SpO₂93%，立即将其搀扶至抢救室平卧，给予高流量吸氧（5L/min），连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、SpO₂等生命体征，并立即通知心内科值班医生到场。2.建立静脉通路：遵医嘱立即建立两条静脉通路，一条选用18G留置针在前臂大静脉进行穿刺，用于输注抢救药物；另一条用于补液及常规用药。穿刺过程顺利，固定牢固，确保输液通畅。3.疼痛干预：医生到场后，结合心电图及病史，初步诊断为“急性下壁心肌梗死”，遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注镇痛，同时再次给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服。用药后15分钟，患者自述胸痛症状有所缓解，VAS评分降至5分，皮肤湿冷情况改善。4.实验室及检查配合：协助患者完成心电图复查，同时通知检验科优先进行心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、血糖等检查，确保30分钟内出具心肌酶及肌钙蛋白结果。期间密切观察患者病情变化，患者心率维持在95-100次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（吸氧状态）。（二）进一步治疗与护理（入院30分钟-2小时）1.溶栓治疗准备与配合：心内科医生评估后，认为患者符合溶栓指征（发病时间＜3小时，ST段抬高型心肌梗死，无溶栓禁忌证），与家属充分沟通并签署溶栓知情同意书后，决定给予尿激酶原溶栓治疗。护士立即准备尿激酶原50mg，用生理盐水10ml溶解后，先静脉推注20mg，剩余30mg加入生理盐水90ml中，以30ml/h的速度静脉滴注，30分钟内滴完。溶栓过程中，密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、呕血、黑便等，每15分钟监测一次血压、心率、心律，记录心电图变化。2.血糖监测与控制：患者随机血糖12.3mmol/L，遵医嘱给予胰岛素注射液4U皮下注射，并每小时监测血糖一次。1小时后血糖降至9.5mmol/L，2小时后降至8.2mmol/L，血糖逐渐趋于稳定。3.心理护理干预：患者溶栓期间仍有轻微胸痛，表现出焦虑不安，频繁询问病情预后。护士坐在患者床边，用温和的语气向患者解释溶栓治疗的目的、过程及注意事项，告知其目前病情正在得到控制，鼓励患者保持冷静，积极配合治疗。同时与家属沟通，让家属在病房外等候，及时告知病情变化，减轻家属的焦虑情绪。经过沟通，患者情绪逐渐稳定，能够配合治疗。4.溶栓效果评估：溶栓治疗结束后30分钟，复查心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1mV；患者胸痛症状明显缓解，VAS评分降至2分；肌钙蛋白I较前略有升高（1.2ng/mL），考虑为心肌再灌注损伤所致。医生评估溶栓有效，继续给予抗血小板、抗凝等治疗。（三）病情观察与护理（入院2-24小时）1.生命体征监测：持续心电监护，每30分钟监测一次心率、心律、血压、SpO₂，病情稳定后改为每1小时监测一次。患者心率维持在75-85次/分，律齐；BP120-130/75-85mmHg；SpO₂97-98%（吸氧3L/min）；体温维持在36.5-37.0℃。2.并发症观察与预防：密切观察患者有无心律失常，心电监护显示无室性早搏、室速等恶性心律失常；观察有无心力衰竭表现，如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等，患者未出现上述症状；观察有无心源性休克迹象，如血压下降、四肢湿冷、意识改变等，患者血压稳定，末梢循环良好。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，低分子肝素钙注射液4000U皮下注射q12h，预防血栓形成。3.体液管理：患者入院后仍有少量出汗，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，补充体液。观察患者尿量，入院后4小时尿量约300ml，尿液颜色清亮，提示体液充足，循环良好。4.饮食与休息指导：告知患者急性期需绝对卧床休息，避免活动加重心肌耗氧。给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，少量多餐，避免过饱。患者表示理解并配合，进食后无不适。5.健康指导：向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因、诱因（如劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食等），告知患者出院后需长期服用抗血小板、降压、降糖等药物，不可自行停药或调整剂量。指导家属在患者急性期间做好生活护理，协助患者翻身、进食、排便等，避免患者用力排便导致病情加重。（四）转运与交接护理（入院24小时后）患者入院24小时后，病情稳定，胸痛完全消失，生命体征平稳，无并发症发生。医生决定将其转运至心内科普通病房继续治疗。转运前，护士再次评估患者病情，确保心电监护仪、氧气袋、急救药品等设备及物品准备齐全。转运过程中，由一名护士陪同，密切观察患者生命体征及病情变化，保持输液通畅。到达心内科病房后，与病房护士进行详细交接，包括患者病史、入院后的治疗及护理过程、目前病情、用药情况、注意事项等，交接完毕后双方签字确认。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.预检分诊及时准确：患者入院后，预检分诊护士能够在短时间内完成快速评估，根据患者的症状、体征及初步检查结果，准确将其判定为Ⅰ级濒危患者，立即启动胸痛中心绿色通道，为患者争取了宝贵的救治时间。2.抢救配合默契高效：在抢救过程中，护士能够严格遵医嘱执行各项操作，如建立静脉通路、给药、配合溶栓治疗等，动作迅速、准确，与医生配合默契，确保了溶栓治疗的顺利进行，提高了治疗效果。3.病情观察细致全面：护理过程中，护士密切观察患者的生命体征、胸痛变化、心电图改变及有无并发症迹象，能够及时发现病情变化并报告医生，为并发症的预防及处理赢得了时间。4.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑情绪，护士能够及时进行沟通与安抚，用专业的知识解答患者及家属的疑问，减轻了他们的心理负担，促进了患者的积极配合。（二）护理不足1.健康指导深度不足：在患者急性期，由于时间紧迫，健康指导主要集中在疾病的基本认知及急性期注意事项上，对于患者出院后的长期康复护理、饮食管理、运动指导等内容讲解不够详细，患者及家属对后续康复知识的掌握程度有待提高。2.疼痛评估工具使用不够规范：虽然对患者进行了VAS评分，但在疼痛缓解过程中，未能严格按照每5-10分钟评估一次的标准进行，评估间隔时间稍长，可能影响对疼痛缓解效果的及时判断。3.多学科协作沟通有待加强：在患者溶栓治疗后，与检验科、影像科等相关科室的沟通主要通过电hua通知，缺乏系统化的沟通机制，可能导致部分检查结果反馈不够及时。（三）改进措施1.优化健康指导流程：制定急性心肌梗死患者健康指导手册，分阶段进行健康指导。急性期重点讲解急救措施及注意事项；病情稳定后，详细讲解出院后的用药指导、饮食管理（如低盐低脂糖尿病饮食、控制总热量摄入等）、运动康复计划（如卧床期间的被动运动、逐渐增加活动量的方法等）、定期复查项目及时间等内容，并通过提问、示范等方式确保患者及家属掌握。2.规范疼痛评估制度：建立急性疼痛患者评估记录表，对于胸痛等急性疼痛患者，严格按照每5-10分钟评估一次VAS评分，并记录在表中，根据评分变化及时调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。3.完善多学科协作沟通机制：利用医院的信息系统，建立胸痛中心多学科协作群，将急诊科、心内科、检验科、影像科等科室