心脏彩超诊断案例与练习题集

心脏彩超诊断案例与练习题集心脏彩超作为心血管疾病诊断的“可视化窗口”，能直观呈现心脏结构、功能及血流动力学状态，是临床医师评估心脏病变的核心工具。本文通过典型病例分析与针对性练习题，梳理超声诊断的关键思路，助力提升临床诊断能力。一、典型案例分析案例1：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全临床背景：患者女性，45岁，活动后气促5年，近1月胸闷加重，平路快走即需停歇。既往幼年有“风湿热”病史，关节曾反复红肿。查体：心尖区闻及舒张期隆隆样杂音（狭窄特征），收缩期可及吹风样杂音（关闭不全），P₂亢进。超声表现：二维超声：二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣尖呈“圆顶状”隆起（瓣叶开放受限的典型形态）；瓣口面积测量为1.2cm²（正常4~6cm²，提示中重度狭窄）；左心房前后径45mm（增大，长期狭窄致左房负荷增加），右心室壁稍增厚。M型超声：二尖瓣曲线呈“城墙样”改变，EF斜率（瓣叶关闭速度）显著减慢；瓣叶开放幅度<15mm（正常>20mm，开放受限）。多普勒超声：舒张期二尖瓣口血流呈“五彩镶嵌”高速射流（峰值流速2.8m/s），跨瓣平均压差12mmHg（压差增高提示狭窄程度重）；收缩期左心房内见蓝色反流束，面积约8cm²（中重度关闭不全，反流面积4~8cm²为中度，>8cm²为重度）。诊断与鉴别：诊断：风湿性二尖瓣狭窄（中重度）伴关闭不全（中度）。鉴别要点：先天性二尖瓣狭窄：瓣叶形态异常（如“降落伞瓣”“吊床瓣”），无风湿热病史，多自幼发病。老年性二尖瓣环钙化：瓣环钙化为主，瓣叶本身活动度尚可，狭窄程度较轻，多见于老年患者。案例2：扩张型心肌病临床背景：男性，52岁，反复胸闷、乏力2年，近1周双下肢水肿，平卧时感憋气。既往无明确心脏病史，长期饮酒史（日均白酒2两，10年）。查体：心界向两侧扩大，心音低钝，可闻及第三心音（舒张早期奔马律，提示心功能不全）。超声表现：二维超声：全心扩大，左心室舒张末径65mm（正常<55mm），室壁厚度正常（室壁无增厚，排除肥厚型心肌病），但室壁运动普遍减低（收缩功能下降）；左室射血分数（LVEF）28%（正常>50%，重度心功能不全）。M型超声：左心室腔显著扩大，二尖瓣瓣叶开放幅度减小，呈“大心腔、小瓣口”表现；EPSS（二尖瓣瓣叶开放顶点至室间隔的距离）15mm（正常<7mm，反映左室扩大、收缩功能差）。多普勒超声：二尖瓣、三尖瓣可见中量反流（心腔扩大致瓣环扩张，瓣叶对合不良）；肺动脉瓣反流频谱估测肺动脉收缩压45mmHg（正常<30mmHg，提示肺动脉高压）。诊断与鉴别：诊断：扩张型心肌病（酒精性心肌病可能，需结合戒酒随访）。鉴别要点：缺血性心肌病：有明确心肌梗死史，超声显示室壁节段性运动异常（与冠脉分布一致），而非普遍减低。围生期心肌病：育龄女性，产后6个月内发病，超声表现类似扩心，但有明确妊娠、分娩诱因。案例3：房间隔缺损（继发孔型）临床背景：女童，6岁，幼儿园体检发现心脏杂音，平日易感冒，活动后气促（同龄儿童跑跳时，她需中途休息）。查体：胸骨左缘第2~3肋间闻及收缩期喷射样杂音（肺动脉血流增多致肺动脉瓣相对性狭窄），P₂亢进分裂。超声表现：二维超声：房间隔中部连续性中断，缺损直径约18mm；断端回声增强（“火柴头”征，提示缺损边缘纤维化）；右心房、右心室增大，肺动脉主干内径增宽（容量负荷增加）。彩色多普勒：心房水平可见左向右红色分流束（左房压高于右房，分流方向由左至右），分流束宽度与缺损大小一致。频谱多普勒：分流频谱呈双峰或三峰（与心动周期同步），流速约1.2m/s（房水平压差小，流速低于室水平分流）。诊断与鉴别：诊断：房间隔缺损（继发孔型）。鉴别要点：卵圆孔未闭：分流束细（<2mm），仅在右心负荷增加（如咳嗽、屏气）时出现短暂分流，多无明显心脏扩大。原发孔型房缺：缺损靠近房室瓣环，常伴二尖瓣前叶裂，属于部分型心内膜垫缺损，需手术修复瓣叶。二、针对性练习题集（一）选择题（每题1分，共10分）1.风湿性二尖瓣狭窄的特征性M型超声表现是：A.瓣叶开放呈“鱼钩样”（主动脉瓣脱垂）B.瓣叶增厚，EF斜率减慢，呈“城墙样”（正确，风湿性狭窄的典型M型表现）C.瓣叶钙化，开放受限（老年钙化性瓣膜病，非风湿性特征）D.瓣叶脱垂，呈“吊床样”（二尖瓣脱垂，与狭窄无关）2.扩张型心肌病的超声特征不包括：A.全心扩大（典型表现）B.室壁运动普遍减低（收缩功能下降）C.二尖瓣瓣口面积减小（瓣口面积减小见于狭窄，扩心为瓣环扩张致反流，瓣口面积正常，错误选项）D.EPSS增大（左室扩大，收缩功能差的表现）3.房间隔缺损（继发孔型）的彩色多普勒表现为：A.心室水平左向右分流（室间隔缺损）B.心房水平左向右分流（正确，继发孔型房缺的分流方向）C.心房水平右向左分流（艾森曼格综合征后期，初期为左向右）D.动脉水平左向右分流（动脉导管未闭）（二）病例分析题（每题15分，共30分）病例1：患者女性，38岁，活动后心悸、气短3年，近1年夜间阵发性呼吸困难（平卧位时憋气，需坐起）。超声检查：二尖瓣瓣叶增厚，瓣口面积1.0cm²，左心房前后径50mm，舒张期二尖瓣口血流速度峰值3.0m/s，收缩期左心房内见中量反流。问题：（1）超声诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）二尖瓣狭窄和关闭不全分别属于哪一度？参考答案：（1）诊断：风湿性二尖瓣重度狭窄（瓣口面积<1.5cm²）伴中度关闭不全（反流面积中量，4~8cm²）。（2）鉴别：先天性二尖瓣狭窄：瓣叶形态异常（如“降落伞瓣”），无风湿热病史，自幼发病。二尖瓣瓣环钙化：瓣环钙化为主，瓣叶活动度尚可，狭窄程度轻，多见于老年。左房黏液瘤：舒张期瘤体阻塞瓣口，但瘤体有活动度（收缩期返回左房），超声可见“云雾状”瘤体回声。（3）狭窄：重度（瓣口面积1.0cm²<1.5cm²）；关闭不全：中度（反流面积中量，通常反流面积4~8cm²为中度）。病例2：患儿，4岁，自幼易感冒，生长发育较同龄儿稍落后（身高、体重低于第25百分位）。超声示：房间隔中部中断约15mm，右房、右室增大，肺动脉增宽，心房水平左向右分流，流速1.1m/s。问题：（1）诊断及分型？（2）分流的血流动力学影响？（3）成年后出现活动后紫绀，超声可能有何变化？参考答案：（1）诊断：房间隔缺损（继发孔型，缺损位于房间隔中部，远离房室瓣和腔静脉）。（2）血流动力学：左心房血液分流入右心房→右心容量负荷增加→右房、右室扩大，肺动脉血流增多→肺动脉增宽；长期可致肺动脉高压（肺血管阻力升高）。（3）成年后紫绀提示发展为艾森曼格综合征，超声表现：心房水平右向左分流（肺动脉高压致右房压>左房压），肺动脉显著增宽，右心扩大更明显，左心相对缩小。三、解析与临床思路总结（一）超声诊断核心逻辑心脏彩超诊断需“三维”分析：结构维度：观察瓣叶形态（增厚/粘连/脱垂）、心腔大小（扩大/缩小）、室壁厚度（增厚/正常/变薄）。功能维度：评估室壁运动（节段性/普遍性减低）、射血分数（收缩功能）、瓣叶活动度（开放/关闭幅度）。血流维度：分析分流（方向/速度/时相）、反流（程度/起源）、流速（增快/减慢，提示狭窄/梗阻）。（二）临床思路延伸1.病史-体征-超声联动：如风湿性瓣膜病需结合“风湿热史+舒张期隆隆样杂音+瓣叶粘连”；扩心病需关注“心衰症状+全心扩大+普遍运动减低”。2.鉴别诊断的关键征象：如房缺与卵圆孔未闭的核心区别是“分流束宽度+心脏大小”；扩心病与缺血性心肌病的核心区别是“室壁运动类型（普遍/节段性）”。3.疾病动态演变：如房缺可进展为肺动脉高压（艾森曼格综合征），超声需关注“分流方向逆转+肺动脉压力升高”；风湿性瓣膜病可因瓣叶钙化加重狭窄，需长期随访瓣口面积与跨瓣压差。（三）练习价值与临床应用案例结合练习题的设计，旨在强化“典型征象识别→鉴别诊断→临床决策”的思维链。临床工作中，需避免“单一征象诊断”（如仅见二尖瓣反流即诊