DB3401∕T 206-2020 养老机构出入院服务规范

ICS03.080.99

CCSA12

3401

安徽省合肥市地方标准

DB3401/T206—2020

养老机构出入院服务规范

2020-12-22发布2020-12-22实施

合肥市市场监督管理局发布

DB3401/T206—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由合肥市民政局提出并归口。

本文件起草单位：安徽乐年健康养老产业有限公司、合肥市民政局、合肥斯坦德尔德标准化管理有

限公司、庐阳区民政局、合肥市养老服务中心。

本文件主要起草人：崔峥、朱丽君、张茹、贺冉冉、刘庆春、左骊。

本文件为首次发布。

I

DB3401/T206—2020

养老机构出入院服务规范

1范围

本文件规定了养老机构出入院服务的基本要求、入院服务、出院服务、服务评价与改进。

本文件适用于养老机构出入院服务工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/Z28828信息安全技术公共及商用服务信息系统个人信息保护指南

GB/T29353养老机构基本规范

GB/T35796-2017养老机构服务质量基本规范

MZ/T032养老机构安全管理

MZ/T039老年人能力评估

MZ/T133养老机构顾客满意度测评

DB34/T2954养老机构合同管理规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

相关第三方relevantthirdparty

老年人配偶、子女等近亲属或监护人以及为老年人提供资金担保、监护或委托代理的个人或组织。

［来源：GB/T35796-2017，3.4，有修改］

4基本要求

4.1养老机构应具备与所提供服务内容相匹配的场所、设施和人力资源等。

4.2养老机构应建立服务管理制度并有效实施。

4.3养老机构安全管理应符合MZ/T032的要求。

4.4养老机构老年人信息安全管理应符合GB/Z28828的要求。

4.5养老机构提供服务应符合GB/T29353的要求，服务质量应符合GB/T35796的要求。

5入院服务

5.1咨询登记

1

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5.1.1接待人员应热情、耐心、细致、如实解答老年人及相关第三方的咨询，填写接待咨询记录。

5.1.2协助老年人及相关第三方填写入住申请表（参考格式见附录A），内容包括但不限于：

——老年人基本情况；

——家庭成员情况；

——相关第三方情况；

——健康状况；

——既往病史；

——入住原因；

——入住要求。

5.2体检

入住前，养老机构应发放体检通知单，老年人应提供最近6个月内由二甲级以上的医院出具的体检

单或出院小结，体检内容包括但不限于：

——精神健康状况；

——胸透；

——免疫组合（乙肝、艾滋病、梅毒）；

——骨密度；

——血糖；

——养老机构要求的其他体检项目。

5.3入院评估

5.3.1养老机构应结合老年人的体检情况，确定是否接收老年人入住。

5.3.2养老机构应建立入院评估制度，对老年人的身体状况进行评估，并根据评估结果确定照料护理

等级。

5.4签署协议

5.4.1养老机构出入院服务应经老年人或相关第三方同意。

5.4.2养老机构应与老年人及相关第三方签署养老机构服务合同。

5.4.3养老机构服务合同应符合DB34/T2954的要求。

5.5入住安排

5.5.1养老机构在办理老年人入住手续时，应将老年人面临的健康安全风险及养老机构采取的必要防

范措施提前以书面的形式告知老年人及相关第三方，老年人及相关第三方应在入院告知单（参考格式见

附录B）上签字。

5.5.2养老机构应与老年人及相关第三方对有关事项进行约定，包括但不限于：

——老年人需要养老机构发放药物的；

——老年人的贵重物品需要养老机构保管的；

——自理老年人在入住期间需要临时外出的；

——其他需要约定的事项。

5.5.3养老机构应登记老年人入院基础信息，并进行数据信息录入，老年人基础信息表（参考格式见

附录C），内容包括但不限于：

——姓名、性别、出生年月、近期照片、民族、政治面貌；

——身份证号码、户籍所在地；

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——联系电话；

——原工作单位；

——收入情况；

——婚姻状况；

——宗教信仰；

——兴趣爱好；

——身高体重；

——近三个月跌倒史；

——近三个月用药史；

——饮食习惯；

——行为能力；

——功能障碍情况；

——自理能力；

——护理级别；

——服务内容、入住机构时间；

——基本医疗保险情况；

——享受福利补贴情况；

——生活区域、房号、床号；

——相关第三方的基本情况及联系方式。

5.5.4养老机构应建立老年人入院档案，包括但不限于：

——审批手续；

——健康体检资料；

——入住登记表；

——老年人及第三方身份证复印件；

——户口簿复印件；

——养老机构服务合同；

——相关告知书：院外带入压力性损伤、胰岛素注射委托书等；

——补充协议。

6出院服务

6.1出院情形

有下列情况之一，养老机构应积极协助办理出院：

——老年人及相关第三方提出出院申请；

——院方劝离的：

老年人出现持续伤人或自伤行为；

老年人处于精神疾病急性期和治疗期；

老年人出现感染性疾病；

因疾病需转诊到相关医疗机构的。

——其他。

6.2手续办理

6.2.1养老机构开具出院流转表(参考格式见附录D)，协助老年人及相关第三方结算费用并办理出院

3

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手续。

6.2.2养老机构应在老年人出院后及时完成登记老年人出院总结并进行数据信息录入，内容包括不限

于：

——姓名；

——性别；

——入院日期；

——出院日期；

——住院天数；

——入院情况；

——入院期健康状况及医疗保健情况；

——出院情况；

——出院注意事项等。

6.3整理档案

6.3.1养老机构应在老年人出院后及时对老年人档案进行归档保存，保存期限应不少于老年人出院后

5年。

6.3.2养老机构应对出院老年人档案的完整性进行检查，对经检查合格的老年人档案应及时装订、归

档，装订、归档的老年人档案应确保资料完整，不缺项。

6.3.3老年人档案原则上不得借阅，必要时需经老年人及相关第三方同意后方可查阅。

7服务评价与改进

7.1养老机构应建立服务质量满意度测评机制，每半年进行一次测评，测评过程应符合MZ/T133的要

求。

7.2养老机构应建立投诉反馈机制，畅通投诉反馈渠道，及时处理并反馈。

7.3养老机构应对测评结果及时分析评估，针对不合格项制定整改措施并进行改进。

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A

A

附录A

（资料性）

入住申请表

表A.1入住申请表

老年人基本情况

姓名性别出生年月

籍贯民族身份证号

政治面貌□中共党员□民主党派□无党派人士□群众

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□职工长期护理保险□公费医疗

医保类型

□机关单位医疗□事业单位医疗□商业医疗保险□其他

文化程度婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶

户口所在地

现居住地址

居住情况□独居□与配偶同住□与子女同住□与孙辈同住□其他（说明）：

爱好□棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□阅览□其他（说明）：

宗教信仰□无神论□佛教□基督教□伊斯兰教□其他（说明）：

姓名性别与老年人关系家庭地址或工作单位联系方式

家庭成员

情况

相关第三方姓名与老年人关系联系方式

情况工作单位家庭地址

健康状况

既往病史冠心病□卒中后遗症□骨折后遗症□

（现病史用糖尿病□阿尔兹海默症□肿瘤术后□

√，既往史高血压□脑梗死□皮肤病□

用x表示）肝炎□肺结核□其他（说明）：

□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾

入住原因□家庭住房困难

□其他（说明）：

入住要求

申请人（相关第三方）签名日期年月日

5

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B

B

附录B

（资料性）

入院告知单

表B.1入院告知单

老年人姓名：﹍﹍﹍﹍﹍年龄：﹍﹍﹍﹍﹍性别：﹍﹍﹍﹍﹍联系方式：﹍﹍﹍﹍﹍

家庭地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

患有何种疾病：（入院体检结果）

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

尊敬的老年人及家属（相关第三方）：

首先向您及您的家属（相关第三方）表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合

下，我们的服务能够让您感到满意！

老年人入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的

易感性增强，所以常会引起各种疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症

的特点。为此，本院会对每一位入院老年人加强护理及健康宣教日常工作。

但是，住院期间，常因老年人身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希

望家属（相关第三方）予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜，如：

1．突发心、脑血管疾病，或致“猝死”；

2．由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；

3．体弱多病，长期卧床的老年人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、

尿路感染等）；

4．由于身心疾病，老年人行为不能自控，会出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为，为了老年

人自己和他人的安全，需要对老年人进行安全保护约束措施，希望予以理解和配合；

5．老人住院期间，发生疾病变化的，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老年人疾病缓急

程度，通知家属（相关第三方），并及时转院，疾病紧急时先转院后通知。家属（相关第三方）接到通

知后，应及时赶到，需陪护的，护理费用由家属（相关第三方）承担。未经医院许可，不得私自出院。

本养老机构工作人员已将上述入住老年人潜在意外风险明确告知入住老年人及家属（相关第三方），

在非服务不当的情况下，有上述意外情况出现，我机构不承担赔偿责任，特此告知！

本告知单一式两份，养老机构及入住老年人或家属（相关第三方）各存一份。

养老机构告知人签名：老年人签名：

（家属）相关第三方签名：

年月日年月日

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C

C

附录C

（资料性）

老年人基础信息表

表C.1老年人基础信息表

姓名性别出生年月

民族政治面貌□中共党员□民主党派□无党派人士□群众

身份证号码近期照片

户籍所在地联系电话

原工作单位

退休金元；其它收入（说明）元。

收入情况□养老费由本人承担□养老费由本人和子女共同承担

□养老费由子女承担□其它（说明）：

婚姻情况□未婚□已婚□丧偶□离婚

宗教信仰□无神论□佛教□基督教□伊斯兰教□其他（说明）：

兴趣爱好□棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□阅览□其他（说明）：

身高体重身高：（cm）体重：（kg）

跌倒史近三个月跌倒次数：次

用药史近三个月用药情况：

□冠心病□糖尿病□高血压□肝炎□卒中后遗症□阿尔兹海默症

既往病史

□脑梗死□肺结核□骨折后遗症□皮肤病□肿瘤术后□其他（说明）：

饮食习惯□流质□半流质□软食□普食□遵医嘱□其他（说明）：

行为能力□生活完全能自理□生活自理有点困难□生活需要全护理

功能障碍情况□无□肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀嚼障碍□其他（说明）：

自理能力□穿衣□起床□进餐□上厕所□洗澡□家务□购物

护理级别□自理□半护理□全护理□特殊护理

□个人清洁卫生服务□衣着服务□修饰服务□饮食服务□如厕服务

服务内容及

□口腔清洁服务□皮肤清洁服务□压疮预防□便溺护理

需求

□其他服务需求，需说明：

入住机构时间年月日

基本医疗□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□职工长期护理保险□公费医疗

保险情况□机关单位医疗□事业单位医疗□商业医疗保险□其他（说明）：

享受福利□无□养老服务补贴□经济困难老年人补贴

补贴情况□困难残疾人生活补贴□重度残疾人护理补贴

生活区域房号床号

相关第三方姓名与老年人关系

情况工作单位或家庭地址联系电话

7

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D

D

附录D

（资料性）

老年人出院流转表

表D.1老年人出院流转表

姓名生活区域房号床号

性别年龄护理等级