铜绿假单胞菌性肺炎的护理个案

铜绿假单胞菌性肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、气促3天”于2025年9月15日入院。患者10余年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄绿色脓性痰，量约150ml/日，伴有发热，最高体温38.9℃，发热无明显规律性，伴畏寒、寒战。同时出现活动后气促，休息后稍缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位。无胸痛、咯血，无恶心、呕吐及腹痛腹泻。在家自行服用“阿莫西林胶囊0.5gtid”3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎？”收入呼吸内科病房。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双下肺为著，可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）88.2%，淋巴细胞比例（LYMPH%）8.5%，红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）285×10⁹/L。2.血生化检查（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.8μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L，血糖（GLU）8.9mmol/L，钾离子（K⁺）3.8mmol/L，钠离子（Na⁺）135mmol/L，氯离子（Cl⁻）98mmol/L。3.动脉血气分析（2025年9月15日入院后，自然状态下）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，碳酸氢根离子（HCO₃⁻）30mmol/L，剩余碱（BE）+2.5mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）86%。4.胸部CT（2025年9月15日门诊）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，双肺透亮度增高，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影稍大。5.痰培养及药敏试验（2025年9月16日）：痰培养结果提示铜绿假单胞菌生长，药敏试验显示对哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢他啶、左氧氟沙星中介，对头孢曲松耐药。6.心电图（2025年9月15日入院后）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在气体交换受损，表现为口唇发绀、SpO₂降低、动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；清理呼吸道无效，咳大量黄绿色脓性痰，咳嗽无力；体温过高，体温38.7℃；营养状况欠佳，白蛋白32g/L低于正常；血糖控制不佳，入院时血糖8.9mmol/L。2.心理状态评估：患者因病情反复加重，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、入睡困难，对护理操作配合度一般。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，患者有一定的疾病认知，但对铜绿假单胞菌性肺炎的相关知识了解不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关。3.体温过高与铜绿假单胞菌感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。5.焦虑与病情反复、担心预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关。7.潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭加重、电解质紊乱、血糖波动。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在93%以上，动脉血气分析指标趋于正常，气促、发绀症状缓解。2.患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液，痰量减少至50ml/日以下，痰液由脓性转为黏液性。3.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，进食量逐渐恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。6.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。7.患者未发生感染性休克、呼吸衰竭加重等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定涵盖病情观察、氧疗护理、呼吸道护理、用药护理、营养支持、心理护理、皮肤护理及并发症预防等方面的综合护理措施。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者特级护理，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并详细记录。密切观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况，注意咳嗽、咳痰的性质、量及颜色变化。观察有无呼吸困难加重、胸痛、咯血等症状，警惕病情x。每日复查血常规、血生化，根据病情变化复查动脉血气分析及胸部CT。9月16日患者体温仍波动在38.2-38.5℃，遵医嘱给予物理降温后体温降至37.8℃；9月17日体温降至37.1℃，并维持稳定。9月18日复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂55mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min下）。9月20日复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，NEUT%72.5%，各项指标较入院时明显改善。（二）氧疗护理患者入院时SpO₂88%，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，给予鼻导管低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在90%-95%之间。向患者及家属解释氧疗的重要性，告知不可自行调节氧流量。密切观察氧疗效果，如SpO₂持续低于90%或患者气促加重，及时报告医生调整氧疗方案。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻黏膜干燥损伤。9月18日患者SpO₂稳定在94%-95%，遵医嘱将氧流量调整为2L/min。9月22日患者在鼻导管吸氧2L/min下SpO₂可达96%，气促症状明显缓解。（三）呼吸道护理1.有效咳嗽指导：指导患者采取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱胸部，先进行3-5次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，促进痰液松动排出。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达下呼吸道。雾化后及时协助患者漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染及声音嘶哑。9月17日患者痰液较前稀薄，咳出较前容易，痰量减少至100ml/日左右。3.体位引流：根据胸部CT显示的病变部位（双肺下叶），协助患者采取头低脚高位，抬高床尾30°，每日2次，每次20-30分钟，引流期间密切观察患者生命体征及面色变化，如出现头晕、心慌、气促加重等不适，立即停止引流。（四）用药护理1.抗生素应用：根据痰培养及药敏试验结果，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间给药，保证药物在体内的有效浓度。静脉滴注时控制滴速，每次滴注时间不少于30分钟，观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应。9月16日患者首次使用哌拉西林他唑巴坦后，密切观察30分钟，无不良反应发生。用药期间定期复查肝肾功能，未见异常。2.退热药应用：患者入院后体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30-60分钟监测体温变化，观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。9月16日患者口服退热药后1小时体温降至37.8℃，出汗较多，协助患者更换干净衣物，补充温开水500ml。3.祛痰药应用：除雾化吸入氨溴索外，遵医嘱给予口服氨溴索口服液30mg，每日3次，指导患者饭后服用，观察药物疗效及不良反应。4.降压、降糖药物应用：继续沿用患者既往降压、降糖方案，监测血压、血糖变化。入院后每日监测空腹及三餐后2小时血糖，空腹血糖波动在6.2-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L，遵医嘱未调整药物剂量，指导患者控制饮食，适当运动。血压波动在135-145/80-85mmHg，控制尚可。（五）营养支持护理评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日计算患者所需热量，约25-30kcal/kg，根据患者体重65kg计算，每日所需热量约1625-1950kcal。患者入院初期食欲差，每日进食量约为正常的1/2，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml分次口服，补充营养。指导患者少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，促进痰液排出。定期监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，9月20日复查白蛋白升至34g/L，9月25日升至36g/L，患者食欲逐渐恢复，每日进食量基本达到正常水平，停用肠内营养制剂。（六）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解铜绿假单胞菌性肺炎的病因、治疗方案、预后及护理措施，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，减轻患者对疾病的陌生感和恐惧感。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，告诉患者只要积极配合治疗，病情会逐渐好转。安排家属多陪伴患者，给予情感支持。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，对入睡困难者，给予温水泡脚、听轻音乐等助眠措施。9月18日患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情，睡眠质量改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（七）皮肤护理保持床单位清洁、干燥、平整，每日更换床单、被套，及时清理呕吐物、分泌物。协助患者每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。使用气垫床，减轻*局部压力。患者出汗较多时，及时用温水擦拭皮肤，更换干净衣物，保持皮肤清洁干燥。观察皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，尤其注意骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。整个住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。（八）并发症预防与护理1.感染性休克：密切观察患者血压、脉搏、意识状态、尿量变化，如出现血压下降（收缩压<90mmHg）、脉搏细速（>120次/分）、意识模糊、尿量<30ml/h等感染性休克表现，立即报告医生，给予补液、升压等抗休克治疗。2.呼吸衰竭加重：监测动脉血气分析及呼吸功能，如患者出现呼吸困难加重、PaO₂持续下降、PaCO₂持续升高，及时报告医生，必要时协助医生进行气管插管、机械通气治疗。3.电解质紊乱：定期复查血生化，观察患者有无乏力、心律失常等电解质紊乱表现，如出现低钾血症、低钠血症等，遵医嘱及时补充电解质。4.血糖波动：严格控制患者饮食，规律服用降糖药物，密切监测血糖变化，如血糖过高或过低，及时报告医生调整治疗方案。住院期间患者血糖控制稳定，未发生低血糖或高血糖危象。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过20天的治疗与护理，病情明显好转，于2025年10月5日出院。出院时患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压1x/82mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有少量白色黏液痰。复查血常规：WBC7.5×10⁹/L，NEUT%68.5%；血生化：白蛋白36g/L，血糖6.8mmol/L；动脉血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂50mmHg；胸部CT示双肺下叶炎症较前明显吸收。患者精神状态良好，食欲正常，睡眠质量佳，焦虑情绪消失，皮肤完整，未发生任何并发症。（二）护理过程中的亮点1.呼吸道护理措施到位：通过有效咳嗽指导、雾化吸入、体位引流等综合措施，促进了患者痰液的排出，改善了呼吸道通畅度，为肺部感染的控制奠定了基础。2.病情观察细致：密切监测患者生命体征、症状及各项检查指标的变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的沟通和心理支持措施，帮助患者缓解了不良情绪，提高了治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.护理评估的