治安调解协议书照模板

治安调解协议书照模板甲方（受害人）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份证号：[甲方身份证号]住址：[甲方住址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（加害人）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份证号：[乙方身份证号]住址：[乙方住址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲乙双方因[具体事件简要描述，如“于[具体时间]在[具体地点]因琐事发生争执并引发肢体冲突”]一事，经公安机关主持调解，双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下治安调解协议：一、标的物或服务具体描述（一）事件详情[详细描述事件的起因、经过和结果。例如：“[具体时间]，甲方与乙方在[具体地点]因[具体原因，如争抢停车位]发生口角，随后双方情绪激动，进而发生肢体冲突。冲突过程中，乙方致甲方[具体伤害情况，如面部擦伤、手臂淤青等]，经[医疗机构名称]诊断，甲方的损伤程度为[具体损伤程度]。同时，乙方自身也有[乙方自身损伤情况]。]（二）调解目的本次调解旨在解决甲乙双方因上述事件产生的纠纷，化解矛盾，避免矛盾进一步激化，维护社会和谐稳定。双方同意通过调解的方式解决赔偿、道歉等相关事宜，不再通过其他法律途径追究对方的治安行政责任。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方对其造成的人身伤害进行赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等合理费用。具体赔偿项目及金额以本协议约定为准。要求乙方就本次事件向其赔礼道歉，以消除影响，恢复名誉。在乙方按照本协议约定履行全部义务后，不再要求公安机关对乙方的违法行为进行治安处罚。2.义务向乙方提供与本次伤害相关的真实、有效的医疗诊断证明、费用票据等资料，配合乙方进行赔偿款项的核算和支付。在接受乙方的赔偿和道歉后，不得再就本次事件以任何理由、任何方式向乙方主张其他赔偿或提出其他要求。不得对乙方进行任何形式的报复或骚扰行为，维护社会秩序和双方的正常生活。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方提供真实、有效的赔偿依据，对不合理的赔偿要求有权提出异议。在按照本协议约定履行全部义务后，有权要求甲方不再追究其治安行政责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款项，具体赔偿金额及支付方式见本协议第三条。向甲方当面赔礼道歉，道歉方式应真诚、恰当，以取得甲方的谅解。不得对甲方进行任何形式的报复或骚扰行为，维护社会秩序和双方的正常生活。三、赔偿事项（一）赔偿项目及金额经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：1.医疗费：甲方因本次伤害在[医疗机构名称]进行治疗，产生的医疗费共计人民币[X]元（大写：[大写金额]），乙方应全额赔偿。2.误工费：甲方因受伤无法正常工作，误工[X]天，根据甲方提供的工作证明及收入证明，其日平均工资为人民币[X]元，误工费共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。3.护理费：在甲方受伤治疗期间，需专人护理[X]天，护理费按照每天人民币[X]元计算，共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。4.交通费：甲方因就医、复查等产生的交通费共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。5.营养费：考虑到甲方的伤情，乙方同意给予甲方营养费人民币[X]元（大写：[大写金额]）。以上各项赔偿款项总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。（二）支付方式及时间乙方应在本协议签订之日起[X]日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账号：[银行账号]户名：[甲方姓名]四、赔礼道歉乙方应在本协议签订之日起[X]日内，以当面口头道歉的方式向甲方赔礼道歉。道歉时，乙方应态度诚恳，承认自己的错误行为给甲方造成的伤害，并表达悔意。甲方应给予乙方表达歉意的机会，并在乙方道歉后表示接受。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，向公安机关要求对乙方进行治安处罚或再次向乙方主张其他赔偿或提出其他要求，甲方应返还乙方已支付的全部赔偿款项，并向乙方支付违约金人民币[X]元（大写：[大写金额]）。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款项或未在规定时间内向甲方赔礼道歉，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，并有权要求公安机关对乙方的违法行为进行治安处罚。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，尊重司法程序，积极配合法院的审理工作。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关留存一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对本协议的内容及在签订、履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）协议变