第14章 医院感染dgao

第14章医院感染诊断医院感染是指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染的发生不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，严重时还可导致患者残疾甚至死亡，是影响医疗质量和患者安全的重要因素。随着医疗技术的进步和侵入性操作的广泛应用，医院感染问题日益突出。据世界卫生组织统计，全球每年约有数百万患者发生医院感染，其中高收入国家的医院感染发生率为3.5%12%，中低收入国家则高达5.7%19.1%。我国医院感染监测数据显示，综合医院感染发生率约为4%8%，重症监护病房的感染发生率可高达20%40%。医院感染的病原体种类繁多，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌感染问题日益严重，给临床治疗带来巨大挑战。常见的医院感染病原体包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）等多重耐药菌的检出率呈逐年上升趋势。医院感染可发生于患者身体的各个部位，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、手术部位、血流、消化道等。不同部位的感染具有不同的临床表现和诊断标准，需要临床医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果等综合判断。准确的医院感染诊断是有效预防和控制医院感染的基础，也是合理使用抗菌药物的重要依据。医院感染的临床表现因感染部位和病原体不同而异。呼吸道感染患者常表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重者可出现呼吸衰竭；泌尿道感染患者可出现尿频、尿急、尿痛、腰痛等表现，部分患者可无明显症状；手术部位感染则表现为切口红肿、疼痛、渗出或脓性分泌物，严重者可出现切口裂开或深部组织感染；血流感染患者常表现为高热、寒战、心率增快、血压下降等全身中毒症状，严重者可发展为感染性休克。实验室检查是医院感染诊断的重要依据。血常规检查可显示白细胞计数升高或降低，中性粒细胞比例增高等炎症反应表现；C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症标志物的检测有助于判断感染的严重程度和预后；病原学检查包括涂片镜检、培养鉴定、药敏试验等，是确定感染病原体和指导抗菌药物使用的关键。近年来，分子生物学技术如聚合酶链反应（PCR）、基因测序等在医院感染病原体检测中的应用日益广泛，大大提高了病原体检出率和诊断效率。影像学检查在医院感染诊断中具有重要价值。胸部X线或CT检查可发现肺部感染的浸润影、结节影或空洞等病变；超声检查可发现腹腔脓肿、泌尿系结石等感染灶；CT或MRI检查可更清晰地显示深部组织感染的范围和程度。影像学检查结果应结合临床表现和实验室检查结果综合分析，避免将非感染性病变误诊为感染。医院感染的诊断需与社区获得性感染、非感染性疾病等相鉴别。社区获得性感染是指患者在入院前已存在或处于潜伏期的感染，通常有明确的流行病学史和临床表现；非感染性疾病如肿瘤、自身免疫性疾病、药物热等也可表现为发热等类似感染的症状，需通过详细询问病史、全面体格检查和必要的辅助检查进行鉴别。对于诊断困难的病例，可组织多学科会诊，综合各专业意见，提高诊断准确性。医院感染的预防和控制是医疗质量管理的重要组成部分，需要医疗机构建立完善的感染管理体系。医疗机构应成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，医务、护理、临床、检验、药学、后勤等部门负责人为成员，负责制定医院感染管理规章制度，组织实施医院感染监测，协调解决医院感染管理中的重大问题。同时，应设立专职的医院感染管理部门，配备足够数量的专职人员，负责日常的医院感染预防与控制工作。医务人员在医院感染防控中承担着重要责任。所有医务人员应接受医院感染知识培训，掌握手卫生、无菌技术操作、消毒隔离等基本技能，严格执行标准预防和额外预防措施。手卫生是预防医院感染最简单、最有效的方法，医务人员应在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后等五个时刻严格执行手卫生。同时，应合理使用抗菌药物，避免不必要的抗菌药物使用，减少耐药菌的产生和传播。医院感染监测是预防和控制医院感染的基础工作。医疗机构应建立全面的医院感染监测系统，包括全院综合性监测和目标性监测。全院综合性监测是对所有住院患者进行医院感染发病情况的监测，了解医院感染的总体情况；目标性监测则针对重点部门、重点环节、高危人群和重点感染部位进行监测，如重症监护病房、新生儿室、手术室、血液透析室等部门的感染监测，以及导管相关血流感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎等目标性监测。监测结果应及时反馈给临床科室，指导感染防控措施的改进。对于已发生的医院感染，应及时采取有效的控制措施。一旦发现医院感染病例或暴发流行，应立即组织调查，分析感染原因，采取针对性的控制措施，如隔离感染患者、加强环境消毒、暂停使用可疑污染的医疗器械或药品等。同时，应加强抗菌药物的合理使用，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，避免不必要的广谱抗菌药物使用，减少耐药菌的产生和传播。医院感染防控工作需要多部门协作和全员参与。医疗机构应建立医院感染管理责任制，明确各部门和人员的职责，形成院长负责、部门协作、全员参与的医院感染防控工作机制。同时，应加强医院感染管理的科学研究，推广应用先进的感染防控技术和方法，不断提高医院感染防控水平。随着医疗技术的不断发展和医疗环境