活动性多发性骨髓瘤的护理个案

活动性多发性骨髓瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，62岁，退休工人，因“腰背部疼痛3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。家族史：无遗传性疾病及肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，未予重视。1个月前疼痛逐渐加重，影响日常活动，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”，疼痛可暂时缓解。1周前上述疼痛进一步加剧，呈刺痛样，伴全身乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头晕、头痛，无鼻出血、牙龈出血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规：白细胞6.2×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板210×10⁹/L；血生化：白蛋白30g/L，球蛋白55g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；腰椎MRI示：L3-L5椎体骨质破坏，伴椎旁软组织肿胀。门诊以“多发性骨髓瘤可能性大”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重60kg，体重x20.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，L3-L5椎体压痛、叩击痛阳性，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-07-15）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1%，嗜碱性粒细胞比例1%，血红蛋白85g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积25.5%（参考值40%-50%），平均红细胞体积82fl，平均红细胞血红蛋白量27pg，平均红细胞血红蛋白浓度329g/L，血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化检查（2025-07-15）：总蛋白85g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），球蛋白55g/L（参考值20-30g/L），白球比0.55（参考值1.5-2.5），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素8.5μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钙2.85mmol/L（参考值2.2-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L。3.凝血功能检查（2025-07-15）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。4.血清蛋白电泳（2025-07-16）：白蛋白区带0.35（参考值0.57-0.68），α1球蛋白区带0.03（参考值0.01-0.04），α2球蛋白区带0.08（参考值0.06-0.12），β球蛋白区带0.10（参考值0.09-0.15），γ球蛋白区带0.44（参考值0.12-0.20），可见M蛋白带，位于γ区。5.免疫固定电泳（2025-07-16）：检出IgGκ型M蛋白，IgG浓度35g/L（参考值7-16g/L），κ轻链浓度18g/L（参考值2-4g/L），λ轻链浓度2.5g/L（参考值1-2g/L），κ/λ比值7.2（参考值1.3-2.6）。6.骨髓穿刺检查（2025-07-17）：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例35%（参考值0.5%-2%），其中异常浆细胞占28%，该类细胞大小不一，形态不规则，胞浆丰富，呈深蓝或灰蓝色，可见空泡，核大，核仁1-2个，核染色质粗糙。粒系占40%，红系占15%，粒红比2.67:1。巨核细胞数量正常，血小板成簇可见。7.影像学检查：腰椎MRI（2025-07-14，外院）：L3-L5椎体见多发斑片状长T1、长T2信号，边界不清，椎体压缩性改变，椎旁软组织肿胀，考虑骨质破坏。胸部CT（2025-07-16）：双肺野清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，肋骨未见明显骨质破坏。头颅X线片（2025-07-16）：颅骨未见明显穿凿样改变。腹部超声（2025-07-16）：肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。8.其他检查：尿本周蛋白（2025-07-16）：阳性（+），尿蛋白定量1.2g/24h（参考值0-0.15g/24h）。血沉（2025-07-15）：65mm/h（参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（2025-07-15）：15mg/L（参考值0-10mg/L）。（五）诊断与分期根据患者临床表现、辅助检查结果，结合中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订），诊断为：1.活动性多发性骨髓瘤（IgGκ型，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期）；2.高血压病2级（很高危组）；3.贫血（中度，缺铁性？）；4.高钙血症；5.肾功能不全（代偿期）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与骨髓瘤细胞浸润骨骼引起骨质破坏有关。2.有感染的危险：与浆细胞异常增殖抑制正常免疫功能、白细胞功能下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、恶心有关。4.活动无耐力：与贫血、疼痛、机体消耗增加有关。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。6.有受伤的危险：与骨质破坏导致椎体压缩性骨折有关。7.知识缺乏：与对多发性骨髓瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理知识了解不足有关。8.潜在并发症：肾功能衰竭、高钙危象、出血倾向等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分控制在3分以下，能够耐受日常活动。2.住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标稳定。3.患者营养状况改善，体重在住院期间维持稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐恢复正常。4.患者活动耐力提高，能够独立完成洗漱、进食等日常生活活动，无明显乏力感。5.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.住院期间无跌倒、坠床及骨折等意外伤害发生。7.患者及家属能够掌握多发性骨髓瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确进行自我管理。8.及时发现并处理潜在并发症，避免并发症进一步加重。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，分别于晨起、午餐后、睡前各评估1次，并记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院时患者NRS疼痛评分为6分，呈刺痛样，主要位于腰背部，活动后加重。2.药物止痛护理：遵医嘱给予止痛药物治疗，初始给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者用药2天后疼痛缓解不明显，NRS评分仍为5分，遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，讲解药物的作用机制、常见不良反应及应对措施，如便秘、恶心、呕吐等。给予患者缓泻剂（乳果糖口服液15mlpoqd）预防便秘，观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应，患者用药后未出现明显不良反应，疼痛逐渐缓解，3天后NRS评分降至3分。3.非药物止痛护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间站立或久坐，卧床时可在腰背部垫软枕，减轻椎体压力。给予*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。指导患者进行深呼吸、放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等，每次10-15分钟，每日2次，转移患者对疼痛的注意力。鼓励患者听舒缓的音乐、与家属聊天等，缓解疼痛带来的不适。4.病情观察：密切观察患者疼痛变化情况，及时发现疼痛加重的迹象，如疼痛评分升高、疼痛性质改变等，及时报告医生调整治疗方案。观察患者有无因疼痛导致的睡眠障碍，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（二）感染预防的护理1.环境管理：保持病室清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟，消毒时注意保护患者眼睛及皮肤。保持床单位整洁、干燥，及时更换床单、被套，每周更换2次，如有污染及时更换。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁，每日协助患者温水擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟等，防止皮肤破损。指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，发现异常及时处理。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期加强护理，预防泌尿系统感染。3.呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，便于咳出。定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，如出现体温升高、咳嗽加重、痰液颜色改变等情况，及时报告医生进行处理。4.体温监测：每日定时监测患者体温，4次/日，分别于晨起、午餐后、晚餐后、睡前测量，体温超过37.3℃时每4小时测量1次，并记录体温变化情况。如患者出现发热，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物治疗。5.用药护理：遵医嘱给予抗感染药物治疗，如患者C反应蛋白升高，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd，严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物的疗效及不良反应。（三）营养支持的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级，存在中度营养不良风险。评估患者饮食情况，了解患者的饮食习惯、食欲变化、进食量等，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者口味调整食物种类和烹饪方式，少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。指导患者进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品等，同时限制高钙食物的摄入，如虾皮、芝麻酱等，避免加重高钙血症。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进钙的排泄。3.恶心呕吐的护理：患者偶有恶心，指导患者进食前避免剧烈活动，进食时细嚼慢咽，避免进食过快。如出现恶心，可给予深呼吸、按压内关穴等方法缓解，必要时遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mgpotid，患者用药后恶心症状缓解。4.营养监测：定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养支持效果。每周测量体重1次，记录体重变化情况。每3天复查血常规、血生化，观察白蛋白、血红蛋白等指标的变化，及时调整营养支持方案。患者住院2周后，体重较入院时增加1kg，白蛋白水平升至32g/L，血红蛋白升至95g/L，营养状况有所改善。（四）活动无耐力的护理1.活动能力评估：评估患者的活动能力，根据患者的体力状况制定循序渐进的活动计划。入院时患者活动能力评分为3级，即患者在他人协助下可完成日常生活活动。2.休息与活动指导：保证患者充足的休息，每日睡眠时间不少于8小时，避免过度劳累。指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，活动量逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。避免剧烈运动、长时间站立或久坐，防止加重骨骼损伤。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，减少患者的体力消耗。3.贫血护理：遵医嘱给予纠正贫血的治疗，如补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2gpotid）、维生素B12及叶酸等，观察药物的疗效及不良反应。定期复查血常规，观察血红蛋白水平的变化。当血红蛋白低于60g/L时，遵医嘱给予输血治疗，患者住院期间血红蛋白最低为85g/L，未达到输血指征，通过药物治疗后血红蛋白逐渐升高。4.病情观察：观察患者活动后的反应，如有无乏力、头晕、心慌、气短等症状，如有异常及时停止活动，给予休息。监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，活动后生命体征平稳，无明显异常。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解患者焦虑的原因，主要为对疾病认知不足、担心治疗效果及预后。2.心理支持：主动与患者建立良好的护患关系，关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者讲解多发性骨髓瘤的疾病知识、治疗方案及预后情况，介绍成功的治疗案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属参与患者的护理过程，给予患者家庭支持，减轻患者的心理负担。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者参加科室组织的病友交流会，与其他患者交流治疗经验和感受，减轻孤独感。4.病情告知：根据患者的心理承受能力，适时告知患者病情变化及治疗效果，让患者了解自己的病情，积极配合治疗护理。避免向患者隐瞒病情，以免增加患者的猜疑和焦虑。患者住院2周后，SAS评分为50分，焦虑情绪明显缓解。（六）安全防护的护理1.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x对患者进行跌倒风险评估，患者入院时评分为70分，属于高跌倒风险人群。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。2.环境安全管理：保持病室地面干燥、清洁，无积水、杂物，走廊、卫生间安装扶手，方便患者行走和如厕。调整床单位高度，使患者上下床方便，床栏拉起，防止患者坠床。患者穿着防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。3.活动指导：指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“起床三部曲”，即先平卧30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无头晕、乏力等不适后再行走。避免突然改变体位，防止体位性低血压。协助患者上下床、行走，必要时使用助行器，确保患者活动安全。4.病情观察：观察患者有无头晕、乏力、视物模糊等症状，如有异常及时协助患者卧床休息，避免活动。定期检查患者骨骼情况，观察有无骨骼疼痛加重、肢体活动受限等骨折迹象，及时发现并处理。（七）疾病知识宣教的护理1.疾病知识讲解：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解多发性骨髓瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况，发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。定期组织健康讲座，邀请医生、护士为患者及家属讲解疾病相关知识，解答患者及家属的疑问。2.治疗方案宣教：向患者及家属介绍治疗药物的作用机制、用法用量、常见不良反应及应对措施，如化疗药物可能引起的骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等，告知患者及家属如何观察和应对。讲解化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、肝肾功能等，避免感染、出血等并发症的发生。3.自我护理指导：指导患者及家属进行自我护理，如皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理等，预防感染。指导患者正确服用药物，按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者合理饮食、适当活动、保持良好的心态，促进疾病康复。4.出院指导：提前为患者制定出院指导计划，告知患者出院后的注意事项，如定期复查的时间、项目，出现不适症状时的处理方法等。留下科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。患者及家属能够掌握多发性骨髓瘤的相关知识和自我护理要点，能够正确进行自我管理。（八）潜在并发症的护理1.肾功能衰竭的护理：密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量，监测肾功能指标，如肌酐、尿素氮等，每周复查1-2次。指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进尿酸和钙的排泄，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。如患者出现尿量减少、肌酐升高、水肿等肾功能衰竭迹象，及时报告医生进行处理。2.高钙血症的护理：监测患者血钙水平，每周复查1-2次，观察患者有无高钙血症的症状，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、心律失常等。遵医嘱给予降钙治疗，如静脉输注生理盐水1000-2000ml/d，促进钙的排泄，给予呋塞米20mgivq8h，增加钙的排出。指导患者限制高钙食物的摄入，如牛奶、豆制品、虾皮等。患者入院时血钙2.85mmol/L，经过治疗后1周复查血钙降至2.5mmol/L，恢复正常。3.出血倾向的护理：观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等出血症状。监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，定期复查。指导患者避免剧烈运动、碰撞，防止皮肤损伤，避免使用尖锐物品，如剃须刀等，防止出血。如患者出现出血症状，及时报告医生进行处理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，加强对止痛药物不良反应的观察和护理，预防了便秘、恶心等不良反应的发生。2.感染预防措施到位：通过加强环境管理、皮肤黏膜护理、呼吸道护理等措施，严格落实感染预防制度，患者住院期间未发生感染，体温维持在正常范围，感染指标稳定，有效降低了感染的风险。3.心理护理及时有效：通过心理评估、心理支持、放松训练等方法，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。4.安全防护措施得力：对高跌倒风险患者采取了有效的安全防护措施，如环境安全管理、活动指导、病情观察等，患者住院期间未发生跌倒、坠床及骨折等意外伤害，确保了患者的安全。（二）护理不足1.营养支持方案有待优化：虽然患者的营养状况有所改善，但白蛋白水平仍未恢复正常，饮食指导的针对性和有效性还需进一步提高。在今后的护理中，应根据患者的具体情况，更加精准地制定营养支持方案，增加营养监测的频次，及时调整饮食计划。2.患者自我管理能力培养有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病知识宣教和自我护理指导，但患者及家属对部分知识的掌握程度还不够扎实，在出院后的自我管理中可能存在困难。在今后的护理中，应采用多样化的宣教方式，如视频、演示等，提高患者及家属