急性腹部创伤的护理个案

急性腹部创伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致腹部疼痛、流血2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史及药物过敏史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫屈膝卧位。（二）受伤经过与主诉患者于当日12:30骑摩托车与小型货车发生追尾事故，腹部撞击方向盘，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，左侧季肋部可见约3-皮肤裂伤，有活动性出血。现场由120急救人员给予伤口压迫止血、建立静脉通路后急送我院。入院后主诉：“腹部疼痛剧烈，不敢深呼吸和翻身，左侧伤口疼得厉害”。（三）入院评估1.生命体征评估体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。脉搏增快、血压偏低，提示可能存在休克前期表现。2.意识与精神状态评估神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神紧张，烦躁不安，对受伤经过表述清晰，能配合体格检查，但因疼痛合作度欠佳。3.腹部体格检查腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左侧季肋部可见3-×2-皮肤裂伤，边缘不整齐，有新鲜血液渗出。全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张明显，呈“板状腹”改变。肝脾区叩痛（+），移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约1次/分。4.其他系统评估头颅：无畸形，头皮无血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。四肢：四肢活动自如，无畸形，末梢循环尚可，毛细血管充盈时间约2秒。5.辅助检查结果（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数150×10⁹/L。提示存在感染倾向及轻度失血性贫血。（2）血生化：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶75U/L，总胆红素25μmol/L，血淀粉酶150U/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L。肝功能轻度异常，可能与腹部创伤波及肝脏有关，电解质基本正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，未见明显异常。（4）腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8-，肝左叶可见不规则低回声区，脾实质回声不均匀，提示肝脾损伤可能，腹腔积液。（5）腹部CT：肝左叶包膜下血肿，大小约5-×4-，脾破裂伴包膜下血肿，大小约6-×5-，腹腔及盆腔内可见大量积液，肠管未见明显扩张，胰腺未见明显异常。（6）诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血5ml，明确腹腔内出血。6.初步诊断（1）急性腹部闭合性创伤：肝左叶破裂伴包膜下血肿，脾破裂伴包膜下血肿；（2）腹腔内大出血；（3）左侧季肋部皮肤裂伤；（4）失血性贫血（轻度）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与腹腔内大出血有关。2.急性疼痛与腹部创伤、腹腔内出血刺激腹膜及伤口疼痛有关。3.焦虑与恐惧与突发创伤、担心病情严重程度及预后有关。4.有感染的危险与皮肤裂伤、腹腔内积血、手术创伤有关。5.潜在并发症：失血性休克、肝脾破裂加重、腹腔感染、肠粘连等。6.知识缺乏与对急性腹部创伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，生命体征维持稳定，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分，尿量≥30ml/h。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能耐受体位变化。3.患者焦虑与恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者未发生感染，伤口愈合良好，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常。5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。6.患者及家属掌握急性腹部创伤的相关治疗、护理及康复知识。（三）护理措施计划1.体液不足的护理措施（1）立即建立两条以上静脉通路，选用16-18G静脉留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于给药。（2）遵医嘱快速输入平衡盐溶液、羟乙基淀粉等胶体液，必要时输入红细胞悬液、血浆，补充血容量。（3）密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录尿量，观察末梢循环情况。（4）监测血常规、血生化、凝血功能等指标，根据检查结果调整补液方案。（5）准备好急救药品及器材，如多巴胺、肾上腺素、除颤仪等，随时应对休克发生。2.急性疼痛的护理措施（1）评估患者疼痛程度，使用VAS评分法每2小时评估一次并记录。（2）协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，减轻疼痛。（3）避免随意搬动患者，如需移动，应采取轴线翻身，动作轻柔缓慢，防止加重损伤。（4）遵医嘱使用止痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。（5）分散患者注意力，如与患者交谈、播放轻柔音乐等，缓解疼痛感受。3.焦虑与恐惧的护理措施（1）主动与患者沟通，用温和、易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，消除患者的顾虑。（2）耐心倾听患者的诉说，给予心理支持与安慰，鼓励患者表达内心感受。（3）介绍医院及科室的医疗水平和医护人员资质，增强患者对治疗的信心。（4）及时向患者反馈病情变化及治疗效果，让患者感受到被关注。（5）鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑与恐惧情绪。4.预防感染的护理措施（1）保持左侧季肋部伤口清洁干燥，及时更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。（2）严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿、腹腔穿刺等操作时，遵守无菌原则。（3）遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，观察药物疗效及不良反应。（4）监测体温变化，每4小时测量一次体温，如体温超过38.5℃，及时通知医生处理。（5）鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.并发症预防与护理措施（1）失血性休克：密切观察生命体征、意识状态、尿量及末梢循环，如出现血压下降、脉搏细速、意识模糊、尿量减少等休克表现，立即通知医生，遵医嘱快速补液、输血，使用血管活性药物等抗休克治疗。（2）肝脾破裂加重：避免剧烈活动，卧床休息，密切观察腹部症状体征变化，如腹痛加剧、范围扩大，及时复查腹部CT或B超，了解肝脾损伤情况。（3）腹腔感染：观察患者体温、腹痛情况，监测血常规及腹腔引流液的性质、颜色、量，如出现高热、腹痛加剧、引流液浑浊有臭味等，提示腹腔感染，遵医嘱加强抗感染治疗，必要时行腹腔冲洗。（4）肠粘连：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动，病情允许后尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。6.知识宣教措施（1）向患者及家属讲解急性腹部创伤的病因、临床表现、治疗方法及预后。（2）告知患者及家属各项检查的目的、注意事项及配合方法。（3）指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、用量及不良反应。（4）向患者及家属介绍术后康复知识，如饮食指导、活动指导、伤口护理等。（5）发放健康宣教资料，供患者及家属随时查阅。三、护理过程与干预措施（一）急诊抢救阶段护理（入院至手术前，14:30-16:00）患者入院后，立即送入抢救室，护士迅速给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，同时给予鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在96%-98%。立即建立两条静脉通路，分别为右上肢贵要静脉16G留置针和左下肢大隐静脉18G留置针，遵医嘱快速输入平衡盐溶液500ml，同时通知血库备血，血型鉴定为A型Rh阳性，交叉配血红细胞悬液4U、血浆200ml。密切监测生命体征，14:30体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg；14:45脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压98/62mmHg；15:00脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg，生命体征逐渐趋于稳定。遵医嘱行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血5ml，进一步明确腹腔内出血。左侧季肋部伤口给予生理盐水冲洗后，用无菌纱布压迫止血，评估伤口深度约1-，无异物残留，暂未缝合，待手术时进一步处理。患者疼痛VAS评分为8分，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，30分钟后再次评估疼痛VAS评分为4分，疼痛明显减轻。患者表现出明显的焦虑与恐惧，不断询问“我是不是很严重，会不会死”，护士耐心向患者解释病情，告知其目前正在积极抢救，病情逐渐稳定，让患者不要过于担心，并介绍主管医生的经验，增强患者的信心。同时通知家属到场，给予患者情感支持，患者情绪逐渐平稳。完善术前准备，包括备皮、导尿、胃肠减压、术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射）等，16:00患者被送入手术室行“剖腹探查术+肝左叶破裂修补术+脾破裂修补术+左侧季肋部皮肤裂伤缝合术”。（二）术后监护阶段护理（术后至术后第3天）1.术后返回病房（16:00-18:00）患者于18:00术毕返回病房，神志清楚，带气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%，血氧饱和度98%-99%。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管一根，引流出暗红色血性液体，量约100ml，妥善固定，标识清晰。胃肠减压管一根，引流出少量墨绿色胃液，导尿管一根，引流出淡黄色尿液，尿量约50ml/h。立即给予心电监护，监测生命体征：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，中心静脉压（CVP）8-H₂O。遵医嘱继续补液，输入平衡盐溶液500ml+红细胞悬液2U，维持静脉通路通畅。观察患者意识状态，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），患者仍有轻微疼痛，VAS评分为3分，未使用止痛药物。2.术后第1天（6月16日）08:00评估患者：神志清楚，已拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度97%。体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，CVP9-H₂O。腹腔引流管引流出暗红色血性液体约50ml，胃肠减压管引流出墨绿色胃液约100ml，尿量约40ml/h。伤口换药时观察腹部切口无红肿、渗液，左侧季肋部伤口愈合良好。患者疼痛VAS评分为2分，无明显不适。遵医嘱停用抗生素（头孢曲松钠），改为口服头孢克洛缓释片0.5g，每日两次。鼓励患者床上翻身，活动四肢，促进肠蠕动恢复。血常规复查：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，贫血情况改善。血生化复查：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L，肝功能较前好转。3.术后第2天（6月17日）08:00评估患者：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。腹腔引流管引流出淡红色液体约20ml，胃肠减压管引流出少量清亮胃液，遵医嘱拔除胃肠减压管，给予少量温开水口服，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。患者精神状态良好，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流。鼓励患者坐起，在床边适当活动，促进胃肠功能恢复。伤口换药时，腹部切口及左侧季肋部伤口均无感染迹象。4.术后第3天（6月18日）08:00评估患者：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压125/85mmHg。腹腔引流管引流出少量淡黄色液体，约5ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。患者已进食流质饮食，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，尿量约50ml/h。复查腹部B超：腹腔内未见明显积液，肝脾血肿较前缩小。患者活动能力逐渐恢复，能在病房内缓慢行走。护士向患者及家属进行饮食指导，告知其逐渐由流质饮食过渡到半流质饮食，再到软食，避免辛辣、油腻、生冷食物。（三）术后康复阶段护理（术后第4天至出院）1.术后第4天至第7天患者体温维持在36.5℃-37.0℃，生命体征稳定。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、面条等，进食后无不适。伤口愈合良好，腹部切口及左侧季肋部伤口无红肿、渗液，拆线时间未到，继续观察伤口情况。患者活动量逐渐增加，能自主完成洗漱、进食等日常生活活动，情绪稳定，对治疗效果满意。护士指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、深呼吸等，增强体质，促进恢复。术后第7天复查血常规、血生化：各项指标均在正常范围。腹部CT复查：肝左叶及脾包膜下血肿明显缩小，未见活动性出血。2.出院指导（6月22日）患者病情稳定，伤口愈合良好，于6月22日出院。出院时护士给予详细的出院指导：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，如出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。（4）用药指导：遵医嘱继续口服保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊），每次150mg，每日三次，服用1个月后复查肝功能。（5）复查时间：出院后1个月、3个月、6个月复查腹部B超或CT，了解肝脾血肿恢复情况。（6）应急处理：如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等不适，立即到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急诊抢救及时高效：患者入院后，护士迅速采取急救措施，建立静脉通路、吸氧、监测生命体征等，为手术赢得了宝贵时间。在补液过程中，根据患者的生命体征及检查结果及时调整补液速度和种类，有效纠正了体液不足，维持了生命体征的稳定。2.疼痛管理到位：采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，及时遵医嘱使用止痛药物，并结合舒适体位、分散注意力等非药物止痛措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.心理护理有效：针对患者的焦虑与恐惧情绪，护士主动沟通，耐心解释病情，给予心理支持与安慰，并鼓励家属陪伴，有效缓解了患者的不良情绪，使患者能积极配合治疗与护理。4.并发症预防措施得当：密切观察患者病情变化，及时发现潜在并发症的迹象，如失血性休克、腹腔感染等，并采取有效的预防措施，如严格无菌操作、早期活动等，患者在住院期间未发生并发症。（二）护理不足1.术前宣教不够全面：在急诊抢救阶段，由于时间紧迫，对患者及家属的术前宣教不够详细，如手术的具体过程、术后