尺骨外固定术个案护理

尺骨外固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“外伤后左前臂疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦。主诉3小时前在工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左前臂，当即出现左前臂剧烈疼痛，迅速肿胀，无法活动，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左前臂X线片检查示：左尺骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，累及骨皮质及髓腔。急诊以“左尺骨中段粉碎性骨折”收入我科进一步治疗。（二）现病史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。左前臂明显肿胀，自肘下3-至腕上2-范围可见皮肤青紫瘀斑，*局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，左肘关节及腕关节活动受限，左手各指感觉、运动正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间约2秒。其余部位查体未见明显异常。（三）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左前臂正侧位X线片（片号：XR250310058）示：左尺骨中段可见多发骨折线，骨折断端粉碎，移位明显，骨折块间可见游离骨片，尺骨生理曲度消失，关节面未见明显受累。左桡骨未见骨折征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为8分，疼痛性质为锐痛，活动后加剧，休息后稍缓解。2.肢体功能评估：左前臂肿胀明显，肘关节屈曲受限（被动屈曲约90°），腕关节背伸、掌屈受限，左手握力减弱，各指屈伸活动尚可。3.心理状态评估：患者因突发外伤导致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。4.营养状况评估：患者身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分为1分，无营养风险，但需注意术后营养支持以促进骨折愈合。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与尺骨骨折及软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.有感染的风险：与手术创伤、外固定装置植入有关。4.肢体功能障碍：与骨折、疼痛、外固定限制有关。5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。2.左前臂肿胀逐渐消退，皮肤温度、颜色恢复正常，末梢血运良好。3.术后未发生伤口感染、外固定针道感染等并发症。4.患者掌握正确的功能锻炼方法，术后逐步恢复左前臂及手的功能，出院时肘关节屈曲≥120°，腕关节背伸≥30°、掌屈≥40°。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。（三）护理措施计划1.疼痛管理：①密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次NRS评分并记录；②指导患者采取舒适体位，抬高左前臂高于心脏水平，避免患肢受压；③受伤72小时内给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部出血和肿胀，缓解疼痛；72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，减轻疼痛；④遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应；⑤采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。2.肿胀护理：①持续抬高左前臂，垫软枕支撑，保持肘关节屈曲90°，促进静脉回流；②密切观察患肢皮肤颜色、温度、末梢血运及肿胀程度，每2小时观察一次并记录；③指导患者进行左手各指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，减轻肿胀；④必要时遵医嘱使用甘露醇注射液（20%甘露醇250mlivgttq8h）脱水消肿，观察用药后反应。3.感染预防：①术前做好皮肤准备，清洁左前臂皮肤，尤其是手术区域，避免皮肤破损；②术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗血、渗液情况，如有渗湿及时更换；③加强外固定针道护理，每日用碘伏棉签消毒针道周围皮肤2次，保持针道周围清洁，避免沾水；观察针道有无红肿、渗液、疼痛等感染征象；④遵医嘱术后使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5givgttq12h）预防感染，严格执行无菌操作技术；⑤指导患者注意个人卫生，保持床单清洁平整，预防压疮及其他部位感染。4.功能锻炼指导：①术前指导患者进行握拳、伸指活动，以及肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动，防止肌肉萎缩；②术后1-3天，指导患者进行左手各指的主动屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次；③术后4-7天，逐渐增加手指活动强度，进行腕关节的轻微背伸、掌屈活动，避免过度用力；④术后2周，指导患者进行肘关节的被动屈伸活动，由护士协助进行，每次10-15分钟，每日2次，逐渐过渡到主动屈伸活动；⑤术后1个月，根据骨折愈合情况，指导患者进行前臂的旋转活动，逐步恢复肢体功能。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰；②向患者详细介绍尺骨外固定术的手术方法、优点、术后恢复过程及成功案例，减轻其对手术的恐惧和担心；③鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心；④密切观察患者情绪变化，及时调整心理护理措施，必要时请心理医生会诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者于2025年3月10日入院后，护士立即为其安排床位，测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱完善各项术前检查。同时，给予左前臂临时夹板固定，抬高患肢高于心脏水平，减轻肿胀和疼痛。受伤后6小时内，给予*局部冷敷，每次15分钟，间隔30分钟重复一次，患者主诉疼痛有所缓解，NRS评分降至6分。术前一日，护士向患者及家属进行术前健康宣教，包括手术时间、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、术前准备内容（如备皮、导尿等）及术后注意事项。患者仍有焦虑情绪，护士再次详细解释手术过程及术后恢复情况，并介绍同病房术后恢复良好的患者与其交流，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至52分。术前晚，遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠质量良好，无明显不适。术日晨，测量生命体征正常，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.5mgimst），护送患者至手术室。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月11日10:00-12:30在臂丛神经阻滞麻醉下行左尺骨中段粉碎性骨折外固定术，手术顺利，术后安返病房。护士立即测量生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。观察患者神志清楚，精神状态尚可，伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。左前臂外固定装置固定牢固，针道周围皮肤无红肿。抬高左前臂于软枕上，保持肘关节屈曲90°。每30分钟观察一次生命体征，连续2小时后改为每1小时观察一次，生命体征均平稳。2.疼痛护理：术后患者主诉左前臂疼痛，NRS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至4分。术后6小时内继续给予*局部冷敷，减轻伤口出血和肿胀，缓解疼痛。术后12小时，患者NRS评分降至3分，疼痛可忍受。之后每4小时评估一次疼痛，评分维持在2-3分之间，未再使用镇痛药物。3.肿胀护理：术后左前臂仍有中度肿胀，护士指导患者进行左手各指的屈伸活动，每次10分钟，每日4次。每2小时观察患肢皮肤颜色、温度、末梢血运，皮肤颜色红润，温度正常，桡动脉搏动良好，毛细血管充盈时间约2秒。术后第2天，肿胀有所减轻，遵医嘱停用甘露醇。术后第4天，左前臂肿胀明显消退，皮肤青紫瘀斑范围缩小。4.感染预防护理：术后每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口无红肿、渗液，愈合良好。加强外固定针道护理，每日用碘伏棉签消毒针道周围皮肤2次，消毒范围以针道为中心，直径约5-，保持针道周围清洁干燥。术后遵医嘱使用头孢呋辛钠1.5givgttq12h，共使用3天，无药物不良反应。术后第7天，针道周围皮肤无红肿、渗液，无感染征象。5.功能锻炼护理：术后第1天，指导患者进行左手各指的主动屈伸活动，患者配合良好，每次能完成10分钟。术后第3天，增加手指活动强度，患者可顺利完成握拳、伸指动作。术后第5天，指导患者进行腕关节的轻微背伸、掌屈活动，每次5分钟，每日3次，患者活动时无明显疼痛。术后第7天，开始协助患者进行肘关节的被动屈伸活动，每次10分钟，每日2次，肘关节被动屈曲可达100°。术后第14天，患者可主动进行肘关节屈伸活动，屈曲可达120°，腕关节背伸可达30°、掌屈可达40°，左手握力有所恢复。6.心理护理：术后患者因担心伤口愈合及肢体功能恢复，仍有轻微焦虑，SAS评分51分。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予鼓励和支持。向患者展示其术后X线片，说明骨折复位良好，外固定牢固，增强其恢复信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。术后第10天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至48分。7.饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。（三）出院前护理干预患者于2025年3月25日（术后14天）达到出院标准，准备出院。护士为患者进行出院健康宣教：①外固定装置护理：保持外固定装置牢固，避免松动、移位，针道每日用碘伏消毒2次，保持清洁干燥，避免沾水；如发现针道红肿、渗液、疼痛或外固定松动，及时来院就诊。②功能锻炼：继续进行肘关节、腕关节及手指的功能锻炼，肘关节主动屈伸每日3次，每次15分钟，逐渐增加活动范围；腕关节背伸、掌屈每日3次，每次10分钟；手指屈伸及握拳活动每日4次，每次10分钟。避免提重物及剧烈运动，防止骨折移位。③饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进骨折愈合。④复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况，根据骨折愈合情况决定何时拆除外固定装置。⑤注意事项：如出现患肢疼痛加剧、肿胀明显、末梢血运障碍、皮肤感觉异常等情况，及时就诊。出院时，患者左前臂无明显肿胀，伤口愈合良好，已拆线。肘关节主动屈曲125°，腕关节背伸35°、掌屈45°，左手握力明显改善。NRS评分1分，SAS评分45分。患者及家属对护理工作满意，掌握了出院后的护理要点及功能锻炼方法。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者实施全面、系统的护理干预，达到了预期的护理目标。患者疼痛得到有效控制，NRS评分从入院时的8分降至出院时的1分；左前臂肿胀逐渐消退，末梢血运良好；术后未发生伤口感染、针道感染等并发症；肢体功能逐步恢复，出院时肘关节、腕关节活动度及左手握力均达到预期目标；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的58分降至出院时的45分。患者及家属对护理工作满意度较高，掌握了出院后的自我护理方法和功能锻炼技巧。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度及变化，及时调整疼痛护理措施，采用冷敷、热敷、药物镇痛及分散注意力等多种方法相结合，有效缓解了患者的疼痛，减少了镇痛药物的使用剂量和时间。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的功能锻炼计划，从手指的轻微活动到肘关节的主动屈伸，逐步增加活动强度和范围，既保证了功能锻炼的效果，又避免了因过度活动导致骨折移位或伤口愈合不良。3.心理护理贯穿全程：术前、术后密切关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过与患者沟通、介绍成功案例、鼓励家属参与等方式，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的身心康复。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了术前、术后及出院前的健康教育，但在患者对功能锻炼的细节掌握程度上仍有不足，如部分患者在进行肘关节屈伸活动时，动作不够规范，需要护士反复指导和纠正。2.针道护理的细节关注不够：在术后针道护理过程中，虽然每日按时消毒，但对针道周围皮肤的观察不够细致，未及时发现个别针道周围有轻微的皮肤发红，经及时加强消毒后好转。3.患者出院后的延续性护理缺乏：患者出院后，虽然给予了详细的出院指导，但缺乏有效的后续随访和x机制，无法及时了解患者出院后的护理情况和功能锻炼x，可能影响患者的远期恢复效果。（四）护理改进措施1.优化健康教育方式：采用图文结合、视频演示、现场指导等多种方式进行健康教育，对功能锻炼的每个动作进行详细讲解和示范，并让患者现场操作，护士及时纠正不规范动作。制作功能锻炼手册发放给患者，方便患者出院后随时查阅。2.加强针道护理细节管理：制定针道护理标准化流程，明确消毒方法、消毒范围、观察要点及记录要求。护士在进行针道护理时，要仔细观察针道周围皮肤的颜色、温度、有无红肿、渗液等情况，做好详细记录，发现异常及时处理。定期