特发性心肌病的护理个案

特发性心肌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，退休工人，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年8月15日入院。患者平素无吸烟史，偶有饮酒史（每周约2-3次，每次饮白酒约100ml），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。1年前上述症状加重，爬2层楼梯即出现明显气促，伴夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，遂至当地医院就诊，行心脏超声检查提示“左心室扩大，左室射血分数35%”，诊断为“特发性扩张型心肌病”，予“呋塞米、螺内酯、美托洛尔缓释片、培哚普利”等药物治疗后症状缓解出院。出院后患者规律服药，但仍偶有活动后胸闷。1周前患者因劳累后上述症状再次加重，静息状态下亦感胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从踝部蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“特发性扩张型心肌病心功能不全（NYHAIV级）”收入心内科。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：112次/分，R：26次/分，BP：105/70mmHg，SpO₂：88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2-，搏动弥散，未触及震颤。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025-08-15）：窦性心动过速，心率110次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心脏超声（2025-08-15）：左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径56mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，左室射血分数（LVEF）28%，左心室壁运动弥漫性减弱；右心室舒张末期内径35mm，右室射血分数45%；二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压45mmHg；心包腔内未见明显液性暗区。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（±），尿比重1.020，其余未见异常。肝功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐110μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。BNP（脑钠肽）：1850pg/ml（参考值＜100pg/ml）。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。4.胸部X线片（2025-08-15）：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.65；双肺纹理增多、增粗、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊阴影，提示肺淤血、肺水肿改变；肋膈角清晰，未见胸腔积液。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前心功能IV级，存在严重的气体交换受损，静息状态下SpO₂仅88%；心输出量减少，表现为心率增快、血压偏低；体液过多，双下肢水肿及肺淤血明显；营养状况稍差，白蛋白32g/L；肝功能、肾功能轻度异常，可能与心功能不全导致的脏器灌注不足有关。2.心理状态评估：患者因病情反复加重，活动受限，夜间不能平卧，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心，食欲及睡眠质量均受影响。3.社会支持评估：患者配偶陪伴入院，家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，能承担基本医疗费用，但对长期治疗的经济压力存在担忧。患者退休前人际关系良好，朋友较少来院探视，社会支持系统有待加强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左心室功能不全导致肺淤血、肺水肿有关。2.心输出量减少与心肌收缩力减弱、左心室扩大有关。3.体液过多与心功能不全导致钠水潴留有关。4.营养失调：低于机体需要量与胃肠道淤血导致食欲减退、消化吸收功能下降有关。5.焦虑与病情反复、担心预后有关。6.活动无耐力与心输出量减少、氧供不足有关。7.知识缺乏与对特发性心肌病的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。8.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、长期卧床有关。（二）护理目标1.患者住院期间气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，胸闷、气促症状缓解，双肺湿性啰音减少或消失。2.心输出量增加，心率维持在60-80次/分，血压稳定在正常范围，乏力症状减轻。3.体液平衡恢复，双下肢水肿消退，体重每周下降1-2kg，尿量维持在1500-2000ml/d。4.营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，食欲好转，能摄入足够的热量和蛋白质。5.焦虑情绪缓解，患者能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心，睡眠质量改善。6.活动耐力逐渐提高，能耐受轻微活动（如床边站立、缓慢行走10米）而无明显不适。7.患者及家属掌握特发性心肌病的疾病知识、治疗药物的作用及不良反应、自我护理方法（如饮食、活动、复查等）。8.住院期间皮肤完整性保持良好，无压疮发生。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定如下护理措施计划：1.气体交换受损的护理：给予高流量鼻导管吸氧（4-6L/min），监测SpO₂变化；协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量；遵医嘱使用利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）及正性肌力药物（多巴酚丁胺），观察药物疗效及不良反应；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及肺部啰音变化，及时发现病情变化。2.心输出量减少的护理：持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次；严格控制输液速度，避免输液过快加重心脏负担，输液速度控制在20-30滴/分；遵医嘱使用改善心肌重构的药物（如培哚普利、美托洛尔缓释片），注意从小剂量开始，逐渐加量，观察患者血压、心率变化及有无头晕、乏力等不适；避免情绪激动、劳累等增加心脏负担的因素。3.体液过多的护理：记录24小时出入量，每日测量体重，观察水肿消退情况；遵医嘱给予利尿剂，注意监测电解质变化，尤其是血钾，防止低钾血症或高钾血症；指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物；抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。4.营养失调的护理：评估患者食欲及消化功能，给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免一次进食过多增加胃肠道负担；遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂及助消化药物，改善消化吸收功能；定期监测血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。5.焦虑的护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的治疗过程及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠；必要时遵医嘱使用抗焦虑药物。6.活动无耐力的护理：根据患者心功能情况制定个性化的活动计划，从绝对卧床休息开始，逐渐过渡到床边坐起、床边站立、缓慢行走等；活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心率加快等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息；告知患者活动时的注意事项，避免过度劳累。7.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解特发性心肌病的病因、临床表现、治疗方案及预后；介绍常用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确服药；讲解自我护理方法，如饮食管理、活动指导、情绪调节、定期复查等；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。8.有皮肤完整性受损风险的护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是双下肢水肿部位；使用柔软、透气的床垫和衣物，避免皮肤摩擦；定时翻身，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环；观察皮肤状况，尤其是双下肢、骶尾部等部位，及时发现皮肤发红、破损等情况并处理。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理实施患者入院时SpO₂88%，胸闷、气促明显，立即给予高流量鼻导管吸氧4L/min，协助患者取端坐位，双下肢下垂。遵医嘱急查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，提示轻度低氧血症。给予呋塞米40mg静脉推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，速度10μg/min。用药后30分钟，患者胸闷、气促症状稍有缓解，SpO₂升至92%，双肺底湿性啰音较前减少。继续维持吸氧，密切观察呼吸及血氧变化，每小时记录一次。入院第2天，患者SpO₂维持在95%-97%，胸闷、气促症状明显缓解，夜间可半卧位休息，双肺底湿性啰音减少至肩胛下角线以下。将吸氧流量调整为2-3L/min，硝酸甘油静脉滴注速度调整为5μg/min。入院第3天，患者可平卧休息，双肺底湿性啰音基本消失，SpO₂维持在98%左右，停止高流量吸氧，改为鼻导管吸氧2L/min。（二）心输出量减少的护理实施入院后持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂。入院时心率112次/分，血压105/70mmHg，遵医嘱给予多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，速度5μg/（kg·min）。用药后1小时，心率降至98次/分，血压110/75mmHg，患者乏力症状稍有减轻。严格控制输液速度，所有液体均通过输液泵控制，速度维持在25滴/分。入院第2天，患者心率维持在85-90次/分，血压105-115/70-75mmHg，停用多巴酚丁胺静脉滴注，改为口服美托洛尔缓释片6.25mg，每日一次。用药后观察患者有无头晕、乏力等不适，监测心率、血压变化，患者无明显不适，心率维持在80-85次/分。入院第3天，加用培哚普利2mg，每日一次，用药后监测血压，患者血压波动在100-110/65-70mmHg，无头晕等不适。入院第5天，美托洛尔缓释片剂量增至12.5mg，每日一次，患者心率维持在75-80次/分，血压稳定。（三）体液过多的护理实施入院后立即建立24小时出入量记录单，准确记录患者饮水量、进食量、尿量及呕吐物量等。每日晨起空腹测量体重，入院时体重75kg。遵医嘱给予呋塞米40mg静脉推注，每日一次，螺内酯20mg口服，每日两次。用药后患者尿量逐渐增加，入院第1天尿量1800ml，体重降至73.5kg；第2天尿量2000ml，体重72kg；第3天尿量1900ml，体重70.5kg，双下肢水肿消退至踝关节以下。继续维持利尿剂治疗，调整呋塞米剂量为20mg静脉推注，每日一次。入院第5天，患者双下肢水肿基本消退，体重69kg，尿量维持在1500-1800ml/d。指导患者严格低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、酱菜、腊肉等腌制食品，告知患者烹饪时可用醋、糖等调味替代食盐。抬高双下肢，每次30分钟，每日3次，促进静脉回流。定期监测电解质，入院第2天复查血钾3.6mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日三次；第4天复查血钾3.9mmol/L，继续维持氯化钾治疗。（四）营养失调的护理实施患者入院时食欲减退，每日进食量约为正常的1/2。评估患者胃肠道功能，无恶心、呕吐、腹胀等症状。给予清淡、易消化的饮食，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。遵医嘱给予多潘立酮10mg口服，每日三次，促进胃肠蠕动。入院第3天，患者食欲有所好转，每餐进食量增至300-400ml，可进食少量瘦肉和新鲜蔬菜。入院第5天，复查白蛋白33g/L，较入院时略有上升。继续给予高蛋白、高维生素饮食，增加牛奶、豆制品等富含蛋白质食物的摄入。入院第7天，患者食欲基本恢复正常，白蛋白升至35g/L，营养状况得到改善。（五）焦虑的护理实施入院时患者情绪焦虑，烦躁不安，夜间难以入睡。主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心病情无法控制及治疗费用。向患者详细讲解特发性心肌病的治疗x及我院的治疗经验，介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属多与患者沟通，了解其需求并及时满足。创造安静、舒适的住院环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少噪音干扰。夜间给予拉上窗帘，保持病室安静，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善，可连续睡眠5-6小时。入院第5天，患者情绪稳定，对治疗充满信心，能积极配合各项护理操作。（六）活动无耐力的护理实施根据患者心功能情况制定活动计划：入院第1-2天，绝对卧床休息，协助患者完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动；第3天，协助患者床边坐起，每次10-15分钟，每日2次；第4天，床边站立，每次5-10分钟，每日2次；第5天，缓慢行走5-10米，每日2次；第6-7天，逐渐增加行走距离至15-20米，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心率加快等不适，如有异常立即停止活动。入院第3天，患者床边坐起10分钟后，心率由80次/分增至95次/分，无胸闷、气促，休息5分钟后心率恢复至85次/分。第5天，患者缓慢行走10米后，心率增至90次/分，稍感乏力，休息后缓解。第7天，患者行走20米后，心率维持在85次/分左右，无明显不适，活动耐力逐渐提高。（七）知识缺乏的护理实施采用多种方式向患者及家属进行健康宣教：入院第2天，发放特发性心肌病的宣传手册，口头讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后；第3天，介绍常用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，如呋塞米可能引起低钾血症，美托洛尔可能引起心率减慢等，指导患者正确服药，不可自行增减剂量或停药；第4天，讲解饮食管理的重要性，指导患者低盐、低脂、高蛋白饮食，示范如何计算每日食盐摄入量；第5天，指导患者进行适当的活动，告知活动时的注意事项；第6天，讲解定期复查的项目及时间，如心脏超声、心电图、BNP、电解质等，告知患者出院后需每月复查一次，病情稳定后每3个月复查一次。定期评估患者及家属的知识掌握情况，通过提问、示范等方式了解其掌握程度，对未掌握的内容及时补充讲解。入院第7天，患者及家属能正确说出常用药物的作用及不良反应，掌握低盐饮食的具体方法和活动注意事项，对疾病知识有了较全面的了解。（八）有皮肤完整性受损风险的护理实施保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是双下肢水肿部位，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦。使用柔软、透气的棉质床垫和衣物，避免皮肤受压。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部、足跟等，每次按摩5-10分钟，促进血液循环。观察皮肤状况，每日检查双下肢、骶尾部等部位的皮肤颜色、温度、有无发红、破损等情况。入院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生，双下肢水肿消退后皮肤无破损、感染等情况。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过10天的住院治疗和护理，病情得到明显改善：胸闷、气促症状完全缓解，SpO₂维持在98%-100%，双肺底湿性啰音消失；心率维持在70-80次/分，血压稳定在105-115/65-75mmHg，LVEF升至35%；双下肢水肿完全消退，体重降至67kg，尿量维持在1500-2000ml/d；白蛋白升至36g/L，食欲恢复正常；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；活动耐力明显提高，可独立行走30-40米无明显不适；患者及家属掌握了特发性心肌病的疾病知识、治疗药物的使用方法及自我护理技巧；住院期间皮肤完整性保持良好，无并发症发生。患者于2025年8月25日病情稳定出院。（二）护理过程中存在的问题1.早期对患者电解质监测不够密切：患者入院时使用大剂量利尿剂，虽然遵医嘱给予补钾治疗，但入院第2天复查血钾仍偏低，说明在利尿剂使用初期，电解质监测频率应更高，以便及时调整补钾剂量。2.健康宣教的针对性有待加强：在进行健康宣教时，虽然涵盖了疾病知识、药物指导、饮食及活动等方面，但对患者个体差异考虑不足，如患者文化程度不高，对一些专