青光眼临床诊疗及护理方案范本

青光眼临床诊疗及护理方案范本青光眼作为全球首位不可逆性致盲眼病，其诊疗与护理的规范性直接影响患者视功能预后。本文结合临床实践，从诊疗路径与护理要点两方面构建实用方案，为临床工作者提供参考。一、临床诊疗方案（一）诊断体系1.病史采集与症状评估临床需重点关注患者眼压波动史（如晨起眼胀、傍晚缓解的节律性变化）、症状特征（眼痛眼胀、虹视、视力下降的发作频率与诱因——暗环境停留、情绪激动后加重需警惕闭角型青光眼急性发作）；同时追溯家族史（青光眼具有显著家族聚集性，尤其闭角型青光眼）、全身疾病史（糖尿病、高血压可能影响视神经血供，甲状腺疾病或关联Graves眼病继发青光眼）及用药史（含激素药物可能诱发激素性青光眼）。2.眼科专科检查眼压测量：优先采用Goldmann压平眼压计（“金标准”），非接触式眼压计（NCT）适用于儿童或配合度差的患者。需注意角膜厚度干扰——角膜偏厚者（如近视患者）眼压测量值可能被高估，结合角膜地形图与pachymetry（角膜测厚）结果综合判断，避免“假性青光眼”误诊。房角镜检查：通过Gonioscopy明确房角开放状态（Schlemm管可视性、小梁网色素沉着程度），区分开角型（房角开放但小梁网引流功能异常）与闭角型（房角狭窄/关闭）青光眼。视野检查：采用Humphrey或Octopus视野计，重点评估缺损类型（旁中心暗点、弓形暗点、管状视野）与进展速度（随访中若MD值年下降＞2dB提示病情恶化）。视神经评估：借助OCT（光学相干断层扫描）分析视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、视盘形态（杯盘比、盘沿面积），捕捉“RNFL变薄早于视野缺损”的早期损害迹象。3.特殊类型青光眼的鉴别对疑似先天性青光眼（婴幼儿角膜增大、Haab纹、畏光流泪）、继发性青光眼（葡萄膜炎继发房角粘连、晶状体源性青光眼），需结合UBM（超声生物显微镜）观察房角结构、原发病史（如虹膜睫状体炎、白内障过熟期）明确诊断。（二）治疗策略1.药物治疗前列腺素类似物（拉坦前列素、曲伏前列素）：开角型青光眼一线用药，通过增加葡萄膜巩膜通道房水外流降压，睡前滴眼即可。需提前告知患者：“用药后睫毛可能增粗、虹膜色素会加深，但不影响健康，别担心。”β受体阻滞剂（噻吗洛尔、布林佐胺）：抑制房水生成，支气管哮喘、心动过缓患者慎用。用药后可问问患者：“有没有觉得心跳变慢或者呼吸发紧？”及时捕捉副作用。α₂受体激动剂（溴莫尼定）：兼具减少房水生成与促进外流作用，儿童用药需警惕中枢抑制（如嗜睡），建议“滴药后按压泪囊区3分钟，避免药物经鼻黏膜吸收”。碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺滴眼液、乙酰唑胺片）：口服制剂需监测电解质（易致低钾），长期使用建议“多吃香蕉、橙子补钾，定期查尿常规防尿路结石”。2.激光治疗选择性激光小梁成形术（SLT）：开角型青光眼的“无创优选”，通过激光重塑小梁网改善引流，单次治疗效果可持续1~5年，适合“不想长期滴药、眼压轻度升高”的患者。激光周边虹膜切除术（LPI）：闭角型青光眼先兆期/临床前期的“保命操作”，沟通前后房、解除瞳孔阻滞，可在门诊完成，术后需观察“虹膜孔是否通畅”。睫状体光凝术：难治性青光眼（如新生血管性青光眼）的姑息治疗，通过破坏睫状体减少房水生成，需警惕“低眼压性黄斑病变”，术后密切监测视力。3.手术治疗小梁切除术：经典滤过性手术，需精准制作巩膜瓣与结膜瓣。术后重点防控滤过泡瘢痕化——可联合丝裂霉素C（MMC），但需警惕“MMC浓度过高致结膜缺血”，建议“术后1周开始指导患者按摩滤过泡（指腹轻压内眦上方，每日2次）”。青光眼引流阀植入术（Ahmed阀、Baerveldt阀）：适用于难治性青光眼（如多次手术失败、新生血管性青光眼），需注意“引流管位置（避免接触角膜内皮）”与“眼压调控（阀盘需覆盖巩膜瓣，防止引流过强）”。微创青光眼手术（MIGS）：如iStent、Hydrus支架植入，通过内路重建房水外流通道，创伤小但降压幅度有限，适合“眼压轻度升高、希望快速恢复”的患者。二、临床护理方案（一）术前护理1.心理支持青光眼患者常因“不可逆致盲”产生焦虑，可通过案例分享（如“张阿姨规范治疗5年，视力一直稳定”）、流程讲解（“手术是在眼球表面操作，不用切开眼球，很安全”）缓解恐惧。对手术患者，重点说明术中配合要点：“保持眼球固定，别突然转动，有任何不适举左手示意。”2.眼部准备术前3天滴用抗生素滴眼液（左氧氟沙星），每日4次，滴药前“先洗手，扒下睑，药瓶别碰睫毛”，清洁结膜囊。闭角型青光眼急性发作期需快速降压：遵医嘱予甘露醇脱水（“输液时别太快，可能会头痛”）、毛果芸香碱缩瞳（“滴药后按压泪囊区3分钟，防止心跳变慢”）。3.全身管理控制基础疾病：高血压患者术前血压需＜160/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖＜8.3mmol/L，必要时请内科会诊调整用药。生活指导：练习床上排便（术后1周内避免蹲厕）、眼球转动（术后早期需限制头部活动，提前适应“躺着看东西”）。（二）术中护理协助患者取平卧位，调整手术床高度与灯光，确保术眼充分暴露。术中密切观察患者面色、心率，若出现“恶心、眼胀突然加剧”（可能为眼压骤升），立即报告医师。传递器械时严格无菌操作，“镊子尖端别碰术眼，防止角膜划伤”。（三）术后护理1.病情观察眼压监测：术后1~2小时首次测量，若眼压＜5mmHg需警惕脉络膜脱离（表现为“视力骤降、眼痛”）；若＞30mmHg需排查滤过泡堵塞、恶性青光眼。前房评估：通过裂隙灯观察前房深度，浅前房（Ⅰ~Ⅲ度）需区分“房水渗漏（荧光素钠染色定位）”或“睫状体脱离（UBM确诊）”。滤过泡观察：理想滤过泡为“弥散、微隆起的海绵状”，若出现“局限隆起、发白（瘢痕化）”，需及时予“按摩+抗代谢药物（5-氟尿嘧啶）”干预。2.并发症防控浅前房：予散瞳（复方托吡卡胺）、加压包扎，必要时前房成形术（“从角膜缘注入平衡盐液，撑起前房”）。滤过泡漏：小范围渗漏可加压包扎+抗生素眼膏，大范围需手术修补（“用结膜瓣覆盖漏口，重建滤过通道”）。恶性青光眼：多见于闭角型青光眼术后，需予阿托品散瞳（“麻痹睫状肌，解除睫状环阻滞”）、甘露醇脱水，必要时行玻璃体切割术。3.生活护理饮食：术后1~2天予半流食（粥、面条），避免坚硬食物（防止过度咀嚼牵动眼部）；忌辛辣、浓茶、咖啡，“多吃芹菜、香蕉，保持大便通畅（便秘时腹压增高易致眼压波动）”。活动：术后1周内避免“低头弯腰（如系鞋带、捡东西）、剧烈咳嗽”，卧床时头部抬高30°，“减少眼部充血，让滤过泡更好愈合”。4.出院指导用药指导：强调滴眼液的正确使用（“洗手→扒下睑→滴1滴→闭眼按压泪囊区3分钟”），避免“自行停药、随意增减剂量”（如“眼压正常了就停药，可能会反弹”）。随访计划：术后1周、1月、3月复查“眼压、视野、视神经”，若出现“眼痛、视力骤降、虹视”需急诊就诊（可能是急性发作）。诱因规避：避免“暗室停留过久（如看3D电影、关灯玩手机）、情绪激动、长时间低头（织毛衣、玩手机）”，定期监测眼压（教会患者使用家庭眼压计，“每周测2次，记录在本子上”）。三、方案实施要点诊疗与护理需形成“评估-干预-随访”闭环：医师根据“眼压、视神经损害程度、患者依从性”动态调整治疗方案（如“药物控制不佳→升级激光/手术”）；护士则通过健康教育提升患者依从性（如教