特发性息肉样脉络膜血管病变的护理个案

特发性息肉样脉络膜血管病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“右眼视物模糊伴黑影遮挡1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，平素生活规律，睡眠质量可，饮食清淡。家族史：无眼部疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，呈间歇性，视物时自觉眼前有淡黑影遮挡，无眼红、眼痛、畏光流泪等症状，未予重视。3天前上述症状加重，黑影范围扩大，视物模糊明显加剧，影响日常生活，遂至我院眼科门诊就诊。门诊查右眼视力0.3，左眼视力1.0；眼底检查示右眼黄斑区水肿，可见暗红色病灶；光学相干断层扫描（OCT）提示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，脉络膜增厚；眼底荧光血管造影（FFA）显示右眼脉络膜血管异常渗漏；吲哚青绿血管造影（ICGA）见右眼后极部脉络膜息肉样病灶。为进一步诊治，门诊以“右眼特发性息肉样脉络膜血管病变（-CV）”收入院。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2.眼部专科评估：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼眼底：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3；黄斑区可见约1.5PD大小的水肿区，中心凹反光消失，水肿区内可见2处暗红色息肉样病灶，周围伴有少量点状出血；视网膜血管走行正常，无迂曲扩张。左眼眼底未见明显异常。右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg。（四）辅助检查结果1.视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4（-1.00DS）；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。2.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，脱离高度约230μm，视网膜色素上皮层（RPE）连续性尚可，脉络膜厚度约380μm，较左眼增厚（左眼脉络膜厚度约250μm）；左眼黄斑区结构正常，中心凹厚度约130μm。3.眼底荧光血管造影（FFA）：动脉期右眼后极部可见散在的细小荧光渗漏点，随时间延长渗漏逐渐增强、扩大；静脉期黄斑区水肿区呈弥漫性强荧光，未见明显新生血管膜。4.吲哚青绿血管造影（ICGA）：右眼后极部可见2处息肉样病灶，呈类圆形强荧光团，边界清晰，大小分别约0.8mm×1.0mm、0.6mm×0.8mm，位于黄斑区颞侧及下方；晚期病灶荧光逐渐消退，无明显渗漏扩大。5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s；肝肾功能、血糖、血脂均在正常范围。6.影像学检查：胸部X线片未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知需求，但因对“息肉样脉络膜血管病变”这一疾病了解较少，担心视力无法恢复甚至进一步下降，影响后续生活质量，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。家属对患者病情较为关心，能给予情感支持，但同样对疾病治疗及预后存在担忧。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与右眼黄斑区水肿、脉络膜息肉样病灶有关。2.焦虑与担心疾病预后、视力恢复情况有关。3.知识缺乏：缺乏特发性息肉样脉络膜血管病变的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。4.有受伤的风险与右眼视力下降导致视物不清有关。5.潜在并发症：眼底出血、感染、眼压升高、黄斑区纤维化等。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者右眼视力稳定，无进一步下降，黄斑区水肿有所减轻。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属能掌握疾病相关知识、治疗方法及术后护理要点。患者住院期间无意外受伤事件发生。患者未发生眼底出血、感染、眼压升高等并发症。2.长期目标（出院后3个月内）：患者右眼视力较入院时有所改善，黄斑区水肿明显消退，息肉样病灶稳定。患者能自觉遵守出院后护理要求，正确用药、复查。患者生活质量得到提高，能独立完成日常生活活动。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者视力、眼压变化，观察眼底情况，及时发现病情变化及并发症。2.心理护理：针对患者焦虑情绪，给予心理疏导，提供疾病相关信息，增强患者治疗信心。3.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案（如玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子药物）、术后护理要点等。4.安全护理：采取防跌倒、防碰撞措施，确保患者住院期间安全。5.治疗配合护理：做好玻璃体腔内注射术前准备、术中配合及术后护理，预防并发症。6.出院指导：制定详细的出院指导计划，包括用药指导、复查时间、生活注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与评估：每日定时为患者测量视力、眼压，早晚各1次。入院时右眼视力0.3，眼压15mmHg；3月11日右眼视力0.3，眼压16mmHg；3月12日右眼视力0.3，眼压15mmHg，视力及眼压均保持稳定。密切观察患者眼底情况，有无新发出血、水肿加重等迹象，患者主诉黑影遮挡范围无扩大，无眼痛、头痛等不适。2.心理护理干预：患者入院后因对疾病预后担忧，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧点。向患者详细讲解特发性息肉样脉络膜血管病变的病因、目前的治疗x及成功案例，告知患者玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物是目前治疗该疾病的有效方法，能有效减轻黄斑水肿、稳定视力甚至提高视力。同时向患者介绍主管医生的专业资质和临床经验，增强患者对治疗的信心。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。3月12日再次评估SAS评分降至45分（轻度焦虑），患者焦虑情绪明显缓解。3.健康教育：采用一对一讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：①疾病知识：特发性息肉样脉络膜血管病变的定义、临床表现、常见病因及诱发因素（如高血压、年龄等）；②治疗方案：详细介绍玻璃体腔内注射抗VEGF药物（雷珠单抗）的治疗原理、治疗过程、预期效果及可能的不良反应；③术前注意事项：注射前1天需进行眼部清洁，避免眼部化妆；注射当天早晨进食易消化食物，避免空腹；④配合要点：告知患者注射过程中需保持头部固定，避免随意转动眼球。通过提问反馈的方式，确认患者及家属已掌握相关知识，患者能准确复述术前注意事项及配合要点。4.安全护理：患者右眼视力下降，视物不清，存在跌倒、碰撞风险。护理措施包括：①病房环境调整：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床头灯、走廊灯保持明亮；病床高度调节至合适位置，床栏拉起（尤其夜间）；②物品放置：将患者常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器）放置在患者伸手可及的位置；③告知患者活动时需有人陪同，避免独自下床活动；④指导患者穿着防滑鞋，衣裤不宜过长。住院期间患者未发生任何意外受伤事件。5.术前准备：①眼部准备：遵医嘱于术前3天为患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/日，预防感染；术前1小时用生理盐水冲洗右眼结膜囊，消毒眼睑周围皮肤；②实验室检查准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查，结果均正常；③心理准备：术前再次与患者沟通，告知注射过程大致时间（约5-10分钟），缓解患者紧张情绪，患者表示愿意配合治疗。（二）术中配合（3月13日）患者于3月13日上午在眼科手术室行“右眼玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5mg”。术中责任护士全程陪同，协助患者取平卧位，头部固定。指导患者放松，避免紧张，告知患者注射时可能会有轻微胀痛感，属正常现象。密切观察患者生命体征及意识状态，患者血压130/80mmHg，脉搏75次/分，呼吸17次/分，情绪稳定。配合医生进行眼部消毒、铺巾、*局部麻醉等操作，在医生注射药物时，提醒患者保持眼球固定。注射完毕后，协助医生为患者右眼涂红霉素眼膏，包扎术眼。术中患者无不适反应，手术过程顺利，历时8分钟。（三）术后护理（3月13日-3月18日）1.病情监测：①视力监测：术后6小时拆除术眼包扎，查右眼视力0.3+，较术前无明显变化；术后第1天（3月14日）右眼视力0.4，患者主诉黑影遮挡感略有减轻；术后第3天（3月16日）右眼视力0.4+；术后第5天（3月18日）右眼视力0.5。②眼压监测：术后6小时测右眼眼压18mmHg；术后第1天眼压17mmHg；术后第3天眼压16mmHg；术后第5天眼压15mmHg，眼压均在正常范围。③眼底及OCT复查：术后第3天复查OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离高度降至150μm，较术前明显减轻；眼底检查示黄斑区水肿有所消退，未见新发出血。④全身情况监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，均正常。2.眼部护理：①术眼护理：指导患者保持术眼清洁干燥，避免用手揉眼、挤压术眼；术后24小时内避免眼部进水，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避开术眼。②用药护理：遵医嘱为患者右眼滴用药物，具体用药方案：左氧氟沙星滴眼液4次/日（术后1周），妥布霉素地塞米松滴眼液4次/日（术后2周，逐渐减量），普拉洛芬滴眼液4次/日（术后1个月）。指导患者正确的滴药方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，两种药物之间间隔5分钟以上。责任护士每日检查患者用药情况，确保患者正确用药。3.并发症预防与观察：①眼底出血：密切观察患者术眼有无眼红、视力突然下降、眼前黑影突然增多等症状，术后第1天、第3天、第5天复查眼底均未见新发出血。②感染：观察患者术眼有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，患者体温正常，术眼无红肿及异常分泌物。③眼压升高：监测眼压变化，患者术后眼压虽略有升高，但均在正常范围，无眼痛、头痛、恶心呕吐等眼压升高表现。④黄斑区纤维化：告知患者定期复查OCT，观察黄斑区结构变化，目前暂未出现。4.生活护理：①休息与活动：指导患者术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头弯腰动作（如拖地、系鞋带等），防止腹压升高影响术眼恢复；保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。②饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、豆制品等；避免辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；保持大便通畅，多饮水，必要时遵医嘱给予缓泻剂，防止便秘时腹压升高导致眼底出血。患者术后饮食规律，大便通畅，无便秘发生。5.心理护理：术后患者因视力略有改善，情绪较为稳定。责任护士及时告知患者术后恢复情况，鼓励患者坚持治疗和护理，告知患者抗VEGF治疗可能需要多次注射才能达到最佳效果，增强患者长期治疗的信心。患者表示理解并愿意配合后续治疗。（四）出院前护理（3月18日）1.出院评估：患者右眼视力0.5，眼压15mmHg；OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离高度降至120μm；眼底黄斑区水肿明显消退，息肉样病灶稳定。患者无眼痛、头痛等不适，情绪稳定，SAS评分40分（无焦虑）。患者及家属已掌握出院后用药方法、复查时间及生活注意事项。2.出院指导：①用药指导：详细告知患者出院后各滴眼液的用法、用量、用药时间及注意事项，发放用药时间表；提醒患者按时按量用药，不可自行停药或增减剂量。②复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月需来院复查，复查项目包括视力、眼压、OCT、ICGA等；如出现视力突然下降、眼前黑影增多、眼痛、眼红等不适，需及时就诊。③生活指导：保持术眼清洁，避免揉眼；1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及低头弯腰动作；继续保持清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；控制好血压，定期监测血压变化，遵医嘱服用降压药。④心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免过度紧张和焦虑，有利于疾病恢复。3.随访计划：建立患者随访当案，记录患者基本信息、联系x、出院时病情、用药情况及复查时间；出院后3天内进行电hua随访，了解患者用药情况、术眼恢复情况及有无不适；出院后1周提醒患者按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者文化程度较高、认知需求强的特点，采用“信息支持+情绪疏导+放松技巧指导”的个性化心理护理模式，通过详细讲解疾病知识、治疗x及成功案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从入院时的65分降至出院时的40分，为患者积极配合治疗奠定了良好的心理基础。2.全面的安全护理：考虑到患者右眼视力下降存在受伤风险，从病房环境调整、物品放置、活动指导等多方面采取安全护理措施，住院期间患者未发生任何意外受伤事件，保障了患者的住院安全。3.系统的健康教育：采用“术前-术中-术后-出院”全程健康教育模式，通过一对一讲解、发放宣教手册、提问反馈等方式，确保患者及家属全面掌握疾病知识、治疗配合要点及术后护理知识，提高了患者的自我护理能力和治疗依从性。4.细致的病情观察：术后密切监测患者视力、眼压、眼底及OCT变化，及时发现病情改善情况，为医生调整治疗方案提供了准确依据；同时密切观察并发症迹象，确保患者未发生并发症。（二）护理不足1.健康教育深度有待加强：虽然患者及家属掌握了疾病的基本知识和护理要点，但对于抗VEGF治疗的长期效果、可能的复发情况及应对措施等方面的讲解不够深入，部分患者家属仍存在“一次注射即可治愈”的误解，需要在后续护理中进一步加强。2.延续性护理措施不够完善：目前的随访计划仅包括出院后3天电hua随访和复查提醒，对于患者出院后的长期自我护理情况、心理状态变化等缺乏持续的关注和指导，延续性护理体系有待进一步完善。3.多学科协作不足：患者有高血压病史，虽然在护理过程中监测了血压变