体外透析护理个案

体外透析护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，58岁，因“慢性肾脏病5期维持性血液透析2年，双下肢水肿1周，胸闷气促2天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，夜间可平卧，大小便正常，近1周体重增加3.5kg。（二）现病史患者2年前因“肾功能衰竭尿毒症期”开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘。1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、活动耐力下降，未予特殊处理。2天前出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽咳痰。为进一步诊治收入我科。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP155/90mmHg，SpO₂94%（自然状态下）。身高172-，体重72kg，体重x24.2kg/m²。（三）身体评估意识清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，内瘘侧肢体无肿胀、红肿。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒回弹，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数185×10⁹/L。2.肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率8.2ml/min·1.73m²。3.电解质及血糖：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血糖9.8mmol/L。4.肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。5.心肌酶及BNP：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，乳酸脱氢酶180U/L，BNP850pg/ml。6.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。7.尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿糖（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞0-2/HP。8.胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，双肺底可见片絮状模糊影，心影增大，心胸比0.55。9.心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。10.内瘘超声：左前臂自体动静脉内瘘瘘口直径0.5-，血流速度450-/s，内瘘血管壁光滑，无血栓形成及狭窄。（五）评估总结患者目前存在的主要问题包括：①慢性肾脏病5期维持性血液透析状态，合并肾性贫血（中度）、肾性骨病、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙高磷）；②2型糖尿病血糖控制不佳；③高血压控制不达标；④容量负荷过重（双下肢水肿、肺部湿啰音、BNP升高）；⑤营养不良（低白蛋白血症）。护理评估需重点关注透析充分性、血管通路维护、并发症预防及多系统功能监测。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、透析不充分有关。2.活动无耐力与贫血、容量负荷过重、营养不良有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、透析通路存在有关。4.营养失调：低于机体需要量与尿毒症毒素蓄积、食欲减退、蛋白质丢失有关。5.电解质紊乱（高钾血症、低钙高磷）与肾功能衰竭排钾排磷障碍、钙吸收不良有关。6.焦虑与疾病慢性迁延、治疗周期长、担心预后有关。7.知识缺乏与对血液透析治疗、饮食管理、自我护理知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）（1）患者容量负荷减轻，双下肢水肿消退，胸闷气促缓解，肺部湿啰音消失，体重较入院时下降3-3.5kg，BP控制在130-140/80-85mmHg，BNP降至500pg/ml以下。（2）贫血症状改善，血红蛋白较入院时上升5-10g/L，活动耐力提高，可耐受轻度活动（如床边行走50米无明显气促）。（3）未发生感染（体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，内瘘处无红、肿、热、痛）。（4）电解质紊乱纠正，血钾降至3.5-5.5mmol/L，血磷降至1.78mmol/L以下，血钙维持在2.1-2.3mmol/L。（5）患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。（6）掌握血液透析饮食管理、内瘘自我护理的基本方法。2.长期目标（出院后3个月内）（1）规律血液透析，透析充分性达标（KT/V≥1.2），无严重透析并发症。（2）血红蛋白维持在100-120g/L，白蛋白维持在35g/L以上。（3）血压稳定在130/80mmHg左右，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。（4）内瘘功能良好，无血栓、感染等并发症。（5）患者能独立完成自我护理，积极配合治疗，生活质量提高。（三）护理措施规划1.容量管理：制定个体化透析方案，调整超滤量；严格记录出入量；监测体重、血压、心率、呼吸及肺部体征变化。2.贫血管理：遵医嘱给予促红细胞生成素注射液皮下注射，补充铁剂、维生素B₁₂及叶酸；监测血常规变化。3.感染预防：加强内瘘护理，严格无菌操作；监测体温及血常规；指导患者注意个人卫生。4.营养支持：制定高蛋白、高热量、低盐、低钾、低磷饮食计划；遵医嘱补充白蛋白；监测营养指标。5.电解质纠正：遵医嘱给予降钾药物、碳酸钙、骨化三醇等；监测电解质变化。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；鼓励家属支持。7.健康指导：开展疾病知识、饮食管理、内瘘护理、用药指导等健康宣教。三、护理过程与干预措施（一）透析前护理干预1.病情评估与方案调整：入院后立即评估患者生命体征、水肿程度、心肺功能及内瘘情况。结合患者体重增加3.5kg、肺部湿啰音、BNP850pg/ml等容量负荷过重表现，与医生沟通后调整透析方案：采用高通量透析器（F60），血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间4.5小时，超滤量设定为3.5kg，透析液钠离子浓度1xmmol/L，钾离子浓度2.0mmol/L。2.内瘘护理：透析前检查左前臂内瘘，确认震颤及血管杂音良好，无红肿、渗液。用肥皂水彻底清洗内瘘侧手臂，范围从手腕至肘上10-，再用5%聚维酮碘溶液消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径≥8-，待干后进行穿刺。采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，减少内瘘损伤。3.患者准备：向患者解释本次透析方案调整的目的及注意事项，缓解其紧张情绪。协助患者取舒适卧位，测量透析前体重、血压、心率、呼吸并记录。指导患者排空大小便，避免透析过程中不适。4.用药准备：遵医嘱透析前30分钟给予硝苯地平控释片30mg口服控制血压，给予聚磺苯乙烯钠散15g冲服降钾治疗。准备好急救药品及设备，如肾上腺素、多巴胺、除颤仪等，确保透析过程安全。（二）透析中护理干预1.生命体征监测：透析开始后每30分钟测量一次血压、心率、呼吸、SpO₂，密切观察患者意识状态及有无不适症状。透析前2小时患者血压维持在140-145/85-90mmHg，心率85-90次/分，SpO₂95%-96%。透析2小时后患者出现头晕、乏力，血压降至120/75mmHg，立即减慢超滤速度至100ml/h，给予0.9%氯化钠注射液100ml快速静滴，15分钟后血压回升至130/80mmHg，头晕乏力症状缓解。2.超滤监测：密切观察超滤量及超滤速度，确保超滤准确。透析过程中检查透析器及管路有无凝血，观察透析液颜色变化。本次透析过程中透析液清澈，无溶血及凝血现象，超滤量准确达到3.5kg。3.内瘘监测：透析过程中定期检查内瘘穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸内瘘震颤是否存在。穿刺部位轻微渗血，给予无菌纱布压迫止血后渗血停止。内瘘震颤持续存在，血管杂音清晰。4.并发症预防：预防透析中低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等并发症。透析接近结束时，患者出现双下肢肌肉痉挛，给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢静推，同时按摩痉挛部位，5分钟后肌肉痉挛缓解。5.心理支持：透析过程中与患者沟通交流，了解其感受，给予心理安慰。患者担心透析效果，向其解释目前病情改善情况，增强其治疗信心。（三）透析后护理干预1.内瘘压迫止血：透析结束后，采用无菌纱布卷压迫穿刺部位，压迫力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，压迫时间15-20分钟。压迫期间定期检查穿刺部位有无渗血，内瘘震颤是否存在。20分钟后松开压迫纱布，穿刺部位无渗血，内瘘震颤良好。2.生命体征及体重监测：透析后测量体重68.5kg，较入院时下降3.5kg；血压135/82mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，SpO₂97%。患者胸闷气促症状明显缓解，双肺底湿啰音消失。3.病情观察：观察患者透析后有无头晕、乏力、恶心、呕吐等不适症状。患者透析后无明显不适，精神状态较前改善。4.用药指导：遵医嘱给予促红细胞生成素注射液4000U皮下注射，每周3次；琥珀酸亚铁片0.2gpotid；碳酸钙D₃片1.5gpotid；骨化三醇胶丸0.25μgpoqd。向患者讲解各药物的作用、用法、剂量及注意事项，指导其按时服药。5.饮食指导：根据患者病情制定个体化饮食计划。每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；每日热量摄入30-35kcal/kg；严格限制钠盐摄入，每日＜3g；限制钾的摄入，避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高钾食物；限制磷的摄入，避免食用动物内脏、坚果、豆制品等高磷食物。指导患者记录饮食日记，定期监测体重变化。（四）住院期间综合护理干预1.容量管理：严格记录患者24小时出入量，每日测量体重、血压。患者住院期间每日尿量约800ml，饮水量控制在500ml+前一日尿量。体重每日下降0.5-1kg，血压逐渐稳定在130-140/80-85mmHg。2.感染预防：加强病房管理，保持病房清洁通风，每日空气消毒2次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁。定期监测体温及血常规，患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，内瘘穿刺部位无红肿、热、痛等感染迹象。3.营养支持：患者食欲减退，给予少食多餐，提供易消化、高热量的食物，如小米粥、面条、蛋糕等。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；人血白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次。住院1周后复查白蛋白升至32g/L，患者食欲较前改善。4.血糖管理：监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。患者住院期间给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，血糖逐渐控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时9-10mmol/L。5.心理护理：患者因疾病慢性迁延，担心治疗效果及经济负担，出现焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向其介绍成功治疗案例，鼓励家属给予情感支持。患者焦虑情绪逐渐减轻，能主动配合治疗。6.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式开展健康宣教。内容包括血液透析的原理、透析充分性的重要性、内瘘自我护理方法（如每日触摸内瘘震颤、避免内瘘侧手臂提重物、穿宽松衣物等）、饮食管理要点、用药注意事项、并发症的识别与处理等。通过提问、回示教等方式评估患者掌握情况，患者能正确说出内瘘自我护理方法及饮食注意事项。（五）出院前护理干预1.病情评估：出院前复查各项指标：血常规：血红蛋白82g/L；肾功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮20.5mmol/L；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.15mmol/L，血磷1.8mmol/L；BNP450pg/ml；胸部X线片：双肺纹理清晰，双肺底湿啰音消失，心影较前缩小。患者无胸闷气促，双下肢水肿消退，精神状态良好，食欲正常。2.出院指导：①透析计划：继续每周3次维持性血液透析，每次4小时，定期复查透析充分性（KT/V）。②用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，定期复查血常规、肾功能、电解质、血糖等指标。③内瘘护理：每日早晚触摸内瘘震颤，如震颤减弱或消失，及时就医；内瘘侧手臂避免提重物（＞5kg）、测血压、静脉穿刺；保持内瘘穿刺部位清洁干燥，避免感染。④饮食管理：严格遵守饮食计划，控制水钠摄入，定期监测体重。⑤活动指导：适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。⑥复诊计划：出院后1周复诊，之后每月复诊1次，如有不适及时就医。3.随访安排：建立患者随访当案，留下医护人员联系x，定期电hua随访，了解患者透析情况、病情变化、用药及饮食情况，及时给予指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化透析方案制定：针对患者容量负荷过重、电解质紊乱的情况，及时调整透析器类型、超滤量、透析液离子浓度等参数，有效改善了患者的临床症状，纠正了电解质紊乱。透析后患者体重下降3.5kg，胸闷气促缓解，血钾、血磷等指标恢复正常。2.内瘘护理规范：严格执行内瘘护理流程，采用绳梯式穿刺法，透析前后认真评估内瘘情况，及时处理穿刺部位渗血等问题，确保了内瘘功能良好，无感染、血栓等并发症发生。3.多学科协作：与医生、营养师、药师等密切协作，共同制定患者的治疗、营养及用药方案。营养师根据患者病情制定个体化饮食计划，药师指导患者合理用药，提高了治疗效果。4.健康宣教多元化：采用多种宣教方式，注重患者的参与和反馈，通过提问、回示教等方式评估宣教效果，确保患者掌握自我护理知识，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.透析中低血压预防有待加强：患者在透析2小时后出现低血压，虽然及时处理后症状缓解，但反映出对患者容量变化的评估不够精准。可能与超滤速度过快、患者血管弹性差等因素有关。2.营养支持措施不够完善：患者入院时存在低白蛋白血症，虽然给予了静脉补充白蛋白及氨基酸，但患者食欲改善较慢，口服营养摄入不足，出院时白蛋白仅升至32g/L，未达到理想水平。3.心理护理深度不足：虽然患者焦虑情绪有所减轻，但在与患者沟通时，对其内心深处的担忧（如经济负担、疾病预后等）挖掘不够深入，未能提供更具针对性的心理支持。4.出院随访计划不够细致：出院随访仅安排了电hua随访，缺乏对患者实际自我护理操作的评估，如内瘘触摸方法是否正确、饮食记录是否规范等，可能影响随访效果。（三）改进措施1.优化透析中低血压预防措施：①透析前更精准评估患者的干体重，