临床慢性瘙痒分类特点及药物选择

临床慢性瘙痒分类特点及药物选择瘙痒是一种令人不适的皮肤及/或邻近黏膜的感知，通常会引发搔抓的冲动。慢性瘙痒是指持续时间超过6周的瘙痒，其在持续时间、强度、性质、病程、范围、部位以及对个人、社交或职业生活质量和健康的影响等方面存在显著差异。与急性瘙痒不同，慢性瘙痒的持续存在是机体复杂的结构和功能改变的结果，其原因及机制更加模糊且复杂。瘙痒的途径慢性瘙痒的分类及特点调查显示，全球约20%~27%的人群一生中至少经历一次慢性瘙痒，且老年人群慢性瘙痒发生率更高。不同基础疾病患者的慢性瘙痒发生率存在显著差异。其中，特应性皮炎患者慢性瘙痒发生率几乎达100%；原发性胆汁性肝硬化的发生率分别为80%~100%；而2型糖尿病患者与精神性疾病患者的发生率分别为18.4%~50%、32%。鉴于慢性瘙痒的成因多种多样，国际瘙痒研究论坛将其分为六类，要尽可能基于引起瘙痒的原因进行分类诊治。慢性瘙痒的分类、原因及特点分类常见原因特点皮肤疾病源性特应性皮炎、银屑病、慢性荨麻疹、大疱性类天疱疮、疥疮、皮肤淀粉样变等。①有特征性的原发皮损；②瘙痒部位与皮损部位常一致；③瘙痒程度多与疾病严重程度及活动度相关。系统性疾病源性①器官终末期疾病：慢性肾病、慢性肝病伴或不伴胆汁淤积；①缺乏原发性皮损，常以抓痕、溃疡、苔藓化等继发性皮损多见；②内分泌与代谢性疾病：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进或减退症、缺铁、糖尿病；②可发生在疾病的任何阶段，甚至可能是疾病早期诊断的唯一线索，瘙痒程度与原发病轻重可能不平行；③感染性疾病：人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病、寄生虫病（包括蠕虫病）、病毒性肝炎；③瘙痒通常顽固，常规处理难以奏效，积极治疗原发病可减轻瘙痒，但也可能无效。④血液病：真性红细胞增多症、骨髓增生性疾病、白血病、淋巴瘤；⑤药物性：氯喹、吗啡、血管紧张素转化酶抑制剂等；⑥实体肿瘤：肺癌、前列腺癌、肝癌、恶性肿瘤骨转移等。神经病理性①外周神经病变：感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、股外侧皮神经炎、带状疱疹后神经痒；①瘙痒发生在明确神经系统疾病诊断前或后；②中枢神经病变：多发性硬化症、脑瘤等。②可表现为一过性、持续性或阵发性；③常伴有其他感觉异常或感觉减退，如肢体麻木、刺痛、烧灼感等；④瘙痒的发生部位通常与受损神经的支配区域一致。躯体障碍性焦虑、抑郁、妄想症等。①瘙痒的发生程度多与不良情绪状态相关；②缺乏原发皮损，可见表皮剥落等继发损害；③通常没有“痒醒”的情况；④可出现寄生虫妄想症等其他精神症状；⑤外用药物疗效较差。混合性两种或两种以上原因引起混合性特征原因不明性（CPUO）排除引起慢性瘙痒的其他病因后诊断①老年人好发；②瘙痒发生于多个部位；③瘙痒常为中度或重度；④可不伴皮损，或表现为继发皮损如抓痕等；⑤夜间睡眠常受影响。慢性瘙痒治疗与管理慢性瘙痒的治疗与管理需遵循原则：积极治疗引发瘙痒的原发疾病，指导患者主动规避诱发或加重瘙痒的相关因素，结合瘙痒的严重程度与病理生理学机制，合理选用治疗药物，最终目标是提升患者的生活质量。不同病因慢性癌痒的药物及物理治疗病因治疗方案皮肤疾病源性瘙痒参照具体疾病的治疗指南系统性疾病源性瘙痒肾病源性局限性瘙痒外用治疗：辣椒素，局部麻醉药，钙调磷酸酶抑制剂持续性中重度瘙痒系统治疗与光疗:一线治疗：加巴喷丁、普瑞巴林，紫外线光疗二线治疗：纳曲酮、纳呋拉啡等阿片肽受体调节剂病例报道有效的其他治疗：孟鲁司特、色甘酸钠、沙利度胺、酮替芬、多塞平、舍曲林、己酮可可碱、促红细胞生成素、昂丹司琼、米氮平慢性肝病伴或不伴胆汁淤积一线治疗：考来烯胺、熊去氧胆酸(妊娠期肝内胆汁淤积症的首选)二线治疗：利福平三线治疗：阿片肽受体调节剂，如纳洛酮、纳曲酮、纳呋拉啡病例报道有效的其他治疗：舍曲林、沙利度胺、昂丹司琼、帕罗西汀，紫外线光疗糖尿病源性局限性瘙痒外用治疗：辣椒素、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂持续性中重度瘙痒(依次选择):口服抗组胺药物，口服抗抑郁药，光疗反对系统应用糖皮质激素神经病理性外用治疗：辣椒素，局部麻醉药，钙调磷酸酶抑制剂，糖皮质激素系统治疗：加巴喷丁类，如伴有潜在抑郁症及焦虑症应使用三环类药物、低剂量苯二氮䓬类药物局限性瘙痒还可考虑针灸治疗躯体障碍性瘙痒抑郁情绪系统治疗选择：选择性5羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰；三环类抗抑郁药，如多塞平焦虑状态急性焦虑：苯二氮䓬类，如氯硝西泮、劳拉西泮慢性焦虑：非苯二氮䓬类(从小剂量开始，缓慢加量),如：阿扎哌隆类(丁螺环酮)、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法辛)原因不明性瘙痒可依次考虑系统治疗：加巴喷丁类(加巴喷丁、普瑞巴林),紫外线光疗，生物制剂/免疫抑制剂/JAK抑制剂/抗抑郁药/阿片肽受体调节剂慢性瘙痒的治疗与管理应分步骤进行，首先进行一般治疗，强调保湿润肤以及去除诱因；若引起瘙痒的原因不明，则进入第二步，侧重对症治疗，初始方案包括口服抗组胺药，外用糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂等。当第二步治疗无效时，进入第三步治疗，局部外用药物可选择辣椒素等，系统治疗方面可考虑使用加巴喷丁类、抗抑郁药、免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂等，亦可联合紫外线光疗。外用药物治疗疗法适用症状推荐用药注意事项证据等级外用糖皮质激素非皮肤疾病引起的瘙痒无明显继发皮疹不推荐使用-\皮损较轻和薄嫩部位的皮损选择弱中效糖皮质激素如地奈德、丁酸氢化可的松、丁酸氯倍他松、糠酸莫米松等此类药物可能阻断皮肤痒觉敏化造成的慢性瘙痒进程，但为避免长期使用糖皮质激素对皮肤屏障及糖皮质激素吸收对全身的影响，主张将疗程控制在2-4周内A各种原因所致慢性瘙痒继发形成的皮肤苔藓化选择中强效糖皮质激素如丙酸倍他米松、卤米松等-A外用钙调磷酸酶抑制剂炎症性皮肤病引起的瘙痒；面部、肛周、外生殖器等薄嫩部位的瘙痒他克莫司软膏、吡美莫司乳膏早期外用的数日内局部可能有烧灼感，通常继续使用会逐渐消失A外用磷酸二酯酶（PDE）4抑制剂、JAK抑制剂治疗原发炎症性皮肤病引起的瘙痒，如轻中度AD瘙痒克立硼罗\AAD瘙痒芦可替尼乳膏（JAK1/JAK2抑制剂）\A外用抗组胺药对多种皮肤病引起的瘙痒有一定疗效外用第一代抗组胺药：苯海拉明乳膏等使用时需注意少数患者局部可能有一定刺激，长期使用可能发生皮肤过敏反应，外用超过体表面积5%可致严重的中枢镇静毒性B需口服镇静类抗组胺药或抗抑郁类药的瘙痒患者三环类抗抑郁药：多塞平乳膏使用时需注意少数患者局部可能有一定刺激，长期使用可能发生皮肤过敏反应，外用超过体表面积5%可致严重的中枢镇静毒性B外用局部麻醉药多种疾病引起的局限性瘙痒，但对炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效较差复方利多卡因乳膏（含利多卡因与丙胺卡因）主张1-2周短期使用，长期使用的安全性缺乏足够的证据B外用辣椒素适合于神经病理性（如带状疱疹后遗神经痒）、系统性疾病等引起的局限性瘙痒赋形剂包括膏剂和贴剂通常起始浓度越高、使用频率越频繁，止痒效果越好且起效越快，但局部烧灼感也越严重B其他慢性接触性皮炎引起的瘙痒薄荷(激活TRPM8通道)\B\樟脑(调节TRPV3和TRPV1)\B系统药物治疗疗法适用症状推荐用药注意事项证据等级抗组胺药组胺依赖性瘙痒如荨麻疹；多种慢性炎症性皮肤病引起的瘙痒；或在慢性瘙痒病因尚未明确的情况下可考虑使用，作为初始治疗方案第二代抗组胺药：地氯雷他定、左西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、卢帕他定、奥洛他定、依匹斯汀等在倍增剂量情况下作用更为明显，且不良反应并无显著增加，但需与患者充分沟通并获得知情同意C夜间服用帮助入眠第一代抗组胺药：氨苯那敏、酮替芬、赛庚啶等有嗜睡、镇静的不良反应，对睡眠质量有一定影响，必要时可短期使用C生物制剂AD以及结节性痒疹等引起的瘙痒抗IL-4Rα的单克隆抗体度普利尤单抗使用过程中可能发生结膜炎等不良反应A大疱性类天疱疮和CPUO引起的瘙痒；适应证以外可能与2型炎症有关的慢性瘙痒\\D慢性荨麻疹引起的瘙痒抗IgE的奥马珠单抗使用前应注意排除寄生虫感染A银屑病引起的瘙痒抗IL-17A单抗(司库奇尤单抗、依奇珠单抗等)、抗肿瘤坏死因子α单抗(阿达木单抗等)以及抗IL-12/23单抗(乌司奴单抗等)使用前应注意筛查肝炎、结核等潜在感染APDE-4抑制剂和JAK抑制剂中重度AD引起的瘙痒JAK1抑制剂：阿布昔替尼和乌帕替尼长期使用可能增加感染和肿瘤的风险A中重度斑块状银屑病引起的瘙痒PDE-4抑制剂：阿普米司特\A适应证以外的顽固性慢性瘙痒在排除用药禁忌证的情况JAK抑制剂\D系统应用糖皮质激素炎症性皮肤病引起的瘙痒\长期系统应用糖皮质激素易产生较多不良反应，仅考虑短期应用于其他治疗无效的严重病例，反对长期使用D免疫抑制剂炎症性皮肤病如AD、银屑病等引起的瘙痒环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等注意监测肝肾功能，并预防高血压、骨髓抑制感染等不良反应A结节性痒疹；尝试治疗非炎症性皮肤病引起的瘙痒环孢素、甲氨蝶呤注意监测肝肾功能，并预防高血压、骨髓抑制感染等不良反应D加巴喷丁类系统性疾病源性瘙痒(肾病源性瘙痒、胆汁淤积性瘙痒等)加巴喷丁从小剂量开始服用，以减少头晕、嗜睡、共济失调等不良反应B系统性疾病源性瘙痒、结节性痒疹普瑞巴林从小剂量开始服用，以减少头晕、嗜睡、共济失调等不良反应B阿片类受体调节剂胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒纳美芬(10mg每日2次)、纳洛酮(400-800μg/d)、纳曲酮(50-100mg/d)、纳呋拉啡(2.5-5μg/d)不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始\肾病源性瘙痒纳布芬不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始B与砷暴露有关的瘙痒纳洛酮不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始B终末期肾病相关瘙痒地非法林不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始\抗抑郁药躯体障碍性瘙痒米氮平、多塞平，阿米替林、帕罗西汀不良反应有精神紊乱、嗜睡、疲劳、头痛、烦躁、口干、瘙痒加重、肥胖、房室传导阻滞甚至致死等，老年人应从低剂量开始服用，通常米氮平和多塞平宜睡前服用，而帕罗西汀宜早晨服用B肾病源性瘙痒、胆汁淤积性瘙痒和肿瘤引起的瘙痒；局限性的臂桡侧瘙痒与炎症性皮肤病引起的瘙痒\不良反应有精神紊乱、嗜睡、疲劳、头痛、烦躁、口干、瘙痒加重、肥胖、房室传导阻滞甚至致死等，老年人应从低剂量开始服用，通常米氮平和多塞平宜睡前服用，而帕罗西汀宜早晨服用D其他结节性痒疹、肾病源性漆痒、原发性胆汁性肝硬化瘙痒沙利度胺其主要不良反应有致畸作用和剂量依赖性神经病变B肿瘤相关的慢性瘙痒\其主要不良反应有致畸作用和剂量依赖性神经病变D治疗慢性瘙痒，但也有研究发现可能无效5羟色胺受体拮抗剂如昂丹司琼、托烷司琼和格拉司琼选择此类药物时应谨慎。不良反应包括头痛、头晕、便秘\对抗组胺药无效的慢性瘙痒，包括结节性痒疹神经激肽1受体拮抗剂司洛匹坦\C慢性瘙痒特殊人群用药慢性瘙痒在不同人群中因生理特点、基础状况差异，其临床表现、鉴别重点与治疗策略存在显著不同，需针对性制定管理方案。其中老年人、妊娠期、儿童是需要着重关注的三大特殊人群。特殊人群用药人群类别核心特点与鉴别要点治疗原则与用药建议老年人1.临床表现为混合类型，含诱发瘙痒、治疗相关合并症、身体/认知限制及多重用药；1.局部治疗：推荐局部舒缓剂，需抗炎治疗管理皮肤干燥，避免局部糖皮质激素；2.多数存在不同程度皮肤干燥；2.系统治疗：需谨慎，推荐第二代非镇静抗组胺药、加巴喷丁、普瑞巴林、米氮平（抗夜间瘙痒）；3.遵循瘙痒治疗一般原则，但需特殊关注。3.禁忌药物：第一代镇静抗组胺药、三环类抗抑郁药（如多塞平）。妊娠期1.患病率：点患病率20%（研究时正瘙痒），孕期患病率38%（孕期至少1次瘙痒）；1.核心原则：优先考虑药物对胎儿的安全性；2.可能为特定妊娠性皮肤病（PEP、PG、ICP、AEP），或与其他皮肤病巧合/叠加。2.推荐用药：ICP一线用熊去氧胆酸（UDCA），抗组胺