医疗机构感控管理方案及流程

一、感控管理的总体目标与价值定位医疗机构感染防控（以下简称“感控”）是保障医疗质量安全、维护医患健康的核心环节。本方案以降低医院感染发生率、规范诊疗操作、提升突发公共卫生事件应对能力为总体目标，通过构建“全员参与、全流程管控、全要素覆盖”的感控体系，实现从“被动应对”到“主动预防”的管理升级，为患者提供安全可靠的医疗环境。二、组织架构与职责分工感控管理需建立“三级联动”组织体系，明确各层级权责，确保责任到人、管理到岗：（一）医院感染管理委员会由院长牵头，医务、护理、感控、后勤等多部门负责人组成，负责战略决策：审定感控制度、审批重大感控项目、协调跨部门资源。每季度召开会议，分析感控数据，解决系统性问题（如新建科室布局优化、高风险技术感控规范制定）。（二）感控管理部门（感控科/感控办）作为执行核心，承担专业督导与技术支持：制定感控制度、流程及培训计划；开展日常监测（如手术部位感染、导管相关感染监测）；督导科室整改，追踪问题闭环；参与突发感染事件的调查与处置。（三）科室感控小组以科主任、护士长为组长，覆盖全体医务人员，负责一线落实：执行感控制度，如手卫生、器械消毒；开展科室自查，每周至少1次；上报感染病例，配合感控部门调查；组织科室培训与应急演练（如职业暴露处置演练）。三、核心管理内容与实施要点感控管理需围绕“人、物、环境、流程”四大要素，细化管控措施：（一）人员管理：从培训到健康监测的全周期管控分层培训：新员工：入职1周内完成感控基础培训（如手卫生、防护用品使用），考核合格后方可上岗；在岗人员：每半年开展1次专项培训（如耐药菌防控、新技术感控要点），高风险科室（如ICU、血透室）每季度培训。健康监测：医务人员每年体检，重点筛查传染性疾病（如结核、乙肝）；发热、呼吸道症状人员需离岗排查，待排除感染后方可返岗。（二）环境管理：分区管控与动态清洁区域划分：明确污染区（如病房卫生间、处置室）、潜在污染区（如走廊）、清洁区（如医生办公室），设置物理隔离（如缓冲间、传递窗），避免交叉污染。清洁消毒：日常清洁：病房、诊室每日至少1次湿式清洁，高频接触表面（如床栏、门把手）每4小时消毒；终末消毒：患者出院/转科后，使用含氯消毒剂（500mg/L~2000mg/L）对环境、器械全面消毒，通风≥30分钟。（三）器械与物品管理：消毒灭菌的“零容忍”原则复用器械：严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，如手术器械需先预处理（去除血迹、分泌物），再酶洗、超声清洗，最后高温高压灭菌，灭菌后生物监测每月1次。一次性用品：严禁重复使用，用后按医疗废物处理；高值耗材需双人核对，确保“一人一用一废弃”。（四）感染监测：从被动上报到主动预警病例监测：临床科室每日自查感染病例，24小时内上报感控部门；感控部门每周分析数据，识别聚集性感染（如同一科室3天内出现2例同类感染），立即启动调查。耐药菌监测：对ICU、血液科等重点科室，每季度开展耐药菌（如MRSA、CRE）筛查，阳性患者实施单间隔离、专人诊疗。四、关键流程的标准化操作指南感控的核心在于“流程落地”，以下为高风险场景的标准化流程：（一）患者接诊与筛查流程1.预检分诊：在医院入口处，通过“症状+流行病学史”双筛查，发热/呼吸道症状患者引导至发热门诊，高风险地区旅居史者启动核酸检测。2.入院筛查：新入院患者48小时内完成血常规、感染标志物（如PCT）检测，手术患者额外筛查MRSA、HBV等。（二）手术感控流程1.术前准备：手术室提前1小时通风，手术器械灭菌后备用；患者术区皮肤用碘伏（2%）消毒，范围≥15cm。2.术中操作：手术人员严格无菌操作，手套破损立即更换；术中保持手术室正压通风，每小时换气≥15次。3.术后处理：手术器械立即送消毒供应中心，手术间用过氧化氢喷雾消毒，术后24小时追踪患者体温、切口情况。（三）内镜诊疗流程（以胃镜为例）1.预处理：诊疗后立即用清水冲洗内镜，去除黏液、血迹；2.酶洗：将内镜放入多酶洗液（0.5%）中浸泡5分钟，刷洗管道；3.消毒：用2%戊二醛浸泡内镜10分钟（胃镜），再用无菌水冲洗；4.干燥与储存：内镜悬挂于专用储存柜，镜身用75%酒精擦拭，避免与其他内镜接触。（四）医疗废物处理流程1.分类收集：感染性废物（如污染敷料）放入黄色垃圾袋，锐器（如针头）放入专用锐器盒；2.暂存与转运：医疗废物暂存时间≤48小时，转运时双人核对，使用防渗漏转运车；3.交接登记：与第三方处置公司每日交接，登记重量、种类，保存记录≥3年。五、质量控制与持续改进机制感控管理需建立“监测-分析-改进”闭环，确保措施有效落地：（一）关键指标监测医院感染率：每月统计，目标值≤3%（普通科室）、≤8%（ICU）；手卫生依从率：每季度抽查，目标值≥95%；消毒灭菌合格率：每月抽样，目标值100%。（二）督导与反馈自查与督查：科室每周自查，感控部门每月专项督查（如手术器械灭菌、医疗废物管理），发现问题当场反馈，限期整改（一般≤7天）。PDCA循环：针对反复出现的问题（如手卫生依从率低），开展“计划-执行-检查-处理”循环，如增设手消毒剂、张贴提示标语，1个月后复查效果。（三）应急处置制定《医院感染暴发应急预案》，明确“报告-隔离-调查-处置”流程；每半年开展1次应急演练（如诺如病毒感染暴发），检验流程可行性，优化预案。结语医疗机构感控管理是一项“只有起点、没有