GB∕T 43500-2023安全管理体系之23：“10.1 事件、不符合和纠正措施”标准、流程、风险与合规理解与应用解读（编制-2024B0版）

安全管理体系之23-1:“10.1-1事件报告标准、流程、风险与合规全面解读第一部分：“事件报告、调查与处理”标准解读1过程预期结果(控制目标)(1)通过调查和处理事件，可以确定事件的责任方，以便进行后续的赔偿和法律处理；(2)通过对事件的调查和处理，落实生产安全事件责任追究制度，消除事件发生的根本原因，防止事件的再次发生；(3)通过对事件的调查分析，可以总结经验教训，探索事件发生的规律，为加强安全生产管理、制定安全技术防范措施以及完善安全规章制度和操作规程提供依据；(4)通过对事件的调查和处理，可以发现管理上的不足和漏洞，提高安全管理水平。2“事件报告、调查与处理”条文理解与实施要点2.1有关事件报告、调查与处理术语及其理解(1)安全事件因工作引起的或在工作过程中发生的可能或已经导致人身伤害和或健康损害、财产损失、工作环境破坏或有害的环境影响或其他损失的情况。(2)安全事故造成死亡、人身伤害、健康损害、财产损失或其他损失的意外情况。(3)生产安全事故组织在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者直接经济损失的事故。(4)事件调查根据事件等级，由授权组成的事件调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事件原因，查明事件性质和事件责任，评估应急处置工作，总结事件教训，提出整改和防范措施，并对事件责任单位和人员提出处理建议的活动。(5)现场调查事故调查人员依法对事故现场的场所、痕迹、物品、人体等进行搜寻、询问、检查、测量、照相固定、提取的活动。(6)“四不放过”对事件调查处理的原因未查明不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。(7)根本原因分析通过逐步找出问题的根本原因并加以解决，以帮助企业及利益相关方发现企业问题的症结，并找出根本性的解决方案。2.2《安全生产法》对事故报告、调查和处理的相关要求(4)第八十三条：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据；(5)第八十六条：事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，评估应急处置工作，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。事故调查报告应当依法及时向社会公布。事故发生单位应当及时全面落实整改措施；(6)第八十七条：生产经营单位发生生产安全事故，经调查确定为责任事故的，应当查明事故单位的责任并依法予以追究；(7)第八十八条：任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理。2.3建立事件报告、调查和处理过程组织应建立、实施和保持包括事件报告、调查和采取措施在内的过程，规定组织实施部门及职责分工，事件报告程序、时限、内容，调查处理流程及档案等要求，以确定和管理事件。(1)建立事件报告程序，明确事件内外部报告的责任人、时限、内容等，并教育、指导从业人员严格按照有关规定的程序报告发生的生产安全事件；(2)建立内部事件调查和处理制度，按照有关规定、行业标准和国际通行做法，将造成人员伤亡和财产损失的事件纳入事件调查和处理范畴。2.4事件报告应当按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报；(2)妥善保护事件现场以及相关证据，不得故意破坏事件现场、毁灭有关证据；(3)事件报告后出现新情况的，应当及时补报。2.5事件调查2.5.1基本要求(1)工会有权依法参加事件调查，向有关部门提出处理意见，并要求追究有关人员的责任；·客观公正原则。事件调查应当坚持实事求是的原则，客观、公正、科学地进行，不得带有倾向性；·全面深入原则。全面原则。调查不仅要查明事件发生的整个过程，查找分析产生问题的直接原因、间接原因，还要查明分析产生这些原因的潜在影响因素，做到举一反三。·四不放过原则。坚持事件原因未查明不放过、责任单位和责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。(3)根据事件等级，积极配合有关人民政府开展事故调(4)任何单位和个人不得阻挠和干涉对事件的依法调查处理。2.5.2事件的调查程序·立即停止相关作业，并疏散现场人员，以确保他们的·设立警戒区域，限制无关人员进入现场。这可以通过设置警戒线、安排保安人员等方式实现。·对现场进行拍照、录像等记录，以固定现场状态。这些记录可以在后续的调查中作为重要证据使用；·如果现场存在易燃、易爆、有毒等危险因素，应采取相应的安全措施进行防范，以防止二次事故的发生。(2)成立事件调查组：发生事件后，应及时成立事件调查组，明确其职责与权限；——事件调查人员应具备以下条件：·事件责任的认定以及对事件责任单位(部门)和责任人员的处理意见建议；·事件调查报告应当附具有关证据材料，事件调查组成员应当在事件调查报告上签名。(6)上报或发布事件处理结果：事件调查报告应在事件调查完成后5天内提交给上级有关部门，并及时发布安2.6事件处理(2)事件发生单位(部门)应当认真吸取事件教训，落实防范和整改措施，防止事件再次发生。本组织工会应当对事件发生单位(部门)落实防范和整改措施情况进行监督。本组织的安全管理部门应对事件发生单位(部门)(3)应开展事件案例警示教育活动，认真吸取事件教训，识别出安全管理存在的缺陷及其原因，落实防范和整改措施，以避免重复发生类似事件，而且应将事件教训通报到整个组织；·将调查事件结论、处理决定及后续行动计划等及时通知参与调查的人员、受影响的员工、管理层及外部监·处理责任人：根据调查结果，对负有责任的人员进行相应处理，如纪律处分、培训教育等。·做好事件调查和处理文件材料收集、整理、归档2.8建立事件档案和管理台账并进行统计分析围，并将事件(事件)的统计分析结果作为资源共享，用以推动安全管理体系的持续改进。过程输入活动(工作流程图)过程输出绩效控制和检查点1.法律法规和政策文件2.事故事件信息报告、员的陈述)全检查记录、培训记录、 10改进“10.1-1事件(事故)报告、调查与处理” 调查前准备(预判事故类别、成立调查组、制定 调查方案、谁备调查物资) 鉴定)分析事故原因查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 按经济损失 对事故发生部门和有关人员进行责任追究和处罚 1.事故报告和事故通报过、原因分析、事故处理、查组成员签名表、技术鉴定1.现场勘查技术录 (FTA):故障模式与影响分析(FMEA)1.事故及时报告率 定期对本行业本单位事故情况、特点、原因 “10.1-1事性报告、调查与处理”需保持和保留成文信息：需保持的成文信息(文件)雷保留成文信息(记录或证据性材料)1.事故(事件)报告、调查与处理管理程序1.事故(事件)报告第三部分：“10.1-1事件报告、调查与处理”风险致险情景(风险表现形式)凤险可能导致的后果〔对实现安全日样的影响〕故报告中的事范地点，类型，也亡人数等信息与当据性工会约介用被场.可能响事故调查结果的公度调查过程中受到不正当干预，调查结果被建自影响事故厚四和责任判定的公正性，削弱安政险情景(风险表现形式)凤险可能导放的后果〔对实现安全目檬的影响〕验守可能遭漏重要鄢因或措误，影响后续处理和任符警示教育力故险情景(风险表现形式)凤险可能导放的后果〔对实现安金目标的影响〕告报告格式涅A。内容条理不请晰，缺乏理辑性报告的可信度和可期性降新，可能影响决策和购晋事件调查组成贝在审议过程中时调查报告存可能得致调查搔告无法得到”泛认可和支持在无法统一意见时术能及时作出决桑成上报上确(处分)探组织公正性，即低员工对管超应的信任度。果数险情果(风险表现形式)凤险可能导放的后果〔对实现安金目标的影响〕浙露济损失理体系的针对性和有效性安全管理体系之23:“10.1事件、不符合和纠正措施”安全管理体系之23-1:“10.1-2不符合和纠正措施”标准、流程、风险与合规全面解读第一部分：“10.1-2不符合和纠正措施”标准解读1过程预期结果(控制目标)2“10.1-2不符合和纠正措施”条文理解与实施要点2.1有关不符合和纠正措施术语及其理解(1)不符合(2)纠正为消除已发现的不合格所采取的措施。(3)纠正措施为消除不合格的原因并防止再发生所采取的措施；(4)纠正措施有效性的评审对所实施的纠正措施充分控制根本原因的程度的评审。2.2建立、实施和保持过程组织应建立、实施和保持包括报告、调查和采取措施在内的过程，以确定和管理事件及不符合。2.3对不符合的响应2.3.1发现不符合的方法或途径发现不符合的方法或途径主要有以下几个方面：2.3.2不符合记录与报告不符合报告应明确不符合的发生地点、时间、责任单位、事实描述、依据和不符合性质等；(1)发生地点：明确记录不符合发生的具体地点或位置；(2)时间：记录不符合发生的具体时间(包括日期和时刻);(3)责任者：指明对不符合负有直接责任的单位或部门；。(4)不符合描述：详细描述不符合的具体情况，包括观察到的现象、涉及的人员、设备等；(5)判定依据：列出判断不符合所依据的标准、规范或程序；2.3.3处置不符合(1)采取措施进行控制和纠正，减少因不符合而产生的风险和影响：——控制：一旦发现不符合，应立即采取措施进行控制，防止其继续扩大或产生更严重的后果；——纠正：根据不符合的性质和原因，制定并实施纠正措施，以消除不符合的根源并防止其再次发生。——对纠正措施的实施效果进行评估和验证，确保不符合已经得到妥善处理；——如果纠正措施未能达到预期效果，需要重新审视并调整措施，直至不符合得到完全解决；——将处理结果记录在不符合报告中，以便后续追踪和参考。2.3.4采取纠正措施通过以下方式评估是否需要采取行动消除不符合，避免其再次发生或者在其他场合发生：(2)确定导致不符合的原因：应使用与被分析的不符合的性质相适宜的方法(如根本原因分析(RCA)、故障树分析(FTA)或五个为什么分析等),深入分析并确定不符合的根本原因；区域或业务单元中发生类似的不符合，并采取措施预防它们的发生。2.3.5评审现有的安全风险评价结果在适当时，对现有的安全风险评价(见6.2.3)进行评审：(1)当发生不符合时，组织评估这些不符合对现有安全风险评价的影响；(2)如果不符合揭示了新的安全风险或改变了现有风险的水平，应对其安全风险评价进行相应的评审和更新。2.3.6确定并实施任何所需的措施(1)根据评审后的安全风险评价，组织确定必要的措施来管控这些风险(见8.1.2)。纠正措施包括措施内容、进度安排、实施责任、期限等要求；(2)任何纠正措施应与所遇到的不符合的性质、规模的风险的严重程度相适应。——组织在制定纠正措施时，应充分考虑事件和不符合的性质、产生的风险及其严重程度。纠正措施应与风险评估的结果相匹配，以确保措施的有效性和适当性；——对于高风险或严重后果的事件和不符合，应采取更加严格和全面的纠正措施，以最大限度地降低风险并防(3)策划这些措施时，组织考虑现有的安全管理体系和任何计划中的变更。措施的实施应遵循变更管理程序，以确保变更在受控的状态下进行，并最小化对现有运行和安全绩效的影响(见6.4)。2.3.7在采取措施前评价相关的安全风险(1)在实施任何新的或变更的措施之前，应对这些措施可能引入的新风险或对现有风险的影响进行评价；(2)当出现迫在眉睫的对人身生命或公共安全的威胁时，应立即采取措施，可不必对纠正措施实施前的评价。——组织应立即采取必要的紧急措施来保护人员安全和公共安全，防止事态进一步恶化；——组织应在紧急情况下先采取措施，再后续进行必要的评价和评审。2.3.8评审任何所采取措施的有效性，包括纠正措施(1)实施措施后，应定期评审这些措施的有效性，以确保它们达到预期的安全绩效目标。(2)对于纠正措施，应特别关注它们是否成功地消除了不符合的根源并防止了类似不符合的再次发生。2.3.9在必要时，变更安全管理体系(1)如果评审结果显示现有的安全管理体系不足以应对新的或变更的风险，或者如果纠正措施的实施需要对安全管理体系进行重大修改，组织应考虑变更其安全管理体系，确保其体现在安全管理体系文件中；(2)变更安全管理体系时，应遵循其变更管理程序，并确保所有相关人员都了解并接受这些变更。2.3.10保留有关不符合和纠正措施的成文信息——组织应保留成文信息作为证据，用于记录不符合的性质、产生原因、所采取的措施以及实施结果等信息。——应与相关方就这些成文信息进行及时、准确的沟通，以促进理解和合作。活动(工作流程图)1.不符合项的报告(不合规)10.事件调查结果11.数据分析结果12.以往的经验教训 10改进 1.吸取的经验教训(经验教训登记册)问题再发生不合规采取的纠正和纠正措施(纠正措施报告)1.根本原因分析技术行动或处置(PDCA)1.不符合报告率、客户投诉关于安全问率 不符合原因分析并确定原因 更新风险和机遇及变更管理体系需保持的成文信息(文件)需保留成文信息(记录或证据性材料)1.改进控制程序(含不符合和纠正措施、持续改进等)1