胎儿脊柱裂的护理个案

胎儿脊柱裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，28岁，孕22+3周，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。患者无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史，否认家族遗传病史，无高血压、糖尿病等慢性病史。本次妊娠早期无明显早孕反应，孕12周NT检查示NT值1.2mm，孕16周唐氏筛查提示低风险（21-三体综合征风险值1:1500，18-三体综合征风险值1:10000）。（二）病史采集患者于孕22周常规产前检查行超声检查时，超声提示胎儿腰骶部脊柱裂可能，遂来我院进一步就诊。患者自述孕期精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅，体重较孕前增加5kg。无腹痛、阴道流血、流液等不适症状。为明确诊断，我院建议行胎儿系统超声及磁共振成像（MRI）检查，患者及家属表示同意并积极配合。（三）身体评估患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重62kg。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，宫底高度20-，腹围88-，胎心145次/分，规律。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.胎儿系统超声（孕22+3周）：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，羊水最大深度6.2-，羊水x18.5-。胎儿腰骶部（L4-S1水平）脊柱椎板连续性中断，缺损范围约1.5-×0.8-，*局部可见囊性包块突出，大小约2.0-×1.5-×1.2-，包块内可见脑脊液流动信号，脊髓圆锥位置偏低，位于L5水平。胎儿颅内结构显示：侧脑室后角宽度左侧0.9-，右侧0.8-，丘脑可见，小脑蚓部存在，颅后窝池深度0.6-。2.胎儿MRI（孕23周）：胎儿腰骶部L4-S1椎体水平可见脊柱裂，脊髓脊膜膨出，膨出囊内为脑脊液信号，脊髓组织部分突入囊内。脊髓圆锥位于L5椎体下缘，低于正常水平（正常应位于L2-L3水平）。脑室系统未见明显扩张，脑实质信号未见异常，小脑扁桃体位置正常，无ChiariⅡ畸形表现。3.孕妇血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.孕妇血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均正常。5.胎心监护（孕23周）：胎心基线140-145次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速，NST反应型。（五）护理评估1.生理方面：患者目前生命体征平稳，无明显躯体不适，但胎儿存在脊柱裂（腰骶部脊髓脊膜膨出），脊髓圆锥位置偏低，存在潜在的胎儿神经系统发育异常风险。羊水x正常，暂未出现羊水过多或过少情况。2.心理方面：患者及家属在得知胎儿可能存在脊柱裂后，出现明显的焦虑、担忧情绪，对疾病的预后、治疗方案及胎儿出生后的生活质量感到迷茫和恐惧，渴望获得更多关于疾病的信息及专业的指导。3.社会支持方面：患者丈夫及家人对其关心体贴，愿意积极配合医疗护理工作，但缺乏关于胎儿脊柱裂的相关知识，社会支持系统有待进一步加强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与恐惧：与胎儿患有脊柱裂，担心胎儿预后及自身妊娠结*局有关。2.知识缺乏：与缺乏胎儿脊柱裂的疾病知识、孕期护理要点及分娩后新生儿护理知识有关。3.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产、羊水过多、新生儿感染、新生儿神经功能障碍等。（二）护理目标1.短期目标（孕期22-28周）：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极面对胎儿病情，主动配合各项检查和护理。患者及家属掌握胎儿脊柱裂的基本疾病知识、孕期自我护理要点及注意事项。胎儿宫内情况稳定，无明显宫内窘迫征象，羊水指标维持在正常范围。2.中期目标（孕期28-37周）：患者孕期并发症得到有效预防和控制，无早产、羊水过多等情况发生。患者掌握分娩前的准备工作及分娩时的注意事项，做好心理准备。胎儿生长发育正常，脊髓脊膜膨出情况无明显加重，颅内结构无异常变化。3.长期目标（分娩后及新生儿期）：患者顺利分娩，产后恢复良好，无产后并发症发生。新生儿得到及时、有效的护理，伤口愈合良好，无感染等并发症，神经功能障碍得到早期干预和康复训练。患者及家属掌握新生儿护理知识和技能，能够为新生儿提供良好的家庭护理。（三）护理措施计划1.心理护理：建立良好的护患关系，定期与患者及家属沟通，倾听其诉求，给予情感支持和心理疏导；邀请心理医生进行专业心理咨询；组织相同病情的孕妇及家属交流经验，相互支持。2.知识宣教：通过发放健康教育手册、一对一讲解、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解胎儿脊柱裂的病因、病理生理、预后、治疗方案；孕期自我护理要点（如体位、饮食、休息、活动等）；分娩时机和方式的选择；新生儿护理知识（如保暖、喂养、伤口护理、康复训练等）。3.孕期监测与护理：定期进行产前检查，监测孕妇生命体征、体重、宫底高度、腹围等；密切监测胎儿宫内情况，包括胎心监护、超声检查（监测胎儿生长发育、脊柱裂情况、羊水x、颅内结构等）；指导孕妇自我监测胎动，教会其胎动计数方法；预防早产，指导孕妇避免剧烈运动、避免性生活、注意休息，如有腹痛、阴道流血流液等早产征象及时就诊；合理饮食，保证营养均衡，预防便秘，避免腹压增加。4.分娩期护理：根据胎儿情况和孕妇身体状况，选择合适的分娩时机和分娩方式；分娩前做好新生儿抢救准备，通知新生儿科医生到场；分娩过程中密切监测胎心变化，做好产程记录；产后密切观察产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量等，预防产后出血。5.新生儿护理：新生儿出生后立即进行评估，清理呼吸道，保持呼吸道通畅；保暖，维持体温稳定；对脊髓脊膜膨出部位进行保护，避免受压、摩擦，防止破损感染；密切观察新生儿生命体征、意识状态、神经反射、大小便情况等；遵医嘱进行伤口护理、抗感染治疗；协助新生儿科医生进行新生儿神经功能评估，制定康复训练计划。三、护理过程与干预措施（一）孕期护理（孕22-37周）1.心理护理干预患者入院后，责任护士首先与患者及家属进行深入沟通，了解其心理状态。患者初得知胎儿病情时，情绪低落，经常哭泣，担心胎儿出生后无法正常生活，甚至产生终止妊娠的念头。责任护士耐心倾听患者的感受，给予充分的理解和同情，向其介绍胎儿脊柱裂的治疗x和成功案例，告知随着医学技术的发展，许多脊柱裂患儿经过及时治疗和康复训练后，能够获得较好的生活质量。同时，邀请心理医生为患者进行心理咨询，采用认知行为疗法帮助患者调整心态，缓解焦虑和恐惧情绪。组织患者参加我院举办的“孕期健康讲座”，与其他孕妇交流经验，相互鼓励。经过一段时间的心理干预，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合各项检查和护理工作，与家属共同商讨胎儿的治疗方案。2.知识宣教实施责任护士根据患者及家属的知识水平和需求，制定个性化的健康教育计划。每周安排2次一对一的健康宣教，每次30-60分钟。向患者及家属发放胎儿脊柱裂孕期护理指南和新生儿脊柱裂护理手册，结合图片、视频等多媒体资料，详细讲解胎儿脊柱裂的相关知识。重点内容包括：疾病知识：脊柱裂是一种常见的先天性神经管畸形，主要是由于胚胎发育时期神经管闭合不全所致，腰骶部是最常见的发病部位。脊髓脊膜膨出是脊柱裂的一种类型，表现为脊髓和脊膜通过脊柱缺损处突出形成囊性包块。孕期护理要点：指导患者采取左侧卧位休息，避免长时间站立或久坐，以减轻腹部压力；饮食上增加蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，预防便秘；每日保证充足的睡眠，睡眠时间不少于8小时；适当进行轻柔的活动，如散步，避免剧烈运动和重体力劳动；注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣裤，预防感染。胎动监测：教会患者胎动计数方法，每日早、中、晚各数1小时胎动，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数。正常情况下，12小时胎动数应不少于10次。如果胎动次数明显减少或异常增多，应及时就诊。分娩相关知识：向患者及家属介绍分娩时机的选择，一般情况下，对于无并发症的胎儿脊柱裂孕妇，可在孕38-39周左右选择合适的分娩方式。分娩方式的选择需根据胎儿情况、孕妇骨盆条件等综合评估，如胎儿较大、胎位异常或孕妇骨盆狭窄等，可能需要行剖宫产术。同时，告知患者分娩前的准备工作，如准备待产包、了解分娩过程等。新生儿护理知识：讲解新生儿出生后的保暖、喂养、伤口护理等要点。保暖方面，新生儿出生后应立即擦干身体，放入保温箱或用温暖的毛巾包裹；喂养方面，鼓励母乳喂养，按需哺乳；伤口护理方面，要保持伤口清洁干燥，避免受压、摩擦，遵医嘱更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染征象。通过知识宣教，患者及家属对胎儿脊柱裂的认识明显提高，能够正确掌握孕期自我护理要点和胎动监测方法，对分娩和新生儿护理也有了一定的了解，减少了因知识缺乏带来的焦虑。3.孕期监测与并发症预防（1）定期产前检查：患者每2周进行1次产前检查，孕32周后每周进行1次产前检查。每次检查时，责任护士为患者测量生命体征、体重、宫底高度、腹围等，记录检查结果。孕28周时，患者宫底高度26-，腹围92-，体重68kg，血压118/78mmHg，胎心142次/分，均在正常范围。（2）胎儿宫内情况监测：孕24周、28周、32周、36周分别进行胎儿系统超声检查。孕24周超声提示：胎儿双顶径6.0-，头围22.0-，腹围19.5-，gu骨长4.2-，羊水最大深度6.5-，羊水x19.0-，胎儿腰骶部脊柱裂范围约1.6-×0.9-，囊性包块大小约2.1-×1.6-×1.3-，脊髓圆锥仍位于L5水平，侧脑室后角宽度左侧0.8-，右侧0.7-。孕28周超声提示：胎儿生长发育正常，脊柱裂情况无明显变化，羊水x18.8-，颅内结构未见异常。孕32周超声提示：胎儿双顶径8.0-，头围28.5-，腹围26.0-，gu骨长5.8-，羊水x18.2-，脊髓脊膜膨出包块大小约2.2-×1.7-×1.4-，脊髓圆锥位置无明显变化，侧脑室后角宽度正常。胎心监护方面，孕32周开始每周进行1次胎心监护，结果均为NST反应型，胎心基线稳定，变异正常，无异常减速。（3）胎动监测指导：患者每天坚持数胎动，并记录胎动情况。责任护士每周查看胎动记录，了解胎儿宫内活动情况。期间患者曾反映1天胎动次数较前减少，责任护士立即协助患者进行胎心监护，结果正常，考虑可能与胎儿睡眠周期有关，告知患者无需过于担心，继续密切监测胎动。（4）早产预防：指导患者注意休息，避免劳累和精神紧张，避免性生活。告知患者早产的征象，如规律宫缩（每5-10分钟1次，持续30秒以上）、阴道流血、流液、下腹部坠胀感等，如有上述症状应立即就诊。患者孕期未出现早产征象。（5）便秘预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、苹果等。指导患者养成定时排便的习惯，适当进行散步等活动，促进肠蠕动。患者孕期未发生便秘。（二）分娩期护理（孕38+2周）1.分娩前准备孕38+1周时，患者入院待产。责任护士协助患者完成各项入院检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、胎心监护、超声检查等。超声检查提示：胎儿双顶径9.0-，头围32.5-，腹围30.0-，gu骨长6.8-，羊水x17.5-，胎儿腰骶部脊髓脊膜膨出包块大小约2.3-×1.8-×1.5-，脊髓圆锥位置无变化，胎位为头位，孕妇骨盆条件良好。医生综合评估后，决定为患者行阴道分娩。责任护士向患者及家属介绍分娩过程和注意事项，做好心理疏导，缓解患者的紧张情绪。同时，通知新生儿科医生到场，做好新生儿抢救准备，准备好新生儿保暖设备、吸痰器、氧气、急救药品等。2.分娩过程护理孕38+2周凌晨，患者出现规律宫缩，每5-6分钟1次，持续30秒左右，宫口未开。责任护士密切监测患者的宫缩情况、胎心变化、宫口扩张情况和胎头下降情况，每小时记录1次。上午8时，宫口开至3-，患者进入产房待产，责任护士陪伴在旁，给予心理支持，指导患者正确的呼吸和用力方法。分娩过程中，胎心监护显示胎心基线140-145次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。下午14时，宫口开全，患者进入第二产程，责任护士指导患者用力，协助医生进行接生。14时30分，患者顺利娩出一男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。新生儿出生后，立即由新生儿科医生进行评估和处理，清理呼吸道，保持呼吸道通畅，给予保暖，对腰骶部脊髓脊膜膨出部位用无菌纱布轻轻覆盖，避免受压和摩擦。3.产后护理产后，责任护士密切观察患者的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量等。患者产后体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指，阴道流血量不多，色鲜红。责任护士协助患者进行产后清洁，指导患者正确的哺乳姿势和方法，鼓励患者尽早母乳喂养。同时，告知患者产后注意事项，如休息、饮食、个人卫生、恶露观察等，指导患者进行产后康复锻炼。（三）新生儿护理（出生后1-28天）1.保暖与喂养护理新生儿出生后立即放入保温箱，维持体温在36.5-37.5℃。密切监测新生儿体温，每2小时测量1次，根据体温调整保温箱温度。喂养方面，鼓励母乳喂养，按需哺乳，每次哺乳时间15-20分钟，每2-3小时哺乳1次。新生儿出生后第1天哺乳5次，每次哺乳后无呕吐、腹胀等不适。第2天开始，新生儿哺乳次数逐渐增加，每天8-10次，体重逐渐增长，出生后第7天体重恢复至出生体重，第14天体重增长至3500g，第28天体重增长至4000g。2.伤口护理与感染预防新生儿腰骶部脊髓脊膜膨出包块表面皮肤完整，无破损。责任护士每日用无菌生理盐水清洁包块周围皮肤，更换无菌纱布，保持伤口清洁干燥。密切观察包块有无红肿、渗液、破溃等感染征象，观察新生儿体温变化，每4小时测量1次体温，监测血常规变化。新生儿出生后第3天血常规检查示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，无感染迹象。遵医嘱给予维生素K11mg肌内注射，预防出血。新生儿期间未发生伤口感染。3.神经功能监测与康复训练密切观察新生儿的意识状态、精神反应、哭声、肢体活动、神经反射（如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等）及大小便情况。新生儿出生后意识清楚，精神反应良好，哭声响亮，肢体活动自如，吸吮反射、握持反射、拥抱反射均正常。大小便正常，无尿潴留、尿失禁及便秘情况。新生儿科医生每周对新生儿进行神经功能评估，根据评估结果制定康复训练计划。责任护士协助进行康复训练，包括被动肢体活动、按摩等，每日2次，每次15-20分钟，促进新生儿神经系统发育和肢体功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者不同孕期的心理状态，采取了多样化的心理干预措施，如一对一沟通、心理医生咨询、病友交流等，有效缓解了患者的焦虑和恐惧情绪，提高了患者的配合度。2.知识宣教系统化：制定了个性化的健康教育计划，采用多种宣教方式，向患者及家属全面、详细地讲解了胎儿脊柱裂的相关知识、孕期护理要点、分娩知识和新生儿护理知识，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。3.孕期监测精细化：加强了孕期胎儿宫内情况的监测，定期进行超声检查和胎心监护，密切观察胎儿脊柱裂情况和生长发育情况，及时发现异常并采取相应措施，确保了胎儿孕期的安全。4.分娩期与新生儿期护理无缝衔接：分娩前做好了充分的新生儿抢救准备，分娩过程中密切配合医生和新生儿科医生，产后及时对新生儿进行护理和干预，实现了分娩期与新生儿期护理的无缝衔接，保障了母婴安全。（二）护理不足1.多学科协作有待加强：在孕期护理过程中，虽然邀请了新生儿科医生参与，但与神经外科、康复科等科室的沟通协作不够密切，对胎儿出生后的手术治疗和长期康复训练计划了解不够深入，未能为患者及家属提供更全面的治疗和康复信息。2.健康教育内容的深度和广度有待拓展：虽然对患者及家属进行了知识宣教，但宣教内容主要集中在基础护理知识方面，对于胎儿脊柱裂的手术治疗方法、手术时机、手术风险及术后康复训练的具体方法等内容讲解不够深入，患者及家属对这