双腔心的护理个案

双腔心的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿王某，男，3岁，因“反复咳嗽、气促2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压85/55mmHg，体重11kg，身高92-。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大。（二）主诉与现病史患儿家长诉2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、喘息、呕吐等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予口服“阿莫西林克拉维酸钾”“小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显改善。3天前患儿咳嗽加重，呈持续性，气促明显，活动受限，安静时仍有呼吸急促，伴吃奶量减少，尿量较前减少，遂来我院就诊。门诊查胸部X线片示：心影增大，心胸比0.62，肺淤血改变。为进一步诊治，以“先天性心脏病？”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肺炎、哮喘等疾病史。无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。按国家计划免疫程序预防接种。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现混合喂养，辅食添加尚可。睡眠欠佳，易出汗。大运动发育较同龄儿稍落后，能独立行走，但行走时间稍长即出现气促。（四）体格检查1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无杵状指（趾）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。2.呼吸系统：呼吸急促，38次/分，节律规整，胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。3.循环系统：心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散。心音有力，心率132次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，P2亢进。周围血管征阴性。4.消化系统：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，4次/分。5.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板250×10⁹/L。C反应蛋白8mg/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱均在正常范围。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈“普大型”，心胸比0.62，肺门影增浓，肺野内可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。心脏超声：心房正位，心室右襻。左心室被异常肌束分隔为近侧高压腔和远侧低压腔，肌束起自室间隔上部，止于左心室游离壁。近侧腔室壁增厚，运动增强；远侧腔室壁变薄，运动减弱。室间隔缺损（膜周部），直径约5mm，左向右分流。房间隔连续完整。肺动脉瓣回声增强，开放受限，跨瓣压差45mmHg。左心房、左心室扩大，右心室稍大。EF值58%。3.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。4.血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1mmol/L，SaO₂95%（吸氧状态下）。（六）诊断与病情分析根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为：先天性心脏病（双腔左心室、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺淤血）。双腔左心室是一种罕见的先天性心脏畸形，由于左心室内异常肌束将其分为两个腔室，导致左心室流出道梗阻，心输出量减少，肺循环压力增高，进而出现反复呼吸道感染、气促、生长发育迟缓等症状。该患儿同时合并室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄，进一步加重了心脏负荷和肺淤血程度，病情较为复杂。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。2.心输出量减少：与心脏畸形导致的左心室流出道梗阻、室间隔缺损分流有关。3.营养失调：低于机体需要量，与气促导致进食困难、能量消耗增加有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力低下、肺淤血有关。5.焦虑（家长）：与患儿病情复杂、担心预后有关。6.知识缺乏：家长缺乏双腔心疾病相关知识及护理技能。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患儿气促症状缓解，呼吸频率维持在25-30次/分，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气下）。生命体征平稳，心率维持在100-120次/分，血压维持在正常范围。患儿吃奶量逐渐增加，每日奶量达到500ml以上，体重无下降。无感染发生，体温正常，血常规、C反应蛋白等炎症指标在正常范围。家长焦虑情绪有所缓解，能配合医护人员进行护理。2.长期目标（住院期间至出院）：患儿肺淤血、肺水肿症状明显改善，双肺湿啰音消失。心功能得到改善，EF值提高至65%以上。患儿营养状况改善，体重每周增加100-150g。家长掌握双腔心疾病相关知识及家庭护理技能。患儿顺利度过术前准备期，为手术治疗创造良好条件。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予患儿持续心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度。每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。密切观察患儿口唇、面色、指端发绀情况，及时发现缺氧表现。若心率持续超过140次/分或低于90次/分，呼吸超过40次/分或低于20次/分，血氧饱和度低于90%，及时报告医生处理。2.意识状态与精神状况观察：观察患儿神志是否清楚，精神状态是否良好，有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊等情况。若患儿出现精神萎靡、嗜睡，提示可能存在缺氧或心功能不全加重，及时通知医生。3.呼吸功能观察：观察患儿呼吸节律、深度，有无呼吸急促、呼吸困难、三凹征等。定期听诊双肺呼吸音，注意湿啰音的变化情况。每日监测血气分析，了解患儿酸碱平衡及氧合情况。若出现呼吸费力、三凹征明显、湿啰音增多，及时给予吸氧、吸痰等处理，并报告医生。4.循环功能观察：观察患儿皮肤温度、颜色，有无皮肤湿冷、发绀等。监测尿量，记录24小时出入量，若尿量少于1ml/（kg·h），提示肾灌注不足，可能存在心功能不全。观察心音、杂音变化，若杂音强度增强或减弱，及时报告医生。5.实验室及影像学检查监测：定期复查血常规、C反应蛋白、电解质、肝肾功能、心肌酶谱等，了解患儿感染情况、肝肾功能及心肌损伤情况。根据病情需要复查胸部X线片和心脏超声，评估心功能及肺部情况变化。（二）体位护理与休息为减轻心脏负担，改善呼吸功能，给予患儿半卧位或抬高床头30°-45°，避免平卧位。患儿卧床休息期间，协助其翻身、拍背，每2小时一次，防止压疮发生。保持病室安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度55%-65%，减少探视人员，避免患儿哭闹，保证充足的休息和睡眠。必要时遵医嘱给予镇静剂，如苯巴比妥钠，以减少患儿能量消耗。（三）呼吸道护理1.吸氧护理：患儿存在口唇发绀、血氧饱和度偏低，给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察吸氧效果，若血氧饱和度仍低于90%，可改为面罩吸氧，氧流量3-5L/min。吸氧过程中，保持鼻导管通畅，避免扭曲、堵塞。每日更换鼻导管，做好鼻腔护理，防止鼻腔黏膜损伤。2.吸痰护理：患儿咳嗽反射较弱，痰液不易咳出，定期给予拍背吸痰。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟。吸痰时严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管，吸痰负压控制在80-100mmHg，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起缺氧或喉痉挛。吸痰前后给予高浓度吸氧1-2分钟，防止吸痰过程中缺氧。3.雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg+生理盐水2ml，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入时，协助患儿采取舒适体位，密切观察患儿呼吸、面色情况，若出现气促、烦躁等不适，立即停止雾化。雾化后及时为患儿拍背吸痰，清洁口腔，防止口腔念珠菌感染。（四）循环系统护理1.控制液体入量与速度：为减轻心脏负荷，严格控制患儿每日液体入量，根据患儿体重及心功能情况计算，每日液体入量控制在80-100ml/kg。输液时使用输液泵精确控制输液速度，一般为5-8ml/（kg·h），避免输液速度过快导致急性心力衰竭。记录24小时出入量，保持出入量平衡。2.血管活性药物使用护理：遵医嘱给予多巴胺静脉泵入，剂量为5μg/（kg·min），以改善心肌收缩力，增加心输出量。使用过程中，密切观察患儿心率、血压变化，根据血压调整药物剂量，避免血压过高或过低。保持静脉通路通畅，防止药物外渗，若出现*局部皮肤红肿、疼痛，及时更换输液部位，并给予*局部热敷。3.利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米口服，每次1mg/kg，每日2次，以减轻肺水肿，降低心脏负荷。用药后密切观察患儿尿量变化，记录排尿时间和尿量。定期复查电解质，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。若出现低钾血症，遵医嘱给予口服补钾或静脉补钾，补钾时注意浓度和速度，避免高钾血症。（五）用药护理1.抗生素使用：患儿入院时存在肺淤血，有感染风险，遵医嘱给予头孢曲松钠静脉滴注，每次50mg/kg，每日1次，预防感染。严格按照医嘱剂量、时间给药，确保药物疗效。用药期间观察患儿有无皮疹、腹泻、呕吐等不良反应，若出现不良反应，及时报告医生处理。2.心肌营养药物使用：遵医嘱给予磷酸肌酸钠静脉滴注，每次0.5g，每日1次，以营养心肌细胞。输液时注意速度缓慢，避免刺激血管。3.其他药物：遵医嘱给予维生素C、维生素B6等药物，补充维生素，改善机体代谢。用药前严格三查七对，确保用药安全。（六）营养支持护理1.饮食指导：患儿气促明显，进食时容易出现呼吸困难，给予少量多餐喂养，每次喂奶量50-80ml，每日6-8次。选择母乳或配方奶，保证营养丰富。喂奶时采取半卧位，避免平卧位喂奶，防止呛咳、误吸。喂奶过程中密切观察患儿面色、呼吸情况，若出现气促、发绀，立即停止喂奶，给予吸氧，待症状缓解后再继续喂奶。2.营养状况监测：每日测量患儿体重，记录体重变化情况。定期评估患儿营养状况，观察皮肤弹性、皮下脂肪厚度等。若患儿奶量摄入不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证患儿能量及营养需求。（七）心理护理与健康教育1.心理护理：患儿家长因患儿病情复杂，担心预后，存在明显焦虑情绪。护理人员主动与家长沟通交流，耐心倾听家长的疑问和担忧，向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，让家长了解疾病的相关知识，增强治疗信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布等，减轻家长的心理负担。多给予患儿关爱和安慰，通过玩具、动画片等转移患儿的注意力，减少患儿的哭闹。2.健康教育：向家长讲解双腔心的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长对疾病有全面的认识。指导家长掌握家庭护理技能，如吸氧、拍背、吸痰、喂奶等。告知家长患儿出院后需注意的事项，如避免剧烈活动、预防呼吸道感染、定期复查等。强调按时服药的重要性，告知家长药物的用法、剂量及不良反应。为家长提供疾病相关的宣传资料，方便家长随时查阅。（八）并发症预防与护理1.心力衰竭：密切观察患儿有无心力衰竭的表现，如心率增快、呼吸急促、呼吸困难、肝脏肿大、尿量减少等。若出现心力衰竭症状，立即报告医生，遵医嘱给予吸氧、利尿剂、血管活性药物等治疗，严格控制液体入量和速度。2.肺部感染：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。严格执行无菌操作，防止交叉感染。加强呼吸道护理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。密切观察患儿体温、咳嗽、咳痰情况，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，若出现肺部感染，及时遵医嘱给予抗生素治疗。3.电解质紊乱：定期复查电解质，监测血钾、血钠、血氯等指标。根据电解质结果及时调整饮食和药物，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱的发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护理人员在患儿入院后，密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能、循环功能等，及时发现患儿病情变化，为医生诊断和治疗提供了及时准确的信息。例如，在患儿出现心率增快、呼吸急促时，及时报告医生，给予相应的处理，避免了病情进一步加重。2.呼吸道护理到位：针对患儿肺淤血、痰液不易咳出的情况，采取了吸氧、吸痰、雾化吸入等综合护理措施，有效保持了呼吸道通畅，改善了患儿的氧合状况。雾化吸入时严格控制药物剂量和时间，吸痰时严格执行无菌操作，减少了呼吸道感染的风险。3.营养支持及时：考虑到患儿进食困难、能量消耗增加，给予少量多餐喂养，并根据患儿奶量摄入情况及时给予静脉营养支持，保证了患儿的能量和营养需求，促进了患儿的恢复。4.心理护理与健康教育有效：护理人员主动与家长沟通交流，缓解了家长的焦虑情绪，取得了家长的配合。通过健康教育，让家长掌握了疾病相关知识和家庭护理技能，为患儿出院后的护理奠定了基础。（二）护理不足1.对疾病的认识不足：双腔心是一种罕见的先天性心脏畸形，护理人员在患儿入院初期对疾病的临床表现、治疗方案及护理要点了解不够深入，导致在护理过程中存在一定的盲目性。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对家长进行了健康教育，但内容不够深入，对患儿出院后的长期护理、康复训练等方面的指导不够详细。部分家长对疾病的预后仍存在担忧，对药物的不良反