患者自费项目告知及同意书标准范文_第1页
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文档简介

患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________诊断：________________________一、自费项目告知说明因您的病情诊疗需要，部分检查、治疗、耗材或药品项目存在以下情形，需由您个人承担全部或部分费用（具体以医保部门及医院收费政策为准）：项目本身不属于基本医疗保险（含新农合、公费医疗等）支付范围（如美容整形类项目、部分高端耗材/药品等）；项目虽属医保支付范围，但因超医保限价、超适应症使用、个人要求升级服务等原因，需个人承担差价或全部费用；其他因医保政策调整、病情特殊需要导致的自费情形。我们将严格遵循“自愿、知情、合理”原则，向您说明自费项目的必要性、预期效果及费用情况，确保您的知情权与选择权。二、自费项目明细及选择确认请您仔细核对以下自费项目信息，根据自身意愿勾选选择：自费项目名称项目内容及目的收费标准（参考）您的选择（√自愿选择/□不选择）--------------------------------------------------------------------------------____________（说明项目对病情诊断、治疗的必要性，如“为明确肿瘤分型，需行基因检测，协助制定精准治疗方案”）按物价部门核定标准收取（或“约____元”）____________（如“因病情需要使用进口耗材，其生物相容性更佳，降低术后并发症风险”）约____元（医保支付____元，自费____元）三、知情同意声明本人（或家属/监护人，与患者关系：__________）已充分了解上述自费项目的告知内容，明确知晓：1.该项目属于自费范畴，基本医疗保险基金不予支付（或仅支付部分费用）；2.项目实施的目的、预期效果及可能存在的医疗风险（如检查的创伤性、耗材的排异反应等，可结合项目特性补充说明）；3.若拒绝选择相关自费项目，可能对疾病的诊断准确性、治疗效果产生不利影响，由此导致的后果由本人自行承担。经慎重考虑，本人自愿选择上述[勾选项目]自费项目，同意医疗机构按照医疗规范实施，并愿意承担相应的费用及风险。患者（或家属/监护人）签字：______________日期：____年____月____日告知医师（或授权人）签字：______________日期：____年____月____日备注1.本同意书一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力；2.如您对自费项目有疑问，可随时向主管医师或医保部门咨询（咨询电话：__________）。撰写说明本同意书通过“告知说明-项目明细-知情声明-签字确认”的逻辑分层，既

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