天花后遗症的护理个案

天花后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，农民，因“全身多处皮肤瘢痕瘙痒、疼痛10余年，加重伴右眼视力下降3月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。幼年（约5岁时）曾罹患天花，经当地医院治疗后痊愈，但遗留全身皮肤瘢痕。近10年来，患者全身瘢痕处反复出现瘙痒、干燥，冬季尤为明显，偶有搔抓后皮肤破损渗液；3月前无明显诱因出现右眼视物模糊，伴眼干、异物感，无畏光、流泪及眼痛，未予特殊处理，症状逐渐加重，为求系统治疗就诊我院。（二）现病史详细评估1.皮肤症状：患者全身可见弥漫性天花瘢痕，以面部、颈部、胸背部及四肢伸侧为著。瘢痕类型以凹陷性瘢痕为主，部分融合成片，直径0.2-2.5-不等，瘢痕表面皮肤菲薄、干燥，失去正常皮肤纹理，色素沉着明显。面部瘢痕累及眼睑、额部、面颊及下颌，其中右眼睑瘢痕致上睑轻度下垂，睑裂闭合不全（缝隙约2mm）。胸背部及四肢瘢痕处可见多处搔抓痕，部分破损处有少量淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿，触之皮温稍高。VAS疼痛评分4分（静息时），瘙痒评分7分（夜间明显，影响睡眠）。2.眼部症状：右眼视力0.3，左眼视力0.8。右眼结膜轻度充血，角膜上皮点状缺损（荧光素钠染色阳性），前房深浅正常，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼压测量：右眼18mmHg，左眼16mmHg。眼科检查提示“右眼干眼症、角膜上皮损伤、轻度白内障；右眼睑瘢痕性睑缘炎”。3.关节功能评估：患者双手掌指关节、指间关节及双膝关节可见陈旧性天花瘢痕挛缩，致关节活动受限。双手握拳时，掌指关节屈曲可达80°（正常100°），指间关节屈曲可达60°（正常90°）；双膝关节伸直时可触及10°屈曲畸形，下蹲时膝关节最大屈曲角度100°（正常135°）。日常活动能力评分（Barthelx）75分，属于中度依赖，其中穿衣、洗澡项目得分较低（分别为8分、5分）。4.心理社会评估：患者因面部及全身瘢痕影响外观，性格内向，社交活动减少，近3月因视力下降更感焦虑，担心失明及生活不能自理。家庭支持系统良好，配偶及子女对其照顾周到，但患者自身存在明显的自我认同障碍，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时），食欲尚可，二便正常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；电解质、凝血功能均在正常范围。2.影像学检查：双手正位X线片示：双手掌指关节、指间关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质增生或破坏；双膝关节正侧位X线片示：膝关节间隙轻度变窄，关节边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨破坏。3.皮肤分泌物检查：取胸背部破损处渗液行细菌培养+药敏试验，结果提示金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、克林霉素敏感。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与天花遗留瘢痕瘙痒、搔抓致皮肤破损及感染有关。2.有感染加重的危险：与皮肤破损、细菌定植及患者免疫力可能下降有关。3.躯体活动障碍：与关节瘢痕挛缩致关节活动受限有关。4.感知觉紊乱（视力下降）：与右眼干眼症、角膜上皮损伤及白内障有关。5.焦虑：与外观改变、视力下降及担心预后有关。6.睡眠形态紊乱：与瘢痕瘙痒、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：皮肤破损处渗液停止，红肿消退，感染得到控制；瘢痕瘙痒、疼痛症状缓解，VAS瘙痒评分降至3分以下，疼痛评分降至2分以下。右眼干涩、异物感减轻，角膜上皮缺损愈合，视力稳定在0.3以上。患者掌握关节功能锻炼的方法，双手掌指关节屈曲角度改善至90°，膝关节屈曲畸形减轻至5°。患者焦虑情绪有所缓解，睡眠时长增加至每晚6小时以上。2.长期目标（入院2-4周及出院后）：全身瘢痕皮肤保持清洁、湿润，无新的破损及感染发生；患者掌握长期皮肤护理技巧。右眼干眼症得到有效控制，白内障x缓慢，视力维持稳定；患者掌握眼部自我护理方法。关节活动度进一步改善，双手掌指关节屈曲达95°以上，膝关节下蹲时屈曲角度达120°以上；Barthelx提升至90分以上，实现轻度依赖或独立。患者焦虑情绪明显缓解，自我认同感增强，能主动参与社交活动；睡眠质量良好，每晚睡眠7-8小时。（三）护理措施规划针对上述护理诊断及目标，制定涵盖皮肤护理、眼部护理、关节康复护理、心理护理及睡眠干预等多方面的综合护理措施，明确护理频次、操作要点及评价标准，并由责任护士专人负责实施与评估。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.感染创面护理：根据细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱给予0.9%生理盐水清洁破损创面，每日2次，清洁后涂抹克林霉素凝胶，范围超出创面边缘1-，然后用无菌纱布覆盖。护理时严格执行无菌操作，避免交叉感染。每日观察创面渗液量、颜色及红肿情况，记录创面愈合进度。入院第5天，患者破损处渗液明显减少，红肿消退；入院第10天，创面干燥结痂，无新的感染灶出现。2.瘢痕瘙痒与保湿护理：指导患者避免搔抓瘢痕处皮肤，修剪指甲至平齐，必要时佩戴棉质手套入睡。每日给予全身瘢痕皮肤涂抹医用凡士林软膏或尿囊素维生素E乳膏，每日2次（晨起及睡前），涂抹时采用指腹轻柔按摩，促进药物吸收，每次按摩时间约15-20分钟。对于瘙痒明显部位，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3次，或口服氯雷他定片10mg，每晚1次。同时，保持室内温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重皮肤瘙痒。入院第7天，患者瘙痒评分降至4分；入院第14天，瘙痒评分降至2分，夜间睡眠时无明显搔抓动作。3.皮肤保护教育：向患者及家属讲解天花瘢痕皮肤的特点，强调避免摩擦、碰撞及接触刺激性物质（如肥皂、酒精等）。选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤或羊毛材质服装。洗澡时水温控制在37-40℃，时间不超过15分钟，避免使用搓澡巾，洗澡后及时涂抹保湿剂。出院前，患者及家属能准确复述皮肤护理要点，并演示保湿剂涂抹方法。（二）眼部护理干预1.干眼症护理：遵医嘱给予右眼玻璃酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，滴药时指导患者取坐位或仰卧位，头后仰，眼睛向上看，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。同时，给予右眼*局部热敷，使用温热毛巾（温度40-45℃）敷于眼睑，每日2次，每次15分钟，促进睑板腺分泌。入院第10天，患者右眼干涩、异物感明显减轻，角膜上皮缺损经荧光素钠染色检查提示愈合。2.睑裂闭合不全护理：因右眼睑瘢痕致睑裂闭合不全，夜间睡眠时易发生暴露性角膜炎，指导患者夜间佩戴湿房镜或涂抹红霉素眼膏保护角膜。每日观察眼睑闭合情况及角膜状态，发现角膜干燥及时处理。入院期间，患者未发生暴露性角膜炎加重情况。3.白内障健康指导：向患者讲解白内障的x特点及日常注意事项，避免长时间用眼过度，减少强光刺激，外出时佩戴防紫外线眼镜。定期复查视力及眼压，若出现视力突然下降、眼痛、头痛等症状及时就诊。告知患者目前白内障处于轻度阶段，暂无需手术治疗，遵医嘱每半年复查一次眼科检查。（三）关节康复护理1.关节功能评估与训练计划制定：入院后第2天，联合康复治疗师对患者关节活动度进行详细评估，制定个体化康复训练计划。训练原则为循序渐进、主动与被动相结合，避免过度训练导致关节损伤。2.主动训练：指导患者进行双手及膝关节的主动屈伸训练。双手训练包括：掌指关节屈伸训练（握拳-伸指），每组15次，每日3组；指间关节屈伸训练，每组10次，每日3组；腕关节旋转训练，每组10次，每日3组。膝关节训练包括：直腿抬高训练（仰卧位，下肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒后放下），每组12次，每日3组；膝关节屈伸训练（坐位，缓慢屈膝至最大角度，保持3秒后伸直），每组15次，每日3组。训练过程中，责任护士在旁指导，纠正不正确的动作，确保训练效果。3.被动训练：对于关节活动受限较明显的部位，由康复治疗师或责任护士进行被动按摩与屈伸训练。双手被动训练：一手固定患者腕部，另一手逐一活动掌指关节及指间关节，每个关节被动屈伸5-8次，每日2次。膝关节被动训练：患者仰卧位，护理人员一手托住膝关节后侧，另一手托住踝关节，缓慢屈膝至患者能耐受的最大角度，保持5秒后缓慢伸直，每组10次，每日2次。被动训练时动作轻柔缓慢，避免暴力操作。4.辅助器具使用指导：为患者提供握力球辅助手部训练，选择直径5-的软质握力球，指导患者每日握球训练3组，每组10分钟。对于膝关节活动受限，指导患者上下楼梯时借助扶手，避免负重过大加重关节负担。入院第21天，患者双手掌指关节屈曲角度达95°，膝关节屈曲畸形减轻至3°，下蹲时膝关节屈曲角度达115°；出院时，双手掌指关节屈曲达98°，膝关节下蹲屈曲角度达120°，Barthelx提升至92分。（四）心理护理与睡眠干预1.心理评估与沟通：责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，采用焦虑自评x（SAS）定期评估患者情绪状态，入院时患者SAS评分为65分（中度焦虑）。通过倾听患者的倾诉，了解其内心顾虑，给予情感支持与安慰，向患者讲解天花后遗症的可护理性及治疗x，增强其治疗信心。2.认知行为干预：针对患者因外观改变产生的自我认同障碍，引导患者正确认识疾病遗留的瘢痕，强调个人价值并非由外貌决定，鼓励患者回忆过往积极经历及自身优势，增强自我认同感。同时，邀请同病种恢复期患者与患者进行交流，分享护理经验与康复心得，缓解患者孤独感。入院第14天，患者SAS评分降至50分（轻度焦虑）；出院时，SAS评分降至40分（无明显焦虑）。3.睡眠干预：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成规律作息习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈活动。睡前可给予温水泡脚15分钟，或听轻柔舒缓的音乐放松心情。对于夜间瘙痒影响睡眠者，调整氯雷他定片服药时间为睡前1小时，确保药物在夜间发挥最佳止痒效果。入院第10天，患者每晚睡眠时长增至6-7小时；出院时，睡眠时长稳定在7-8小时，睡眠质量良好。（五）健康教育与出院指导1.居家护理指导：详细制定居家皮肤护理、眼部护理及关节康复训练计划，制作图文并茂的护理手册发放给患者及家属。皮肤护理方面，强调每日保湿剂涂抹及避免搔抓的重要性；眼部护理方面，指导患者按时滴用眼药水，定期复查眼科；关节训练方面，明确每日训练次数、强度及注意事项，要求家属x患者坚持训练。2.用药指导：告知患者出院后需继续口服氯雷他定片10mg，每晚1次，服用1周后根据瘙痒情况逐渐减量；右眼玻璃酸钠滴眼液继续使用，每日4次，1个月后复查眼科，根据病情调整用药。讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如氯雷他定可能引起嗜睡，提醒患者服药期间避免驾驶或从事高空作业。3.随访计划：建立患者随访当案，出院后1周、2周、1个月、3个月进行电hua随访，了解患者皮肤、眼部情况及关节功能恢复情况，解答患者疑问，及时调整护理方案。告知患者若出现皮肤破损感染、视力突然下降、关节疼痛加重等情况，需及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期4周的系统护理干预，患者各项护理目标基本达成。皮肤方面，破损创面完全愈合，无新的感染发生，瘢痕瘙痒、疼痛症状明显缓解，患者掌握了长期皮肤护理技巧；眼部方面，右眼干眼症得到有效控制，角膜上皮损伤愈合，视力稳定在0.3，患者能正确进行眼部自我护理；关节功能方面，双手及膝关节活动度显著改善，日常活动能力明显提高，Barthelx从入院时的75分提升至出院时的92分；心理方面，患者焦虑情绪明显缓解，自我认同感增强，睡眠质量良好。患者及家属对护理工作满意度较高，出院时表示能够坚持居家护理与康复训练。（二）护理过程中存在的问题1.皮肤护理的精细化程度有待提高：患者全身瘢痕面积较大，部分部位（如背部、肩胛部）自我护理难度较高，家属协助护理时存在操作不规范的情况，如保湿剂涂抹不均匀、按摩力度不当等，可能影响护理效果。2.关节康复训练的依从性需进一步加强：患者初期对康复训练的重要性认识不足，存在训练次数不够、动作不到位的情况，虽经护理人员反复指导与x后有所改善，但出院后长期坚持仍存在挑战。3.眼部护理的延续性存在隐患：患者右眼睑裂闭合不全情况需长期关注，出院后夜间佩戴湿房镜或涂抹眼膏的依从性可能下降，若护理不当，有发生暴露性角膜炎的风险。4.心理护理的深度不够：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但对于外观改变的心理创伤仍需长期干预，目前的心理护理多集中在情绪疏导，缺乏专业的心理治疗技术支持，如认知行为疗法的系统应用。（三）护理改进措施1.优化皮肤护理指导方式：针对家属协助护理存在的问题，制作视频版皮肤护理教程，详细演示不同部位瘢痕的清洁、保湿及按摩方法，通过微xin发送给患者及家属，方便随时观看学习。同时，在随访时增加对家属护理操作的评估与指导，确保护理措施落实到位。2.建立康复训练激励机制：与患者及家属共同制定康复训练打ka计划，患者每日完成训练后在打ka表上记录，家属x签字。出院时给予患者康复训练日记本，鼓励患者记录训练感受与x。随访时根据患者训练完成情况给予表扬与鼓励，对于坚持良好的患者可提供康复辅助器具