糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷的护理个案

糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“意识模糊6小时，加重伴呼之不应2小时”于2025年3月15日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，近半年未规律监测血糖；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，近1周患者因“感冒”出现咳嗽、咳痰，自行服用“感冒清热颗粒”后症状无明显缓解，同时出现口渴、多尿症状加重，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，未引起重视。6小时前家属发现患者精神萎靡、意识模糊，回答问题不切题，伴烦躁不安，无抽搐、呕吐；2小时前患者意识进一步恶化，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，遂紧急送至我院。急诊途中患者无大小便失禁。（三）体格检查入院查体：T38.2℃，P118次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO₂90%（未吸氧状态）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜干燥弹性差，无黄染、皮疹及出血点，双侧颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，病理征未引出，双下肢无水肿。（四）辅助检查1.急诊血糖：42.3mmol/L（血糖仪快速检测）。2.血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，L8.5%，Hb132g/L，PLT256×10⁹/L。3.生化检查：血钠158mmol/L，血钾3.2mmol/L，氯112mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.1mmol/L；尿素氮18.5mmol/L，肌酐168μmol/L；总蛋白65g/L，白蛋白32g/L；AST45U/L，ALT52U/L；乳酸2.8mmol/L。4.血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂68mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6.5mmol/L。5.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（+），尿比重1.030。6.血渗透压计算：2×(158+3.2)+18.5+42.3=316.4+60.8=377.2mOsm/L（正常范围280-310mOsm/L）。7.头颅CT：未见明显脑出血及大面积脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩。8.胸部CT：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。（五）诊断与病情分析1.初步诊断：糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷；2型糖尿病；肺部感染；高血压2级（很高危组）；电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）；轻度代谢性酸中毒；急性肾损伤（肾前性）。2.病情分析：患者为老年2型糖尿病患者，长期血糖控制不佳，近期因肺部感染诱发高渗性高血糖状态。其核心病理生理改变为严重高血糖导致渗透性利尿，引起严重脱水、血容量不足及电解质紊乱，进而出现意识障碍甚至昏迷。目前患者存在休克前期表现（血压85/55mmHg）、肺部感染（T38.2℃，WBC及中性粒细胞比例升高，胸部CT提示肺炎）、急性肾损伤（尿素氮、肌酐升高）及代谢性酸中毒，病情危重，需紧急抢救。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与严重高血糖、高渗透压导致脑组织脱水及脑供血不足有关。2.体液不足与渗透性利尿导致大量水分及电解质丢失有关。3.血糖过高与胰岛素分泌不足、感染应激导致血糖升高有关。4.有感染的危险与机体抵抗力下降、肺部感染未控制有关。5.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）与渗透性利尿、补液不当有关。6.有皮肤完整性受损的危险与脱水导致皮肤弹性差、长期卧床有关。7.营养失调：低于机体需要量与意识障碍无法进食、高代谢状态有关。8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。（二）护理目标1.紧急抢救期（入院24-48小时）：意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高2-3分，48小时内意识转清。纠正脱水及休克，血压维持在90/60mmHg以上，尿量维持在30ml/h以上，皮肤黏膜弹性恢复。血糖平稳下降，每小时下降3-5mmol/L，24小时内降至16.7mmol/L以下，48小时内降至13.9mmol/L以下。控制肺部感染，体温24小时内降至38℃以下，48小时内恢复正常，血常规及炎症指标逐渐下降。纠正电解质紊乱，血钾24小时内恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠48小时内降至150mmol/L以下。2.病情稳定期（入院3-7天）：意识完全清醒，能准确回答问题，配合治疗护理。血糖维持在7.0-10.0mmol/L，胰岛素用量逐渐稳定。肺部感染症状明显缓解，双肺湿啰音消失，复查胸部CT炎症灶吸收。肾功能逐渐恢复，尿素氮、肌酐降至正常范围。皮肤完整无破损，营养状况改善。3.康复过渡期（入院8-14天）：掌握胰岛素注射方法及血糖监测技巧。了解糖尿病饮食、运动及并发症预防知识。情绪稳定，家属能配合患者出院后的照护。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救期护理（入院24-48小时）1.意识障碍护理与病情监测患者入院后立即送入ICU，给予气管插管备用，取平卧位，头偏向一侧，抬起下颌，防止舌根后坠阻塞气道。每30分钟监测意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，每15-30分钟监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），并详细记录。使用多功能监护仪持续监测心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度，设置血压报警下限90/60mmHg，心率报警上限130次/分。入院时患者SpO₂90%，立即给予鼻导管吸氧4L/min，30分钟后复查SpO₂升至95%。密切观察患者有无抽搐、呕吐及脑疝先兆（如瞳孔不等大、对光反射消失、血压升高、心率减慢等），发现异常及时报告医生。2.液体复苏护理液体复苏是抢救糖尿病高渗性昏迷的关键措施。根据医嘱，立即建立两条外周静脉通路（均为18G留置针），一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。初始补液选择0.9%氯化钠注射液，因患者存在休克前期表现，首个小时补液量为1000ml，之后根据血压、尿量及血渗透压调整补液速度。补液过程中严密监测：①血压：每15分钟测量一次，当血压升至90/60mmHg以上后，调整补液速度为500-750ml/h；②尿量：每小时记录尿量，若尿量持续＜30ml/h，及时报告医生调整补液方案；③皮肤弹性：每2小时检查一次，观察脱水改善情况；④中心静脉压（CVP）：入院后2小时行右侧颈内静脉穿刺置管，监测CVP，维持CVP在8-12-H₂O，根据CVP调整补液量及速度，避免补液过多导致心力衰竭或肺水肿。入院12小时内累计补液量达4500ml，患者血压升至105/65mmHg，尿量增至40ml/h，皮肤黏膜弹性较前改善，意识状态稍好转，GCS评分升至8分。入院24小时累计补液量7000ml，血钠降至152mmol/L，血渗透压降至345mOsm/L，CVP维持在10-H₂O左右。3.血糖控制护理采用微量泵持续静脉输注胰岛素控制血糖，初始剂量为0.1U/（kg·h）（患者体重65kg，初始泵速6.5U/h），使用生理盐水稀释胰岛素（浓度为1U/ml）。每小时监测指尖血糖一次，根据血糖下降速度调整胰岛素泵速：若血糖下降速度＞5mmol/h，减慢泵速至原剂量的70%；若血糖下降速度＜3mmol/h，增加泵速1-2U/h。入院1小时血糖：38.5mmol/L（下降3.8mmol/L），维持泵速6.5U/h；2小时血糖：34.2mmol/L（下降4.3mmol/L），泵速不变；3小时血糖：30.1mmol/L（下降4.1mmol/L），泵速调整为5U/h；6小时血糖：24.5mmol/L，泵速调整为4U/h；12小时血糖：18.3mmol/L，泵速调整为3U/h；24小时血糖：14.2mmol/L，泵速调整为2.5U/h；48小时血糖：10.5mmol/L，改为胰岛素皮下注射（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），并根据血糖结果调整剂量。在血糖控制过程中，密切观察有无低血糖症状（如出汗、手抖、意识改变等），虽然患者昏迷无法主诉，但需警惕血糖下降过快导致脑水肿，若出现烦躁不安、瞳孔变化或GCS评分下降，立即监测血糖并报告医生。4.电解质紊乱纠正护理（1）低钾血症纠正：患者入院时血钾3.2mmol/L，在补液及胰岛素治疗过程中，钾离子向细胞内转移，易加重低钾血症。当尿量＞30ml/h时，开始静脉补钾，初始给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注（浓度0.3%），滴速40滴/分。每2小时监测血钾一次，根据血钾结果调整补钾量：血钾3.0-3.5mmol/L时，每500ml液体加入15ml氯化钾；血钾2.5-3.0mmol/L时，每500ml液体加入20ml氯化钾。入院6小时血钾升至3.5mmol/L，12小时血钾升至3.8mmol/L，24小时血钾维持在4.0mmol/L，改为每4小时监测一次血钾，补钾量调整为每500ml液体加入10ml氯化钾。（2）高钠血症纠正：患者入院时血钠158mmol/L，补液以0.9%氯化钠注射液为主，避免使用低渗溶液过快纠正高钠血症导致脑水肿。当血钠降至150mmol/L以下后，根据血钠水平调整补液种类，可适当给予5%葡萄糖注射液（加入胰岛素）。入院24小时血钠152mmol/L，48小时血钠148mmol/L，纠正速度控制在每24小时下降不超过10mmol/L，避免过快纠正引发神经系统并发症。5.感染控制护理（1）肺部感染护理：患者体温38.2℃，双肺闻及湿啰音，根据医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注q8h，同时给予氨溴索30mg加入生理盐水100ml静脉滴注bid祛痰。每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴）。协助患者翻身、拍背每2小时一次，促进痰液排出，拍背时由下向上、由外向内，力度适中。使用振动排痰仪每日2次，每次20分钟。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道分泌物，必要时给予吸痰（吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时间不超过15秒）。入院24小时患者体温降至37.8℃，48小时体温降至37.2℃，双肺湿啰音较前减少。（2）感染监测：每日复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），观察炎症指标变化。入院时CRP85mg/L，PCT2.1ng/ml；入院48小时CRP降至52mg/L，PCT降至1.2ng/ml，提示感染控制有效。严格执行无菌操作，尤其是静脉穿刺、导尿等操作，防止医源性感染。6.皮肤护理与体位管理患者脱水导致皮肤弹性差，长期卧床易发生压疮。给予气垫床减压，每2小时翻身一次，记录翻身时间及体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用温水擦拭皮肤每日2次，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹gu沟等褶皱部位。观察皮肤颜色、温度及完整性，入院48小时内患者皮肤完整无破损，弹性逐渐恢复。7.营养支持护理患者昏迷期间无法经口进食，根据医嘱给予留置胃管，行肠内营养支持。入院6小时后，给予肠内营养制剂（短肽型）50ml/h鼻饲泵入，每4小时回抽胃残余量，若残余量＞150ml，暂停鼻饲并报告医生。逐渐增加鼻饲速度至100ml/h，每日总热量约1500kcal。同时给予维生素、矿物质等营养补充剂。鼻饲过程中保持床头抬高30°-45°，防止反流误吸。8.家属沟通与心理支持患者病情危重，家属情绪焦虑。每日与家属沟通病情变化2-3次，使用通俗易懂的语言解释治疗方案及护理措施，告知家属患者目前的病情x及预后情况，缓解家属焦虑情绪。鼓励家属表达内心感受，给予心理支持，争取家属的配合与理解。（二）病情稳定期护理（入院3-7天）1.意识状态与认知功能护理患者入院36小时意识转清，GCS评分升至15分，能准确回答问题，但存在轻度烦躁及记忆力减退。给予安静舒适的休息环境，避免声光刺激。与患者进行沟通交流，评估其认知功能，鼓励患者回忆近期事件，进行简单的计算及定向力训练（如告知患者日期、时间、地点等）。每日评估患者意识状态及认知功能，发现异常及时报告医生。2.血糖管理护理改为胰岛素皮下注射治疗，方案为：早餐前短效胰岛素8U，午餐前短效胰岛素6U，晚餐前短效胰岛素6U，睡前长效胰岛素12U。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。入院3天空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.5mmol/L，将早餐前短效胰岛素调整为10U；入院5天空腹血糖7.5mmol/L，三餐后2小时血糖均在8.0-9.5mmol/L之间，胰岛素剂量维持不变。指导患者及家属正确进行胰岛素注射：选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等注射部位，轮换注射，避免同一部位反复注射导致脂肪增生；注射前洗手，核对胰岛素类型及剂量；正确排气、捏皮、注射角度（45°-90°）及拔针后按压时间（5-10秒）。3.肺部感染护理患者体温维持在36.5-37.2℃，咳嗽、咳痰症状明显减轻，双肺湿啰音基本消失。继续给予抗感染及祛痰治疗，入院5天停用头孢哌酮舒巴坦钠，改为口服阿莫西林克拉维酸钾片0.5gtid。指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励患者自主翻身、坐起，适当活动，促进肺部炎症吸收。入院7天复查胸部CT，提示双肺下叶炎症灶明显吸收。4.肾功能监测与护理每日监测肾功能及尿量，入院3天尿素氮降至12.3mmol/L，肌酐降至135μmol/L；入院7天尿素氮降至7.8mmol/L，肌酐降至98μmol/L，恢复至正常范围。鼓励患者多饮水（每日饮水量1500-2000ml），促进肾脏代谢废物排出。5.营养支持与饮食指导患者意识转清后，逐渐过渡到经口进食。先给予流质饮食（米汤、稀粥等），逐渐过渡到半流质饮食（面条、馄饨等），最后到软食。饮食原则为低糖、低脂、适量蛋白质、高维生素，控制总热量摄入（每日约1800kcal），少食多餐（每日5-6餐）。指导患者及家属计算每日碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入量，避免食用高糖、高油、高盐食物。每日评估患者营养状况（体重、白蛋白等），入院7天患者体重64.5kg，白蛋白升至35g/L，营养状况改善。（三）康复过渡期护理（入院8-14天）1.糖尿病知识宣教采用一对一宣教、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属普及糖尿病相关知识：①糖尿病的病因、临床表现及并发症；②血糖监测的重要性及方法（每日监测4-7次血糖，包括空腹、三餐后2小时、睡前等，记录血糖结果）；③胰岛素的保存方法（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存，避免阳光直射）；④饮食、运动与血糖的关系。2.运动指导根据患者身体状况，制定个性化运动计划：以有氧运动为主，如散步、太极拳等，运动强度适中（运动时心率控制在100-110次/分），运动时间每次30分钟，每周3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动导致低血糖。运动过程中携带糖果、饼干等食物，出现低血糖症状时及时食用。3.出院准备与随访指导出院前评估患者及家属对糖尿病知识的掌握程度、胰岛素注射技能及血糖监测能力，确保患者及家属能独立完成胰岛素注射及血糖监测。告知患者出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白（每3个月一次）、肝肾功能（每6个月一次）及眼底检查（每年一次）。指导患者识别糖尿病急性并发症（如高血糖昏迷、低血糖）的症状及应急处理措施，若出现血糖明显升高（＞16.7mmol/L）或降低（＜3.9mmol/L）、意识改变、呼吸困难等症状，立即就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.紧急抢救及时有效：患者入院后迅速建立静脉通路，实施液体复苏、胰岛素治疗及电解质纠正，严格遵循糖尿病高渗性昏迷的抢救原则，在48小时内成功纠正脱水、高血糖及电解质紊乱，意识状态逐渐恢复，为后续治疗奠定了基础。2.病情监测全面细致：通过持续监测意识状态、生命体征、血糖、电解质、肾功能及感染指标，及时发现病情变化并调整治疗护理方案，有效预防了脑水肿、心力衰竭、严重感染等并发症的发生。3.多学科协作良好：在抢救过程中，与医生、营养师、药师等密切配合，共同制定治疗护理计划，确保患者得到全面、系统的治疗护理。4.家属沟通到位：及时与家属沟通病情，给予心理支持，争取了家属的配合与理解，为患者的治疗及康复创造了良好的氛围。（二）护理不足之处1.液体复苏初期评估不够精准：入院初期补液速度主要依据血压及尿量调整，未及时监测CVP，导致前2小时补液量稍显不足，血压回升较慢，在置入中心静脉导管监测CVP后，补液方案调整更为精准。2.胰岛素泵速调整经验不足：在血糖控制初期，对血糖下降速度的把握不够精准，曾出现一次血糖下降速度达5.2