居民健康档案管理核查表

居民健康档案管理核查表一、基本信息核查（一）个人基本信息表1.姓名检查姓名填写是否完整、准确，无错别字、无生僻字替代情况。对于姓名中包含少数民族文字或特殊字符的，要确保录入系统时能够正确显示和识别。通过与居民身份证、户口本等有效证件进行核对，验证姓名的一致性。2.性别确认性别填写与实际情况相符，检查录入系统中的性别标识是否与纸质档案一致。对于存在性别变更情况的，查看是否有相应的证明材料及档案更新记录。3.出生日期核对出生日期与身份证、户口本等证件上的信息一致。检查出生日期的录入格式是否符合要求（如YYYY-MM-DD），对于年龄较大且证件信息缺失的居民，查看是否有其他可靠的证明材料（如出生证明、村/居委会证明等）来确定出生日期。4.身份证号码检查身份证号码填写是否完整、准确，是否符合18位编码规则。通过身份证号码验证工具进行校验，查看是否存在录入错误。对于无身份证号码的居民，查看是否有详细的备注说明原因，如未成年人、外籍人士等。5.联系方式核查联系电话（手机或固定电话）填写是否有效，是否能够联系到居民本人或其家属。对于失联的居民，查看是否有记录采取的查找措施，如通过村/居委会、邻居等渠道进行询问。检查电子邮箱地址填写是否规范，是否为有效的邮箱格式。6.职业确认职业填写是否符合实际情况，对于职业分类模糊的，查看是否有进一步的说明。检查职业信息是否及时更新，如居民更换工作后，档案中是否有相应的变更记录。7.文化程度核对文化程度填写与实际情况相符，查看是否有相关的学历证明材料作为依据。对于文化程度变更的居民，检查档案中是否有更新记录。8.婚姻状况确认婚姻状况填写准确，对于已婚居民，查看是否有配偶信息的记录，包括配偶姓名、身份证号码等。对于婚姻状况发生变化的居民，检查是否有相应的证明材料（如结婚证、离婚证等）及档案更新情况。9.血型检查血型填写是否明确，是否有相应的血型检测报告作为依据。对于未检测血型的居民，查看是否有记录建议其进行血型检测。10.药物过敏史核查药物过敏史填写是否详细，包括过敏药物名称、过敏反应症状等。对于有药物过敏史的居民，查看档案中是否有醒目的标识，以提醒医务人员在诊疗过程中注意。11.既往史确认既往疾病史填写完整，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况等。查看是否有相关的病历资料作为佐证，对于慢性疾病患者，检查是否有定期的随访记录。12.家族史核查家族史填写是否全面，包括直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况及是否有遗传性疾病等。对于有家族遗传性疾病的家庭，查看是否有进一步的遗传咨询建议和记录。（二）健康体检表1.一般状况检查身高、体重、腰围等测量数据是否准确，测量方法是否符合规范。查看血压、心率等生命体征记录是否在合理范围内，对于异常数据是否有进一步的检查和处理记录。2.老年人生活自理能力评估对于65岁及以上老年人，检查生活自理能力评估结果是否准确，评估方法是否符合要求。查看评估人员是否具备相应的资质，评估过程是否有详细记录。3.健康评价确认健康评价内容是否客观、准确，是否根据体检结果给出合理的健康建议。查看健康评价是否与体检数据相符，对于存在健康问题的居民，是否有针对性的干预措施和随访计划。二、健康档案建立与更新核查（一）建立情况1.建档时间检查建档时间记录是否准确，是否与实际建档日期相符。查看建档时间是否在居民首次接受健康管理服务的合理时间范围内。2.建档机构确认建档机构填写正确，是否为提供健康管理服务的合法医疗机构。检查建档机构的资质证明是否有效，是否具备建立居民健康档案的能力和条件。3.建档人员核查建档人员信息是否完整，包括姓名、工号等。查看建档人员是否经过相关的培训，具备建立健康档案的专业知识和技能。（二）更新情况1.档案更新频率检查健康档案的更新频率是否符合要求，对于重点人群（如老年人、慢性疾病患者等）是否至少每年更新一次。查看档案更新记录是否完整，包括更新时间、更新内容等。2.信息变更记录对于居民基本信息、健康状况等发生变更的情况，检查档案中是否有详细的变更记录，包括变更原因、变更时间、变更前后的信息等。查看变更信息是否经过审核和确认，确保档案信息的准确性和可靠性。三、健康档案质量核查（一）完整性1.基本信息完整率计算基本信息（个人基本信息表和健康体检表）的完整率，检查各项信息是否填写齐全，无漏项。对于缺失的信息，查看是否有记录采取的补充措施。2.健康检查项目完整率统计健康体检表中各项检查项目的完成情况，计算健康检查项目完整率。对于未完成的检查项目，查看是否有合理的原因说明，如居民拒绝检查、设备故障等。3.随访记录完整率对于需要进行随访管理的居民（如慢性疾病患者、孕产妇等），检查随访记录的完整率，包括随访时间、随访方式、随访内容等是否填写完整。查看随访记录是否与居民的健康状况和管理要求相符。（二）准确性1.数据准确性通过与原始记录（如病历、检查报告等）进行核对，验证健康档案中各项数据的准确性。检查数据录入是否存在错误，如小数点位置错误、数据录入颠倒等。2.逻辑准确性检查健康档案中各项信息之间的逻辑关系是否合理，如年龄与疾病诊断的合理性、身高与体重的匹配性等。对于存在逻辑矛盾的信息，查看是否有进一步的核实和修正记录。（三）规范性1.填写规范检查健康档案的填写是否符合统一的规范和标准，包括字体、格式、用语等。查看是否使用了规范的医学术语，避免使用模糊、歧义的表述。2.签名盖章规范确认健康档案中各项记录的签名和盖章是否齐全、清晰，签名人员是否具备相应的资格。检查盖章是否为有效的公章，避免使用私章或无效印章。四、健康档案安全与保密核查（一）安全管理1.存储安全检查健康档案的存储方式是否安全，纸质档案是否存放在专门的档案柜中，是否有防火、防潮、防虫等措施。查看电子档案是否存储在安全的服务器上，是否有数据备份和恢复机制。2.访问权限管理确认健康档案的访问权限是否严格管理，只有经过授权的人员才能访问和使用健康档案。查看是否有访问记录，记录访问人员、访问时间、访问内容等信息。3.网络安全检查电子健康档案系统的网络安全防护措施是否到位，是否安装了防火墙、杀毒软件等安全软件。查看是否定期进行网络安全检测和漏洞修复，确保系统的安全性和稳定性。（二）保密管理1.保密制度执行核查是否建立了完善的健康档案保密制度，是否有专人负责保密工作。查看工作人员是否签订了保密协议，是否严格遵守保密制度，不泄露居民的健康信息。2.信息披露管理检查健康档案信息的披露是否遵循合法、必要、知情同意的原则，是否有居民的书面授权。对于需要向第三方披露健康档案信息的情况，查看是否有详细的记录和审批手续。五、健康档案利用核查（一）居民服务利用1.健康指导与咨询检查健康档案是否为居民提供了有效的健康指导和咨询服务，是否根据居民的健康状况和需求制定了个性化的健康方案。查看服务记录，了解居民对健康指导和咨询服务的满意度。2.疾病诊疗服务核查健康档案在疾病诊疗过程中的利用情况，医生是否能够及时、准确地获取居民的健康信息，为诊断和治疗提供参考。查看诊疗记录，了解健康档案对提高诊疗质量和效率的作用。（二）公共卫生服务利用1.慢性病管理对于慢性疾病患者，检查健康档案是否在慢性病管理中发挥了重要作用，如是否根据档案信息制定了合理的随访计划和干预措施。查看慢性病患者的病情控制情况，评估健康档案对慢性病管理效果的影响。2.预防接种服务核查健康档案在预防接种服务中的利用情况，是否能够为接种人员提供准确的接种信息，包括接种时间、接种疫苗种类等。查看预防接种记录，了解健康档案对提高预防接种率和安全性的作用。3.妇幼保健服务对于孕产妇和儿童，检查健康档案是否在妇幼保健服务中得到充分利用，如是否根据档案信息提供了孕期保健、产后访视、儿童保健等服务。查看妇幼保健记录，评估健康档案对保障孕产妇和儿童健康的效果。六、健康档案信息化管理核查（一）系统功能1.数据录入与存储检查电子健康档案系统的数据录入功能是否便捷、准确，是否支持多种数据录入方式（如手工录入、扫描录入等）。查看系统的数据存储能力是否满足需求，是否能够保证数据的完整性和安全性。2.查询与统计核查系统的查询和统计功能是否强大，是否能够根据不同的条件（如姓名、年龄、疾病类型等）快速、准确地查询健康档案信息。查看系统的统计报表是否丰富、准确，是否能够为健康管理决策提供支持。3.数据共享与交换检查系统是否具备数据共享和交换功能，是否能够与其他医疗机构、公共卫生机构等实现数据的互联互通。查看数据共享和交换的流程是否规范，是否能够保证数据的安全和隐私。（二）系统维护1.系统更新确认电子健康档案系统是否定期进行更新，更新内容是否包括功能优化、安全补丁等。查看系统更新记录，了解更新对系统性能和用户体验的影响。2.数据备份与恢复检查系统是否有完善的数据备份和恢复机制，备份数据是否存储在安全的位置。查看数据备份的频率和恢复测试记录，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。3.系统故障处理核查系统是否有专门的技术支持人员，能够及时处理系统故障和问题。查看系统故障处理记录，了解故障发生的原因、处理时间和处理结果。七、健康档案培训与宣传核查（一）培训情况1.培训计划检查是否制定了详细的健康档案管理培训计划，培训内容是否涵盖健康档案的建立、更新、质量控制、安全保密等方面。查看培训计划的执行情况，是否按照计划开展了培训活动。2.培训效果通过考试、实际操作等方式评估工作人员参加健康档案管理培训的效果，查看培训