尺骨牵张延长术个案护理

尺骨牵张延长术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，28岁，工人，因“尺骨骨折术后1年余，左前臂短缩、活动受限3月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，营养状况良好，神志清楚，精神状态佳，主动配合病史采集及体格检查。（二）主诉与现病史患者缘于2024年1月因“左前臂被重物砸伤”在外院诊断为“左尺骨中段粉碎性骨折”，行“左尺骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予石膏外固定6周，拆除石膏后逐渐进行功能锻炼。术后3月复查X线片示骨折端对位对线可，但骨痂生长缓慢；术后6月复查X线片示骨折端仍有明显间隙，骨痂形成少，诊断为“左尺骨骨折术后骨不连”。此后患者未规律治疗，近3月自觉左前臂较右前臂明显短缩，伴肘关节及腕关节活动受限，日常生活如穿衣、洗脸、提物等受到影响，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左尺骨骨折术后骨不连伴骨缺损”收入院。（三）体格检查专科检查：左前臂外观可见陈旧性手术瘢痕，长约12-，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。左前臂较右前臂短缩约3.5-，前臂周径较对侧细约1.2-。左尺骨中段可触及明显骨擦感，*局部压痛（+），叩击痛（±）。肘关节活动度：屈曲90°，伸直-10°，旋前30°，旋后20°；腕关节活动度：掌屈60°，背伸45°，桡偏15°，尺偏20°。左手感觉及血运良好，五指活动正常，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月8日左前臂正侧位片示：左尺骨中段骨折术后改变，骨折端分离约1.8-，可见骨缺损，骨折端骨质硬化，髓腔闭塞，钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂。右前臂正侧位片示：右尺桡骨骨质结构完整，未见骨折及骨质异常改变。2.CT检查：2025年3月9日左前臂CT平扫+三维重建示：左尺骨中段骨折术后骨不连，骨折端骨缺损范围约1.8-×0.8-×0.6-，骨折端骨质密度增高，周围软组织未见明显肿胀及异常肿块影。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.3mmol/L。各项指标均在正常范围内。（五）术前评估1.营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者饮食正常，体重稳定，无体重下降、乏力、食欲不振等表现，营养状况评为A级（良好）。2.心理状况评估：患者因疾病迁延不愈，担心手术效果及术后恢复时间，存在焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为52分，属于轻度焦虑。3.功能状况评估：采用前臂功能评分x（DASH）评估，患者得分为45分，属于中度功能障碍。4.手术风险评估：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级，患者ASA分级为Ⅰ级，手术风险较低。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者详细介绍尺骨牵张延长术的手术原理、过程、优点及成功案例，让患者了解术后恢复的过程及预期效果，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。2.营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，保证营养摄入，为手术及术后恢复奠定良好的营养基础。3.患肢准备：术前指导患者保持左前臂清洁，避免碰撞、挤压患肢，防止加重损伤。术前1日剃除左前臂手术区域的毛发，范围包括肘关节上10-至腕关节下5-，并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒，无菌敷料包扎。4.术前宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前用药目的及方法、术后体位要求、功能锻炼的重要性及方法等。指导患者练习床上排便、排尿，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。5.术前准备：遵医嘱完善各项术前检查，如心电图、胸片等；术前1日晚给予患者清洁灌肠；术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染；准备好术中所需的物品及药品。（二）术后护理计划1.病情观察：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量1次，直至生命体征平稳后改为每4小时测量1次。观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象。观察左前臂的血液循环、感觉及运动情况，包括手指的颜色、温度、毛细血管充盈时间、感觉是否正常、手指活动是否灵活等。2.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如疼痛评分≤3分，给予心理疏导、分散注意力等非药物镇痛；疼痛评分4-6分，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊；疼痛评分≥7分，遵医嘱给予静脉注射镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液。3.牵张器护理：保持牵张器的清洁、干燥，避免牵张器松动、移位。每日观察牵张器的固定螺钉有无松动，牵张杆的刻度是否清晰，如有异常及时报告医生处理。指导患者及家属正确使用牵张器，告知牵张的速度、频率及注意事项。4.患肢护理：术后将左前臂抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。保持患肢处于中立位，避免过度屈曲、伸直或旋转。定期观察患肢的肿胀情况，如肿胀明显加重，及时报告医生，遵医嘱给予冷敷、脱水等处理。5.并发症预防：预防针道感染、神经血管损伤、关节挛缩、骨不连等并发症。加强针道护理，每日用碘伏消毒针道2次，保持针道周围皮肤清洁干燥，如有分泌物及时清理。密切观察患者有无神经损伤的症状，如手指麻木、感觉异常、活动障碍等；有无血管损伤的症状，如手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长等，如有异常及时报告医生。指导患者早期进行功能锻炼，预防关节挛缩。遵医嘱给予促进骨愈合的药物，如骨肽注射液，促进骨折愈合，预防骨不连。6.营养支持：术后指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如米粥、面条、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。根据患者的消化情况逐渐增加饮食量，保证营养摄入，促进切口愈合及骨组织生长。7.功能锻炼：根据患者的术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进地进行功能锻炼。术后早期进行手指的屈伸、握拳等活动；术后1周开始进行肘关节、腕关节的被动活动；术后2周开始进行肘关节、腕关节的主动活动；术后4周开始进行前臂的旋转活动。8.心理护理：术后继续关注患者的心理状况，及时了解患者的需求及顾虑，给予心理支持。鼓励患者积极配合治疗及护理，告知患者术后恢复是一个循序渐进的过程，增强患者的耐心及信心。（三）总体护理目标1.患者术前焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者手术前后营养状况维持良好，无营养不良发生。3.患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下。4.牵张器固定良好，无松动、移位，牵张过程顺利。5.患者术后无针道感染、神经血管损伤、关节挛缩等并发症发生。6.患者患肢功能逐渐恢复，出院时肘关节活动度：屈曲≥120°，伸直≥0°，旋前≥60°，旋后≥40°；腕关节活动度：掌屈≥80°，背伸≥60°，桡偏≥25°，尺偏≥30°；DASH评分降至20分以下。7.患者及家属掌握尺骨牵张延长术的相关知识及术后自我护理方法，能够正确进行牵张操作及功能锻炼。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施1.心理护理干预：患者入院后，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的诉说，对患者的焦虑情绪表示理解和同情。向患者展示尺骨牵张延长术的成功案例图片及视频，邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，让患者亲身感受到手术的有效性。同时，向患者详细解释手术的具体步骤、术后可能出现的情况及应对措施，让患者对手术有充分的了解，减轻其未知感和恐惧感。经过3天的心理护理，患者的焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的52分降至45分。2.营养支持实施：责任护士根据患者的饮食喜好，为患者制定了详细的饮食计划。指导患者每日进食鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、鱼虾100g，同时保证每日摄入足量的新鲜蔬菜水果。护士每日询问患者的饮食情况，观察患者的进食量，及时调整饮食计划。术前患者的营养状况良好，体重稳定在68kg左右。3.患肢准备实施：术前1日，责任护士协助患者进行左前臂的皮肤准备，先用肥皂水彻底清洗左前臂，然后用碘伏消毒手术区域，范围包括肘关节上10-至腕关节下5-，消毒后用无菌敷料包扎。同时，告知患者术前避免碰撞、挤压患肢，保持患肢清洁干燥。4.术前宣教实施：责任护士采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式向患者及家属进行术前宣教。向患者及家属详细讲解术前禁食禁水时间、术前用药目的及方法、术后体位要求、功能锻炼的方法等。指导患者练习床上排便、排尿，患者经过多次练习，能够顺利在床上排便、排尿。5.术前准备实施：遵医嘱完善各项术前检查，心电图、胸片检查结果均正常。术前1日晚，责任护士协助患者进行清洁灌肠，过程顺利，患者无不适。术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。同时，准备好术中所需的物品及药品，如牵张器、无菌敷料、麻醉药品等。（二）术后护理实施1.病情观察实施：患者于2025年3月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺骨骨不连病灶清除+髂骨植骨+单边外固定牵张器固定术”，手术历时2.5小时，术毕于14:00返回病房。返回病房后，责任护士立即为患者测量体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳。将左前臂抬高，高于心脏水平20-30-，用软枕垫起。每小时测量1次生命体征，直至术后6小时生命体征平稳后改为每4小时测量1次。观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热，术后24小时内切口有少量淡红色渗液，给予更换无菌敷料，之后切口渗液逐渐减少，术后3天切口无渗液，周围皮肤无红肿、发热。密切观察左前臂的血液循环、感觉及运动情况，术后1小时观察左手手指颜色红润，温度正常，毛细血管充盈时间1秒，感觉正常，手指活动灵活；术后4小时患者诉左手手指轻微麻木，责任护士立即报告医生，医生检查后考虑为麻醉反应，给予*局部按摩，30分钟后患者手指麻木症状缓解。2.疼痛护理实施：术后返回病房时，患者诉左前臂疼痛，采用NRS评分法评估得分为7分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。术后12小时，患者疼痛评分升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛评分降至2分。之后每4小时评估患者疼痛情况，疼痛评分均维持在3分以下。责任护士还通过与患者聊天、播放患者喜欢的音乐等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。3.牵张器护理实施：术后每日责任护士观察牵张器的固定螺钉有无松动，牵张杆的刻度是否清晰。术后第1天，发现1枚固定螺钉有轻微松动，立即报告医生，医生给予拧紧处理。指导患者及家属正确使用牵张器，告知患者术后第3天开始进行牵张，初始牵张速度为0.5mm/天，分2次进行，每次牵张0.25mm。护士每日检查患者的牵张情况，确保牵张速度和频率准确无误。牵张过程中，患者未出现牵张器松动、移位等情况。4.患肢护理实施：术后持续将左前臂抬高，高于心脏水平20-30-，保持患肢处于中立位。每日观察患肢的肿胀情况，术后1-2天患肢肿胀明显，遵医嘱给予冷敷，每次冷敷20分钟，每日3次，肿胀逐渐减轻。术后3天患肢肿胀基本消退。护士每日协助患者进行患肢的按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。5.并发症预防实施：（1）针道感染预防：每日用碘伏消毒针道2次，消毒范围包括针道周围5-的皮肤，消毒后用无菌纱布覆盖。保持针道周围皮肤清洁干燥，如有分泌物及时用无菌棉签清理。术后每周进行针道分泌物培养，结果均为阴性。患者未发生针道感染。（2）神经血管损伤预防：密切观察患者有无手指麻木、感觉异常、活动障碍等神经损伤症状，有无手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长等血管损伤症状。术后每日检查患者的神经功能和血管情况，患者未出现神经血管损伤的症状。（3）关节挛缩预防：术后第1天开始指导患者进行手指的屈伸、握拳等活动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后1周开始进行肘关节、腕关节的被动活动，由护士协助患者进行肘关节的屈曲、伸直和腕关节的掌屈、背伸活动，每次活动10分钟，每日2次。术后2周开始进行肘关节、腕关节的主动活动，患者自行进行关节活动，每次15-20分钟，每日3次。通过积极的功能锻炼，患者未发生关节挛缩。（4）骨不连预防：遵医嘱给予骨肽注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连续使用2周。指导患者多进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品等。术后定期复查X线片，观察骨愈合情况，术后4周X线片示骨折端有少量骨痂形成。6.营养支持实施：术后第1天，患者胃肠功能未恢复，给予流质饮食，如米汤、藕粉等。术后第2天，患者胃肠功能恢复，肛门排气，给予半流质饮食，如米粥、面条等。术后第3天，给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。护士每日询问患者的饮食情况，观察患者的进食量和消化情况，患者进食良好，无腹胀、腹泻等不适。7.功能锻炼实施：根据患者的术后恢复情况，责任护士为患者制定了详细的功能锻炼计划，并指导患者循序渐进地进行锻炼。（1）术后1-3天：进行手指的屈伸、握拳活动，每次10-15分钟，每日3-4次。指导患者用力握拳，然后缓慢伸直手指，重复进行。（2）术后4-7天：在手指活动的基础上，开始进行肘关节、腕关节的被动活动。护士协助患者进行肘关节的屈曲，尽量达到最大屈曲度，保持5秒后缓慢伸直；腕关节的掌屈、背伸活动，同样保持5秒后缓慢恢复中立位。每次活动10分钟，每日2次。（3）术后2-4周：进行肘关节、腕关节的主动活动。患者自行进行肘关节的屈曲、伸直和腕关节的掌屈、背伸活动，每次活动15-20分钟，每日3次。同时，开始进行前臂的轻度旋转活动，先进行旋前活动，达到最大旋前度后保持5秒，再缓慢旋后，达到最大旋后度后保持5秒，重复进行。（4）术后4周以后：逐渐增加前臂旋转活动的幅度和力量，同时进行肘关节、腕关节的抗阻训练，如用哑铃进行肘关节的屈曲、伸直训练，用弹力带进行腕关节的掌屈、背伸训练。每次训练20-30分钟，每日2-3次。8.心理护理实施：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，情绪一度较为低落。责任护士每日多次与患者沟通交流，关心患者的疼痛感受，及时给予镇痛处理。向患者讲解术后恢复的x情况，展示患者术前术后的患肢功能对比，让患者看到恢复的希望。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。经过精心的心理护理，患者的情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗及护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的轻度焦虑情绪，采用了多种心理干预措施，如沟通交流、案例分享、解释说明等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.精细化牵张器护理：建立了牵张器护理记录单，每日详细记录牵张器的固定情况、牵张速度、频率及患者的反应，确保牵张过程的准确性和安全性。同时，加强对患者及家属的牵张器使用指导，提高了患者的自我护理能力。3.系统化功能锻炼：根据患者的术后恢复阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，采用循序渐进的方式指导患者进行功能锻炼，有效预防了关节挛缩、肌肉萎缩等并发症的发生，促进了患肢功能的恢复。4.多学科协作护理：与医生、营养师、康复师等多学科人员密切协作，为患者提供了全面、系统的护理服务。如与营养师共同制定饮食计划，与康复师共同制定功能锻炼计划，确保了护理措施的科学性和有效性。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了NRS评分法评估患者的疼痛程度，但在评估过程中，有时过于依赖患者的主观感受，缺乏客观的评估指标，如生理指标（心率、血压、