中心医院品管圈操作指导手册

某某某中心医院品管圈操作指导手册QualityControlCircle质控科2020年7月组圈第一步：同职场、同性质的5-11人自行组圈。同职场：同一科室，确保开会方便，拥有共同话题。（同一科室的东康两部共同组圈？不推荐）同性质：医生圈或者护士圈（医生加护士共同组圈？不推荐）5-11人：最好单数，可适当增减，但不推荐人数太多圈员：自觉自愿、适当固定（近半年内将休假、进修、长时间外出？不推荐）第二步：建立圈员登记表。按照姓名、年龄、学历、职称、工龄、特长（如电脑操作等）、分工等项目列出圈员情况。第三步：确定圈长、辅导员推荐：科主任或护士长为圈长，从主题相关对应职能科室邀请辅导员。要求：质控员必须参与。可以做圈员，或被推选为圈长，如果质控员是医生，科室要组护理的品管圈，则质控员为辅导员。圈长的职责：圈长作为圈的代表人，为全体圈员的代表领导圈员积极参加活动统一全体圈员的意志、观念和做法圈活动计划的拟定与执行率先接受教育，自我能力提升培养后继圈长人选向上级报告活动状况，并参与指导活动。辅导员的职责：创造使品管圈能自主活动的气氛及环境担任品管圈组成的催化和协助工作对圈活动予以指导及建议a.改善主题的提示与指引b.进度的控制、改善过程的协助c.参与圈的集会，倡导品管圈活动各科室按照实际情况解决，条件不允许的情况下也可自行推选。推选圈长的方法是：记名式团体技巧法。记名式团体技巧法是头脑风暴法的延续，此法将每个团体成员提出的意见予以浓缩，再通过选择、加权的程序，利用标准来进行方案的比较与选取。具体步骤为：大家自由发言（如有内向的成员可采用书写的形式，但尽量还是采用发言的形式）把想出来的结果列在白板上或者大白纸上大家自由投票，每人两票选出前三位，再进行一轮投票，每人一票选出得票最高的一位。此方法非常重要，在以后的主题选定、解析、对策拟定等多个步骤还会用到，请大家认真学习。第四步：确定圈名、圈徽，并解释圈名、圈徽的含义。方法：记名式团体技巧法选择圈名的方法可以按照部门名字：门诊药房圈、制剂圈按照部门属性：草药圈、华佗圈凝聚力：同心圈、协力圈、自强圈希望：晨曦圈、动力圈、光明圈文字巧合：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼啦圈按照品管圈活动主题：病房领药圈、准时交货圈动物名称：蜜蜂圈、萤火虫圈成员名缩写巧合类：WOMEN圈设计圈徽与命名圈名类似，圈员们可以根据选定好的圈名，集思广益，展开头脑风暴，进行圈徽设计。说明圈徽的意义的时候应从整体、局部、与工作关联、颜色四个方面阐述。第五步：填写注册登记表。按照要求和实际情况填写注册登记表，并于8月7日之前将电子版交到质控科备案登记。某某某中心医院品管圈注册登记表QCC品管圈名称注册登记日期科室圈长联系电话辅导员联系电话圈员资料序号姓名科室职称职务分工圈徽图案圈徽寓意科室主任/护士长意见签名：年月日质控科意见主任签名：年月日主题选定第一步：发现工作现场的问题。（方法：头脑风暴法）如何找出问题：按照医院目标管理的方向上级重视、反复提醒的方面降低成本或提高效率或品质需求患者经常抱怨的问题从工作的结果或反省中发现各种调查中发现从员工的期盼中发现第二步：列出4-8个问题点后，对问题加以讨论和理解，按照动词+名词+衡量指标的格式改写问题。参考示例：医疗：降低缺陷病历率降低医嘱差错率减少第一台手术的迟到时间降低术前预防用抗生素比例减低门诊药占比提高产房医务人员洗手依从率减少住院患者流失率提高小儿疝气临床路径达标率降低桡动脉术后患者疼痛指数降低呼吸机相关肺炎发生率缩短住院择期手术患者术前平均住院日降低妇科肿瘤病人院内感染率提高中医诊疗操作的使用率降低术中一次性医用耗材耗损率医技：缩短石蜡切片出片时间提高住院病人检查及时率提高药品周转率减少住院药房差错事故发生率缩短放射病人候诊时间提高门诊西药房调配差错率降低检验危急值漏报率降低超声报告出错率缩短门诊病人取报告等候时间护理：提高儿科桡动脉穿刺成功率减少护士配药时密封瓶药物残余提高呼吸科患者痰培养标本送检及时率降低病房响铃频次降低偏瘫患者良肢位摆放不合格率降低住院患儿静脉输液液体外渗率降低护理文书记录差错率降低新生儿留置胃管意外脱管率第三步：按照重要性、迫切性、可行性、圈能力等方面进行5-3-1投票，选定主题。评价项目问题点重要性迫切性可行性圈能力总分排名选定降低免疫低下患者肛周感染发生率504850441921√降低免疫低下患者口腔感染发生率484448361762提高血液科患者血小板供应率504828161423降低血液科患者深静脉导管感染发生率402834221244增加血液科层流病房床位周转率364222161165评分说明分/人/项重要性迫切性可行性圈能力5非常重要非常迫切非常可行76%-100%3重要迫切可行51%-75%1不重要不迫切不可行0%-50%第四步：说明主题中的名词解释及其衡量指标例如第五步：说明选题理由。从对医院、对患者、对科室、对个人等方面说明。第六步：QC判定。按照选题的性质确定此次品管圈活动是问题解决型还是课题研究型，从而决定接下来的活动步骤。某某某中心医院________圈主题评价表主题评价题目重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定评价说明分数/评价项目重要性迫切性可行性圈能力5非常重要非常迫切非常可行能自行解决3重要迫切可行需一个单位配合1不重要不迫切不可行需多个单位配合注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选得分：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定主题为：圈长：辅导员：___________________活动计划拟定这一步骤是为了帮助品管圈预估各步骤所需时间、决定活动日程及工作分配、拟定活动计划书，并取得上级核准、进行活动管控。拟定活动计划书可分为四个步骤：预估各步骤所需时间决定活动日程及圈员的工作分配制定活动计划书，并取得上级核准进行活动进度管控如何画甘特图一般用虚线表示计划线，用实线表示实施线。在这一步骤先画计划线，等品管圈活动结束时再画实施线。若计划线与实施线不符，应说明理由。拟定活动计划时可按照下列规则分配时间：Plan（步骤1-6，从主题选定到对策拟定）：30%的时间Do（步骤七，对策实施与检讨）：40%的时间Check（步骤八和九）：20%的时间Action（步骤十）：10%的时间本次活动我们全院共同活动，所以甘特图由我们为大家设置模板，大家按照《某某某中心医院品管圈活动方案》中的时间要求和甘特图用笔或者在电子版中画出计划线即可。（8月14日完成并上交）WhatWhenWhoWhereHow时间步骤2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2018年1月负责人地点品管工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主题选定计划拟定现况把握目标设定解析对策拟定实施与检讨效果确认标准化检讨与改进某某某中心医院_____圈活动计划拟定甘特图圈长：辅导员：制表人：_____________________附：用Excel画甘特图的方法甘特图(GanttChart)又称横道图，它通过图示形象地表示特定项目的活动顺序与持续时间。在Excel2003中，可用用自定义图表类型中的“悬浮的条形图”来快速绘制简单的甘特图，而在Excel2007/2010中，没有现成的自定义图表类型可用,但通过堆积条形图同样可以轻松实现。如果目前该工程正在进行中，可在B11单元格中输入当前日期，如公式：添加辅助列1、在数据区域原C列左侧插入两列，分别表示以B11单元格中日期为当前进度的各项目已完成和未完成的天数。如图所示，插入两空列后，在C2单元格中输入公式：=IF($B$11-B2>E2,E2,MIN(E2,MAX($B$11-B2,0)))2、向下填充公式至C9单元格，该公式获取已完成的天数。在D2中输入：=E2-C23、向下填充至D9单元格，该公式获取未完成的天数。插入堆积条形图1、选择数据区域中的某个单元格，在功能区中选择“插入→条形图→堆积条形图”，在插入的图表中删除图例，然后在“图表工具-设计”选项卡中选择“选择数据”，弹出“选择数据源”对话框，分别选择不需要的“天数”和“结束日期”系列，单击“删除”按钮删除这两个系列后确定，这时图表如下图：2、双击图表中的“开始日期”系列，弹出“设置数据系列格式”对话框，如果是Excel2007，可右击该系列，在快捷菜单中选择“设置系列格式”。在设置图表各相关元素的整个过程中，可不关闭该对话框。3、在对话框中选择“填充”选项，选择“无填充”。4、这时“开始日期”系列即变为透明，由于纵坐标轴中各项目名称的排列顺序与数据区域中的相反，似乎与习惯不符，可通过下面的方法来改变该顺序。选择“垂直(类别)轴”，对话框标题自动变为“设置坐标轴格式”，在“坐标轴选项”中勾选“逆序类别”，这时横坐标轴会移动到图表上方，要将其移回图表下方，可在“横坐标轴交叉”区域中选择“最大分类”即可。5、再次单击图表中的“水平(值)轴”，在“坐标轴选项”中将“最大值”和“最小值”设置为“固定”，并输入整个工程的开始日期和结束日期，本例中将最小值设置为日期“2011-10-9”，将最大值设置为“2011-11-10”。如果是Excel2007，此处需输入上述两个日期的序列数，分别为“40825”和“40857”。获取日期序列数的方法有许多，如将包含日期的单元格设置为“常规”即可在单元格中显示该日期的序列数。选择“数字”选项，将日期格式设置为仅显示月日的数字格式。关闭对话框，这时的图表如下图。有兴趣的质控员可以学习一下。

现况把握本阶段是为了帮助品管圈直观的具体地了解要改善的问题的现状以及严重程度，并为之后的设定目标提供依据。共要用到三种工具：流程图、查检表和柏拉图，分别为了明确工作流程、查检现状和确定改善重点。流程图流程图（FlowCharts）是一种展示系统工作以及工作顺序的图表，它由一些图框和流程线组成，其中图框表示各种操作的类型，图框中的文字和符号表示操作的内容，流程线表示操作的先后次序。绘制流程图可以:现有的工作流程一目了然，并能加以整理，对复杂的逻辑步骤比较容易把握。能正确理解较难把握问题的全貌。容易表现工作的各个步骤，可以指出流程中发生的重复与瓶颈之处，寻求改进机会。在计划阶段使用,可正确掌握工作的步骤。主题或改善目标涉及到流程改善或缩短时间的需绘制与主题相关的工作流程图，不涉及的跳过此步，不清楚自己是否需要绘制流程图的圈请与我联系。如何绘制流程图针对特定的工作流程，定义其流程的结构（开始点和结束点）描述该工作的所有步骤将所有步骤按先后顺序进行排列利用适当的符号绘制检查是否完整流程符号表符号名称符号说明开始/结束用来表示一个过程的开始或结束。“开始”或“结束”写在符号内。过程（或活动）用来表示在过程的一个单独的步骤。活动的简要说明写在矩形内。判定（或决策）用来表示过程中的一项判定或一个分岔点，判定或分岔的说明写在菱形内，常以问题的形式出现。对该问题的回答决定了判定符号之外引出的路线，每条路线标上相应的回答。文挡标志用来表示属于该过程的书面信息，生成的任何供人阅读的信息，例如打印结果。文件的题目或说明写在符号内。连接标志用来表示流程图的待续。圈内有一个字母或数字。在相互联系的流程图内，连接符号使用同样的字母或数字，以表示各个过程是如何连接的。流程方向用箭头表示工作进行的方向其他绘制流程图的基本原则：单一入口流程路径避免交叉相同流程图符号大小要一致流程图从左到右，从上到下排列判断框至少要有两个出口，上下端用“Y”，左右端用“N”最后用虚线框框出本次活动的重点环节

某某某中心医院圈现况把握工作流程图活动主题主题改善相关流程图圈长制图人

例如：此次活动重点此次活动重点如何使用word2007制作流程图第1步，打开Word2007文档窗口，切换到“功能区”。在“插图”分组中单击“形状”按钮，并在打开的菜单中选择“新建绘图画布”命令

小提示：也可以不使用画布，而只直接在Word2007文档页面中直接插入形状。第2步，选中绘图画布，在“插入”功能区的“插图”分组中单击“形状”按钮，并在“流程图”类型中选择插入合适的流程图。例如选择“流程图：过程”和“流程图：决策”，如图所示。第3步，在Word2007“插入”功能区的“插图”分组中单击“形状”按钮，并在“线条”类型中选择合适的连接符，例如选择“箭头”和“肘形箭头连接符”，如图所示。第4步，将鼠标指针指向第一个流程图图形（不必选中），则该图形四周将出现4个蓝色的连接点。鼠标指针指向其中一个连接点，然后按下鼠标左键拖动至第二个流程图图形，则第二个流程图图形也将出现蓝色的连接点。定位到其中一个连接点并释放左键，则完成两个流程图图形的连接，如图所示。第5步，重复步骤3和步骤4连接其他流程图图形，成功连接的连接符两端将显示红色的圆点，如图所示。第6步，根据实际需要在流程图图形中添加文字，完成流程图的制作，最后用虚线框框出本次活动的重点环节。查检表明确了工作流程后，下一步就要针对选定的主题，寻找出主题错综复杂的影响因素，尽可能收集正确的、有用的数据。通过制作查检表，对现状与标准的差距加以观察和记录，或以“5W1H”（When、Where、Who、Why、What和How）的方式，全员分工收集，以获得客观、符合事实的资料，也可通过问卷调查来获得数据资料。无论以何种形式收集的数据要有可比性，改进后能反映出变化程度。查检表：是一种为了便于汇集数据，选用简单的符号或数字记录，并对收集的数据做进一步统计整理、分析判断或作为核对、检查而设计的一种表格。所有品管圈都必须做查检表查检表是一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具，是质量管理中最简单也是使用最多的管理工具之一。一个查检表能同时检查多个项目。通过数据的收集，清晰描绘每个事件的具体情况，而不是某个圈员的主观意见。每个圈员必须查看和记录相同范围的内容，对其中的每个状况或事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，从而迅速掌握问题的所在。常见的查检表分为：1.检查表：医疗护理质量的项目点检，以了解医疗设备是否安全、标准是否被遵守。如专人每日检查抢救药品、毒麻药品是否完整、质控专项表单检查等2.调查表：为了解诊疗活动中出现某个问题的原因发现改善点，如患者满意度表、健康教育知晓率、不良事件原因调查表等3.统计分析表：品管圈活动收集数据、年度汇总等查检表设计步骤：定义清楚收集资料的目的，是要了解缺点在？还是原因、时间段？定义清楚要观察及记录的事件，例如办公室想要调查门诊病人未领药的原因，设一张“门诊患者未领药的原因”确定要收集的项目、事件、人群作为查检范围（项目通过头脑风暴产生或圈出来的要因）预留2-3行备用，说明：当设“其他”项目栏，在查检中统计出数量多的话，表示层别不够例：打印机之不良调查用查检表，所查检项目分为太浓、太淡、脏污、位置偏离、莫不均有黑线、夹纸、其他等7项，如门诊病人未领药的主要原因，从最大原因开始，互不重叠决定项目的层别方法：时间是按上下午、每天还是每周收集、人员是哪一类等层别决定格式(容易查检、事后容易整理资料为原则），一张查检表可以使用一个星期（方便性）确立统计符号(画“正”字，或数字1、2、3、4或圈（○□◆），每栏总数、每列总数、栏列总数，都要说明清楚确立必要项目，针对数据源（资料时事件名称、查检地点、搜集日、查检时间、对象、查检者）在表附注说明清楚（谁收集、什么时间、什么地点收集、收集多久）决定抽样方式为何，随机抽样（不固定时间或群体）、系统抽样（定时定点抽样）或分层、全部查检，要求资料收集者必须有时间、有必要知识与观念、公正客观（用对人、同质化培训）查检表易出现的错误：查检数据定义不清楚：护士服务态度不好，很难查检，改成护士满意度调查表，加以层别（态度、技术、沟通、巡视等）把定性数据转为定了数据，运用link量表五分法做数据统计，如非常满意、较满意、普通不满意、非常不满意查检数据不足或查检时间不足：一般是样本越多越好，但若样本收集不容易时，至少30个样本才具代表性数据收集时，小数点后位数不一致：常发现查检人员收集数据时，有人收集到小数第一位、有人收集至小数后第二位，有人四舍五入：查检前必须做同质化培训霍桑效应：有时在实际查检时，由于事前告知被调查者会特别注意，查检时查不到真实数据，避开问题点或原因，导致无法呈现真实数据（例如提高护理人员洗手遵从度，查检人员站在护士旁边护士敢不洗手吗？）没有做层别：如我们做洗手遵从度查检，没有针对洗手被检测人员做细化层别，如老护士、新护士、医生、卫生员、护工等，最后数据不理想，发现洗手率最低是护士，甚至比护工差，而其实最不洗手可能是护工、老护士，而不是新护士例1：例2：某医院病区药房医嘱发药差错查检表2.222.232.242.252.262.272.28合计品项差错不同规格不同厂家品名相似包装相似位置相近数量差错多发少发漏发用法错误退法差错录入错误退错药品退药归位错误其他药品上架错误其他错误合计注：数据收集时间：2月22日-3月28日，共计五周，表中只列出了第一周的7日数据收集地点：病区病房各个工作岗位查检人员：病区药房全体工作人员符号标记：用“正”字标识在查检表上例3:会阴侧切率查检表（回顾性调查）日期项目2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月总计胎儿窘迫会阴条件差胎儿过大头位难产第二产程时间预防会阴严重裂伤及产后盆地肌肉松弛其它合计其他建议:提高满意度类→做满意度调查表缩短时间类→收集至少40个样本的等待时间降低不良反应的发生率或差错率类→参考例2，头脑风暴不良反应发生的不良类别或不良项目，并收集至少一周或至少40个样本，已统计不良类别或不良项目的发生次数。有关病历类或文书类→抽取目标类型的病历或文书（例如不合理用药病历或处方）至少40个样本左右。提高规范率或标准率类→调查不规范或不达标的原因，参考例2或例3统计不规范或不达标例数。查检表无规定样式，请各个品管圈自行设计自行调查自行统计。交一份空的查检表至质控科即可。柏拉图想要取得最佳的改善效果，就应当遵循“抓主要矛盾、抓重点、抓关键”的原则，选择影响大的重要质量问题进行改进，选择起关键作用的主要原因去解决质量问题，以取得事半功倍的效果。柏拉图是把握重要原因或问题重点的有效工具。柏拉图（80/20法则）是指找出产生造成主要错误（80%）的主要因素（20%），通过区分关键的与次要的项目，用最少的努力获得最佳的改进效果根据查检表所收集的数据，按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，借以寻求占最大比例之原因、状况或位置，按其大小顺序排列，再加上累积值的图形。在坐标轴的纵轴有两种衡量尺度，左边是质量特性即原因的次数或频率，用来衡量特性的计算单位，如个数、次数、件数、损失金额等；右边则为累计百分比。柏拉图的横轴表示所要分析的项目，可分为①结果的分类，如不良项目（数量出错、剂量出错、品质出错）；②原因的分类，如材料别、仪器设备别、操作者别（张药师、王药师、陈药师等）。项目的排列顺序是从大到小，“其他”放在最后。80%的错误会发生在20%的错误原因中，依据次理论，我们只要改善20%的错误项目，就能改正80%的错误。制作柏拉图的方法确定要分析的项目，如造成药品品项错误的原因、造成药品质量检验不合格的原因，并制作查检表，收集数据。对查检表数据进行整理分类，按问题项目发生的次数多少排序，并求出合计次数、百分比、累计百分比。（累计百分比=各项累计数÷总数×100%）绘制纵轴、横轴，写入必要事项：横轴表示分类项目，左边纵轴表示次数，右边纵轴表示发生率；左边纵轴最高刻度是发生总数，右边纵轴最高刻度是发生率100%；左边的纵轴最高刻度与右边纵轴最高刻度在同一水平线上；左边纵轴标出衡量分类项目的单位，定义纵轴和横轴大小的刻度时，原则上可使横轴整体的长度多于纵轴的一倍或两倍。画柱状图和累计曲线，并在柱状图上标示重点项目：将分类项目的名称按其发生次数的多少，由左到右排列在横轴上。这样生成的图表由高而低排列，可以一眼看出影响问题的主要原因，如果有“其他”这个项目，应放在最末位（最右边），如果“其他”这个项目的次数大大多于倒数第二个项目，则考虑是否可以再加以细分。各分类项目按产生的次数，对应左边纵轴的刻度绘出直方柱，各直方柱的宽度相同，且彼此间相连不留间隔，柱子和纵轴间也没有间隔。根据累计百分比数值，在直方柱的右侧绘制出累计百分比的曲线，数值对应右边纵轴。标示此图表的主题、数据收集时间、绘图者等基本数据。某医院病区药房为了影响发药差错的原因，利用查检表协助调查了共五周的内部差错和外部差错总数据，并计算各项目的平均发生次数，根据发生的高低依序排列，如表所示：根据表中数据，用Excel软件（2003版）绘制柏拉图：(1)将数据录入Excel工作表中，如图3-3-3所示。(2)先制作“平均每周发生次数”和“累计百分比”的柱形图，后将“累计百分比”改为XY散点图类型；选取A1：C7区域，图标向导，柱形图，“完成”；点击“累计百分比”，鼠标右键选图表类型选择“XY散点图”，子图表类型选择“折线散点图”。（3）启用图表选项，如图所示。先点击图区任意点，用鼠标右键选“图表选项”显示次坐标轴的数值X轴与数值Y轴，去除任何网格线，去除图例，加入标题，标注Y轴。（4）修改坐标轴刻度（在坐标轴上双击）：修改主坐标轴数值Y轴刻度为0—108.4（平均每周差错件数）；修改次坐标轴数值Y轴刻度为0—1（累计百分比合计100%）；修改次坐标轴数值X轴刻度0—6（差错共6个项目）。（5）柱形图分类间距改为“0”：双击柱形图，出现数据系列格式对话框（如图3-3-5所示），点击“选项”，将分类间距改为“0”。（6）隐藏次坐标轴数值X轴。双击次坐标轴数值X轴，图案卷标下，将坐标轴勾选为“无”，主要刻度线类型勾选为“无”，刻度线标签勾选为“无”（不可启用图表选项，在坐标轴卷标下，取消次坐标轴数值X轴的勾选）。（7）以次坐标轴的80%为准画一条横线与累计百分比的折线图相交，再从相交点画一条垂直的线，相交于横坐标轴，此直线与横坐标轴的交点指向的柱形图以及其左边的柱形图都为本期品管活动的改善重点。如图所示。根据上图所示和“二八原则”，本期主题的改善重点为：数量差错和品项差错。绘制柏拉图的注意事项1.项目必须按从大到小排列，间距为02.“其他”这个项目放在最后一项，且小于倒数第二项（如大于倒数第二项，应进一步细化，一般不能超过10%）3.左边纵轴与右边纵轴最高刻度在同一水平线上4.左边纵轴最高刻度为发生总数，右边纵轴最高刻度为发生率100%5.可用在改善前、中、后，确认改善效果某某某中心医院圈现况把握改善重点确认表活动主题现况数据收集统计结果（此处插入查检表的结果统计表）改善前的柏拉图根据上图所示和“二八原则”，本期主题的改善重点为：。圈长制图人目标设定本阶段是帮助品管圈确认改善目标，从而调动圈员的积极性，使圈员的行为朝着一定方向努力。目标设定时需要注意的是：目标要有一定难度，但又要在力所能及的范围之内目标要具体明确必须全力以赴，努力达成目标。明确的目标设定的表达方式应当包括：完成期限+目标项目+目标值例如：在12月31日前+门诊调剂差错率+由10%降低至6%其中完成期限通过活动计划拟定阶段的甘特图确定。按照《某某某中心医院品管圈活动方案》的要求统一制定为2018年1月15日。目标项目是指各品管圈的活动主题，即要改善的项目内容，如母乳喂养率等目标值是指具体改善要达到的目标。如果主题选定时目标值已有现成数据可用，则可以直接作为目标值使用，不必用公式计算。例如按照等级医院评审要求，入院于出院诊断符合率应大于等于95%，则可以直接设定改善目标值为提高到95%。其他情况均采用以下公式进行计算：目标值=现况值+/-改善值=现况值+/-（现况值*改善重点*圈能力）其中现况值指的是：所有改善重点的累计频数或累计值（即柏拉图中80/20法则确定的改善重点的柱状图之和）；改善重点指的是所有改善重点的累计百分比；圈能力指的是主题选定表中，所有圈员为本主所打出的圈能力分值，并除以满分，换算出百分比。如果主题是降低则是现状值减改善值，如果主题是增加则是现况值加改善值。下面举例说明：

某某某中心医院圈目标设定表活动主题完成期限目标项目目标值目标值现况值改善值改善值改善重点圈能力圈长制表人解析本阶段是为了帮助品管圈探索问题产生的原因，并找到其中起决定性作用的真正原因，以便针对这些原因制定科学可行的对策，从而达到改善的目的。在这一步骤中，为了达到设置的目标，需根据现状把握中找到的改善重点，一一对应分析，分别展开解析。通过对问题产生原因的分析，找到关键所在，圈员要开拓思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生问题的全部原因。找到原因后，通过科学的分析，得到其中起主要和决定作用的少数几个原因，即“要因”。在要因基础上可以继续在现场对现物进行数据收集，寻找问题产生的真正原因，即“真因”。原因：所有可能造成问题的因素都称为原因要因：根据经验或投票所圈出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈出来的原因柏拉图→←查检←表决(记名式团体技巧)柏拉图→←查检←表决(记名式团体技巧)←头脑风暴、鱼骨图、系统图问题↓原因↓要因↓真因解析阶段具体步骤为：第一步：为召开圈会，运用头脑风暴法，集体绘制特性要因图。特性要因图：当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图型，这些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称“鱼骨图”或“因果图”。特性要因图特别适合于工作小组（QCC）中实行质量的民主管理，是一种充分发动员工动脑筋，查原因，集思广益的好方法。特性要因图，可使用在一般管理及工作改善的各种阶段，特别是树立意识的初期，易于使问题的原因明朗化，从而设计步骤解决问题。绘制特性要因图的步骤为：集合有关人员：召集与此问题相关的有经验的人员，对于品管圈来说就是全体圈员。在白板或大白纸上，将问题点写在白纸或白板最后边，即需要分析原因的问题。决定大要因（4M1E）：方法(Methods)、人员（Man）、材料（Material）、机器设备（Machine）、环境（Environment），可根据流程中包含的项目选取相应的大要因（大骨）。决定中小要因（中骨和小骨）。由集合的人员就影响问题的原因发言，发言内容计入图中，中途不可批评或质问。搜集20-30个原因则可结束。绘制特性要因图的注意事项：大要因通常代表的是一个具体方向。中要因通常代表的是一个概念、想法。小要因通常代表的是具体事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。绘制大骨与中骨，以60°为原则，把要因写在各股的末端，易整理，易看懂。脑力激动或集体思考，致力于愉快的推动。第二步：从鱼骨图原因分析中挑4-6项为要因，并圈出所选要因。选出重要的原因（要因）。就所搜集的原因，何者影响最大，再由大家轮流发言，经大家磋商后，认为影响较大的小原因用圆圈圈出。此步骤也可采用评价法进行圈选：先利用系统图列出所有小原因，再进行5、3、1打分，通过80/20法则，选择排名前20%的为要因。第三步：验证真因。验证方法：（三现原则现场、现物、现实）1、现场检验现场验证就是到现场通过试验，取得数据来证明。2、现场测试、测量现场测试、测量是到现场通过亲自测试、测量，取得数据，与标准进行比较，看其符合程度来证明。3、调查、分析对于人的方面的有些因素，不能用试验或测量的方式取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确认。真因验证步骤1、把因果图的末端因素（即小原因）收集起来，因为末端因素是问题的根源，所以主要原因要在末端因素中选取。2、在末端因素中看看是否有不可抗拒的因素，所谓不可抗拒的因素就是指活动圈乃至企业都无法采取新的对策。3、对末端因素的逐条确认，以找出真正影响问题的主要原因，确认就是要找出影响该问题的证据，这证据要以客观事实为依据，用数据说话，如数据表明该问题确实对问题有重大影响，就“承认”它是主要原因。如数据表明该因素对问题影响不大，就不承认该问题为主要要因，并予以排除。个别因素一次调查得到的数据尚不能充分判定时，就要再调查，再确认。注意事项：1、在确认每条末端原因是否为主要原因时，应根据它对所分析的问题影响程度大小来确定，而不能根据它是否容易解决来确定。2、末端因素要逐条确认（对鱼骨图中的小骨逐一确认），以免漏掉主要原因。3、现场测试、测量的数据要具有代表性，取平均值，不要收集一次就做结论。总之，确认必须要活动圈成员到现场，亲自去观察、调查、测量、试验、取得数据才能为确定主要原因提供依据。只凭印象、感觉、经验来确认是依据不足的。下面举例说明：某医院门诊药房的选定主题为“降低门诊药房发药差错率”。经过现状把握阶段，得出其中一个改善重点为“数量错”。对这一问题进行解析。查找原因，绘制鱼骨图。要因分析，圈出6条真因验证某某某中心医院圈特性要因图活动主题特性要因图圈长辅导员制图人某某某中心医院圈真因验证表活动主题真因验证查检结果（此处插入查检表的结果统计表）真因验证柏拉图根据上图所示和“二八原则”，所选问题的真因为：。圈长制图人对策拟定前一步骤利用鱼骨图已将改善主题的主要原因找出来了，接着就要提出改善的步骤。针对前面我们找出的真因，利用系统图、80/20原则以及头脑风暴法拟定具体对策，一个真因可衍生多个对策，依据效益性、可行性、经济型等各种因素做综合评价，最终选择要实施的改善方案。总的来说，对策拟定共包含对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划四个流程。需要注意的是：一、针对真因;最末端因来思考改善对策二、评价改善对策(可行,经济,效益性)三、对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策。四、可做文献查证、同业经验验证五、考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配六、对策拟订后,需获得上级核准方可执行具体实施的步骤为：步骤一：针对真因思考改善对策，可用头脑风暴法的方式进行讨论改善四原则：改善五方向：好→质量的改善→更好的服务质量轻松→疲劳的减轻→增进人群关系安全→不安全的减轻→安全感快→时间的缩短→作业效率提升便宜→经费的节省→成本降低步骤二：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标评分，按照“80/20”原则进行对策选定。对策要符合的标准：治本而非治标安全上需考虑对策要具体可行，有操作性，避免模棱两可的概念和抽象用语经济效益大的对策自己有能力解决的对策管理上不发生矛盾改善的问题是自己工作场所的问题，故对策应结合自身情况，要有针对性选出的对策4-6个，以便集中人力物力解决问题对圈员、同事的工作不会造成大的负担能合乎品质、成本、效率的要求，有改善的效果对策在实施过程和实施后可以进行监督检查步骤三：确认对策内容为永久有效对策，而不是应急临时对策。步骤四：拟定实施顺序及时间，并进行圈员的工作分配。步骤五：对策拟定后，须获得上级核准后方可执行。其他注意事项：现阶段已执行的工作不能当作策略记得参考同业、文献的作法每个真因最好拟定2个以上对策改善度较大者，要选择较多的对策来执行多利用愚巧法:愚钝的人，也能做的灵巧的方法(瓦斯、删除电脑档案)对策应具有创意性某某某中心医院圈对策拟定表问题点原因分析对策方案评价采行提案人实施计划负责者对策编号可行性经济性圈能力总分第一周第二周第三周第四周全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：人，总分分，以80/20定律分以上为采行对策，共圈选出个对策。范例：某某某中心医院圈对策拟定表问题点原因分析对策方案评价采行提案人实施计划负责者对策编号可行性经济性圈能力总分第一周第二周第三周第四周1.药物特性缺乏规范指引1.1制定外周静脉输液指引，提高中心静脉使用依从性394135115是小张……小张11.2及时根据患儿体重及吮奶情况与医生沟通，避免不必要穿刺25272173否1.3高危药物知识培训353741113是小王…小王22.固定方法缺乏规范指引2.1强调保持敷贴透明，便于穿刺部位观察35253797否2.2强调胶布固定松紧适宜，以免影响静脉回流27233585否3.穿刺评估穿刺部位无章可循3.1由远端至近端合理选择静脉34232784否3.2建立新生儿外周静脉穿刺部位示意图，对易渗部位进行表示373941117是小李…小李34.巡视不到位督促不到位4.1加强责任组长监督工作33212579否4.2护理记录单增加输液部位评估项，每小时记录353737109是小赵…………小赵44.3与绩效考核挂钩35212783否全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：9人，总分135分，以80/20定律108分以上为采行对策，共圈选出4个对策。对策实施与检讨本阶段主要是将上一步骤拟定的对策依照PDCA循环彻底实施，并有效运用统计方法，以数据表示实施成果，实时监控对策实施效果，发现方案无效或反效时及时停止，并重新返回QCC大循环中的解析步骤，重新分析原因拟定对策。首先，根据拟定的对策分派工作，将工作分派给对该相关业务较熟悉、并有能力胜任的圈员；其次，制定详细的实施计划（包括工作项目、完成时间、负责人、地点、设备、作业方法、材料、费用、协调事项等），按照要求填写对策实施申报表，并获得上级部门批准方可开始对策实施。具体实施的过程如下1、教育培训、说明（该步由专项负责人完成）。要对所有参与实施对策的工作人员进行规范化培训，明确对策实施的具体方法和细节，保证对策实施的质量。（该步骤是对策实施过程中成败的关键）2、活动过程中，应密切关注实施情况，及时收集相关数据3、各对策改善结果尽可能用数据表示出来，如效果不佳，可视其实际状况再从“解析”这个步骤重新开始，或重新提出对策后实施，直至效果产生，做到掌握实施变化（对策—实施—确认—对策—实施—确认）。同时，让辅导员或上级主管了解对策实施情况。4、沟通和协调（经费、设备、技术方面的支持）及时上报（主管或相关部门）5、运用PDCA循环，尽可能详细记录实施过程与结果（至少填写三个对策，如果表不够，可自行续表）某某某中心医院圈对策实施申报表对策序号对策名称真因改善前：对策内容：实施时间实施地点负责人科室负责人意见签字：年月日主管部门意见(医务科、护理部)签字：年月日某某某中心医院圈对策实施PDCA记录表对策一对策名称主要原因改善前：对策内容：PDPDAC对策实施：负责人：实施时间：实施地点：对策处置：对策效果确认：对策二对策名称主要原因改善前：对策内容：PDPDAC对策实施：负责人：实施时间：实施地点：对策处置：对策效果确认：对策三对策名称主要原因改善前：对策内容：PDPDAC对策实施：负责人：实施时间：实施地点：对策处置：对策效果确认：参考示例对策一对策名称加强人员培训、进行品管圈活动推广主要原因新人对环境陌生、未接受5S培训改善前：无任何对策对策内容：1、进行品管圈活动推广、5S现场管理培训2、对新护士、实习医生护士进行入科培训P对策实施：负责人：孙昕、崔岩、张丰实施时间：2013.9.23实施地点：麻醉科手术室DA对策处置：1、经由效果确认为有效对策2、上述规范列入日常工作职责C对策效果确认：新护士取放用物时间明显缩短2、工作主动性明显增强对策二对策名称专人管理、制定工作流程、重新设立质控分值、绩效考核主要原因相关工作流程不明确，没有质控监督改善前：无任何对策对策内容：1、制定工作流程2、设立质控标准3、绩效考核P对策实施：负责人：孙昕实施时间：2013.9.23—10.11实施地点：麻醉科手术室DA对策处置：1、经由效果确认为有效对策2、上述规范列入日常工作职责C对策效果确认：1、各岗位职责明确2、责任明确到人对策三对策名称转变思想观念、加强检查监督主要原因长年陋习，缺乏工作主动性改善前：无任何对策对策内容：1、加强管理培训，接受新的管理理念2、加强检查监督3、P对策实施：负责人：孙昕实施时间：2013.9.23----10.11实施地点：麻醉科手术室D