医疗科室依法执业自查报告模板

为切实规范医疗执业行为，保障医疗服务质量与安全，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规及行业规范要求，我科室围绕执业资质、诊疗行为、医疗质量等核心环节开展全面自查。现将自查情况、问题及整改措施报告如下：一、自查范围与核心内容本次自查覆盖执业资质、诊疗行为、医疗质量、文书管理、药械管理、院感防控、人员管理、收费管理、投诉管理9大维度，重点核查：科室及人员执业资质合规性；诊疗活动是否超范围、循规范；医疗核心制度执行与文书质量；药品器械采购、储存、使用合规性；院感防控与传染病报告规范性；人员继续教育与资质管理；收费透明度与投诉闭环整改。二、自查实施方式采用“资料查阅+现场核查+病历抽查+人员访谈”结合方式：资料查阅：调取科室资质、人员证书、药械台账等备案资料；现场核查：检查诊疗流程、消毒隔离、医疗废物管理等；病历抽查：随机抽取近1月出院病历（50份）核查文书质量；人员访谈：与医护人员（12人）、患者代表（5人）沟通服务满意度。三、自查整体情况（一）执业资质管理科室诊疗科目与《医疗机构执业许可证》登记一致；医护人员均持有效执业证书，执业范围与岗位匹配；未开展未经备案的特殊诊疗技术。（二）诊疗行为规范诊疗活动遵循临床指南，患者知情同意书签署率100%；无违规开展实验性医疗、违规使用特殊药品行为；急诊急救流程规范，近3月无诊疗纠纷。（三）医疗质量管理首诊负责、三级查房等核心制度执行到位，每月召开质量分析会；近半年病历甲级率98%，辅助检查阳性率≥70%；手术分级管理严格，高风险手术经科内讨论、院级审批。（四）医疗文书管理病历书写基本规范，但3%的出院病历存在病程记录（如术后首次病程）更新滞后1-2个工作日，因值班医师交接班衔接不顺畅。（五）药品与器械管理药品采购渠道合法，储存条件合规；高值耗材实行双人核对，器械定期维护；但5种常用药的效期预警台账未按周更新，依赖月度盘点，存在近效期预警风险。（六）院感与传染病防控消毒隔离、医疗废物管理规范，传染病报告及时率100%；但第二季度院感培训中，手卫生考核签到表有3人次漏签，培训照片未标注时间，档案完整性不足。（七）人员管理医护人员继续教育达标，医德医风考核合格率100%；但新入职护士李某（入职2月）的《抗菌药物培训合格证》尚未申领（因疫情延后考试），目前仅参与非抗菌药物护理工作。（八）价格与收费管理医疗收费严格执行物价标准，清单每月公示；近半年无违规收费投诉，患者满意度95%。（九）投诉管理投诉渠道畅通，处理时限内办结率100%，形成闭环整改记录；近3月处理投诉2起（沟通误会），整改后满意度回升至100%。四、问题与不足结合自查，科室在文书时效性、药械台账、院感培训、人员资质方面存在细节漏洞：1.医疗文书：3%出院病历病程记录更新滞后，反映交接班制度执行不严谨。2.药械管理：5种常用药效期台账更新不及时，易导致近效期药品风险。3.院感培训：签到表漏签、照片存档不规范，档案管理精细化不足。4.人员资质：新入职护士抗菌药物培训证申领延后，不符合全流程管理要求。五、整改措施与时限针对问题，制定“责任到人、时限明确”的整改方案：（一）医疗文书整改组织医师重学《病历书写规范》，强化时效性要求；建立“日查（科主任）+周审（质控医师）”制度，24小时内反馈整改；时限：即日起至下月底，确保病历及时率100%。（二）药械管理优化指定药师张某为台账责任人，每日更新效期预警（标注名称、效期、库存），护士长周复核；近效期药品设“红牌”警示，超效期药品立即封存销毁；时限：1周内完成台账补录，后续持续规范。（三）院感培训完善漏签人员补签，培训照片标注时间（精确到小时）；修订《培训签到制度》，采用“电子+纸质”双轨制；时限：3个工作日内完善档案，后续严格执行。（四）人员资质跟进协调感控科开通培训绿色通道，优先安排线上考核；证书申领期间，限制其接触抗菌药物相关操作，带教老师全程监督；时限：1个月内完成证书申领，更新资质档案。六、长效管理机制为巩固整改成果，建立“常态化自查、智能化管理、分层培训、跨部门联动”机制：1.常态化自查：每月自查+季度督查，问题整改率纳入绩效考核。2.智能化管理：借助HIS系统设置病历、药械、资质智能提醒，计划X月上线电子病历质控系统。3.分