急性坏死性小肠结肠炎的护理个案

急性坏死性小肠结肠炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿张某，男，3个月，因“腹胀伴呕吐2天，解血便1次”于2025年6月15日收入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系G1P1，胎龄36+2周，因母亲胎膜早破2小时剖宫产娩出，出生体重2.5kg，生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后混合喂养，以配方奶为主，奶量约80ml/次，6次/日。父母均为健康成年人，无家族遗传病史，家庭经济状况良好，对患儿病情重视程度高。（二）主诉与现病史患儿家属诉2天前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴呕吐，呕吐物为奶汁及胃内容物，无胆汁样液体，每日呕吐3-4次，量约20-30ml/次。昨日起患儿精神萎靡，吃奶量明显减少，仅能进食30-40ml/次，今晨解暗红色果酱样便1次，量约15ml，无发热、惊厥。家属遂紧急送至我院急诊，急诊查腹部X线片提示“肠管扩张，可见多个液气平面，部分肠壁增厚模糊”，血常规示白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，C反应蛋白25mg/L，急诊以“急性坏死性小肠结肠炎？”收入PICU。（三）既往史与个人史患儿生后1个月曾因“新生儿高胆红素血症”在我院新生儿科住院治疗5天，予蓝光照射等治疗后痊愈出院。无食物、药物过敏史，按国家免疫规划程序完成ka介苗、乙肝疫苗第一针接种。生长发育与同龄儿基本一致，能抬头，会微笑，追视良好。（四）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏145次/分，呼吸38次/分，血压75/45mmHg，体重3.8kg。神志清楚，精神萎靡，反应欠佳。皮肤黏膜轻度黄染，弹性尚可，无皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹围32-（同年龄正常参考值28-30-），全腹压痛（患儿哭闹明显，按压腹部时哭闹加剧），无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：指套退出时见暗红色黏液，无鲜血。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、拥抱反射均引出）。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-15急诊）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值6-17.5×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例20%（正常参考值20%-50%），血红蛋白120g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白25mg/L（正常参考值＜10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml）。血生化（2025-6-15急诊）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-106mmol/L），血糖4.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆红素55μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素43μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），血淀粉酶50U/L（正常参考值28-100U/L），乳酸2.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。粪便常规+潜血（2025-6-15急诊）：外观暗红色果酱样，白细胞+，红细胞+++，潜血试验阳性（++++），未找到虫luan及阿米巴滋养体。动脉血气分析（2025-6-15入院时）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO₂90mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻18mmol/L（正常参考值22-27mmol/L）。2.影像学检查：腹部X线片（2025-6-15急诊）：腹部立位片示肠管普遍扩张，以小肠为主，可见多个阶梯状液气平面，部分肠壁增厚、模糊，肠间隙增宽约5mm（正常参考值＜2mm），未见明显气腹征。腹部B超（2025-6-15入院后）：肠管扩张，肠壁增厚，部分肠壁血流信号减少，腹腔内可见少量积液，最深约10mm。（六）入院诊断1.急性坏死性小肠结肠炎（中度）2.轻度脱水3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）4.代谢性酸中毒5.病理性黄疸（母乳性黄疸可能）（七）护理评估1.生理评估：患儿存在腹胀、呕吐、血便等消化道症状，腹部X线片提示肠管扩张、肠壁增厚，结合实验室检查炎症指标升高，提示肠道炎症及缺血坏死风险较高。同时伴有轻度脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，需及时纠正以维持内环境稳定。患儿体温轻度升高，可能与肠道感染有关。2.心理社会评估：患儿年龄小，对住院环境及医疗操作存在恐惧，表现为哭闹不安。家长因患儿病情危急，担心预后，出现焦虑、紧张情绪，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，希望得到专业的护理和治疗。3.营养评估：患儿生后混合喂养，入院前奶量明显减少，目前因病情需要需禁食，存在营养摄入不足风险，需通过静脉营养保证能量及营养供给。4.安全评估：患儿为婴幼儿，意识清楚但无法自主配合治疗护理，需注意防止坠床、输液外渗、误吸等安全问题。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高与肠道感染有关2.疼痛（腹部疼痛）与肠道炎症、肠壁缺血坏死有关3.体液不足与呕吐、禁食、肠道丢失有关4.营养失调：低于机体需要量与禁食、摄入不足有关5.有感染加重的风险与肠道屏障功能受损、免疫力低下有关6.焦虑（家长）与患儿病情危急、担心预后有关7.有皮肤完整性受损的风险与腹泻、粪便刺激有关8.有窒息的风险与呕吐物误吸有关（二）护理目标1.患儿体温在24-48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.患儿腹部疼痛缓解，腹胀减轻，腹围逐渐恢复至正常范围，哭闹次数减少。3.患儿脱水症状纠正，电解质紊乱及代谢性酸中毒得到改善，24小时尿量维持在200-300ml（正常婴幼儿尿量1-3ml/kg/h，该患儿3.8kg，每日尿量约91-274ml，目标设定为200-300ml考虑到病情影响），皮肤弹性良好，精神状态改善。4.患儿在禁食期间通过静脉营养获得足够的能量及营养物质，体重稳定增长，未出现营养不良相关并发症。5.患儿感染得到控制，炎症指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）逐渐降至正常范围，未出现败血症等感染加重表现。6.家长焦虑情绪得到缓解，能够正确认识患儿病情，积极配合医护人员进行治疗护理。7.患儿肛周皮肤保持完整，无红臀、破损等皮肤问题。8.患儿住院期间未发生窒息等安全意外事件。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划，涵盖病情观察、用药护理、营养支持、对症护理、心理护理、安全护理等方面，确保护理工作的系统性和针对性。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患儿入院后置于PICU监护病房，给予心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。每1小时测量并记录体温1次，体温超过38℃时，每30分钟测量1次。密切观察患儿精神状态、意识情况，每2小时评估1次。观察腹部症状体征变化，每4小时测量腹围1次（测量部位为剑突下至脐下，同一部位、同一测量者、同一时间测量，确保数据准确），记录腹胀程度、有无胃肠型及蠕动波、压痛反跳痛情况，听诊肠鸣音每2小时1次，记录肠鸣音次数及强弱。观察呕吐物的性质、量、颜色，每次呕吐后及时清理并记录。观察粪便的性状、量、颜色，每次排便后及时送检并记录。监测尿量，每小时记录1次，使用尿袋收集尿液，准确测量尿量。每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血生化、动脉血气分析，根据检查结果调整治疗护理方案。定期复查腹部X线片及B超，观察肠道病变x情况。入院当天10:00，患儿体温升至38.2℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），30分钟后复测体温37.9℃。12:00患儿出现呕吐，呕吐物为黄绿色液体，量约40ml，立即将患儿头偏向一侧，清理口鼻分泌物，防止误吸，同时报告医生，医生考虑可能存在肠梗阻风险，予胃肠减压，引出胃液约30ml，为黄绿色。14:00复查腹部X线片示肠管扩张较前略有加重，肠间隙增宽约6mm，未见气腹征，医生调整抗生素治疗方案。（二）体温过高的护理当患儿体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚混悬滴剂（每次10-15mg/kg），口服或直肠给药，用药后30分钟至1小时复测体温，观察降温效果。体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、减少衣物、降低环境温度（保持病室温度22-24℃，湿度55%-65%）。保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。鼓励患儿多饮水（禁食期间通过静脉补液补充水分）。密切观察降温过程中患儿的反应，防止出现体温过低或虚脱。6月16日凌晨2:00，患儿体温再次升至38.6℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂0.4ml（含对乙酰氨基酚50mg）口服，1小时后复测体温37.4℃。此后患儿体温逐渐稳定，6月16日12:00至6月17日期间，体温维持在36.8-37.3℃之间。（三）疼痛与腹胀的护理给予患儿舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。避免按压腹部，操作时动作轻柔，减少对患儿腹部的刺激。遵医嘱给予胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃管通畅，定时抽吸胃液，记录胃液的性质、量、颜色。每日更换胃管固定胶布，观察鼻腔黏膜有无破损。腹胀明显时，遵医嘱给予肛管排气，排气时动作轻柔，避免损伤肠黏膜，排气后记录排气量及性质。遵医嘱使用解痉止痛药物，如西甲硅油乳剂，口服，每次0.5ml，每日3次，观察用药后腹胀及疼痛缓解情况。6月15日16:00，患儿腹胀明显，腹围33-，遵医嘱行肛管排气，引出气体约50ml，排气后患儿哭闹减轻，腹围降至32.5-。6月16日8:00，遵医嘱给予西甲硅油乳剂0.5ml口服，12:00复测腹围31-，肠鸣音恢复至3-4次/分。（四）体液不足的护理建立两条静脉通路，一条用于补充液体和电解质，纠正脱水和电解质紊乱；另一条用于静脉营养和抗生素输注。根据患儿的脱水程度、体重、尿量及血生化检查结果，遵医嘱制定补液计划，严格控制补液速度，使用输液泵精确输注，避免输液过快导致心力衰竭或肺水肿。密切观察补液效果，监测患儿皮肤弹性、前囟张力、尿量、精神状态等，每小时记录尿量，每4小时评估脱水情况。定期复查血生化，根据结果调整补液成分和量。入院时患儿存在轻度脱水，血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，BE-6mmol/L。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml/kg快速扩容，随后给予1/2张含钠液（0.9%氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液+10%氯化钾注射液）缓慢输注，氯化钾浓度不超过0.3%。6月15日18:00复查血生化：血钾3.4mmol/L，血钠134mmol/L，BE-4mmol/L。6月16日8:00复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，BE-2mmol/L，脱水症状纠正，电解质及酸碱平衡紊乱得到改善，尿量维持在10-15ml/h。（五）营养支持护理患儿入院后立即禁食，禁食期间严格遵守禁食医嘱，不得经口进食任何食物和水，做好口腔护理，每日2次，用生理盐水棉签擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。遵医嘱给予全静脉营养支持，根据患儿的体重和营养需求，计算每日所需的能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质，由营养科配制静脉营养液（TPN）。静脉营养液通过中心静脉导管（PICC）输注，严格遵守无菌操作原则，防止感染。使用输液泵控制输注速度，保证营养液匀速输注，避免血糖波动。密切观察静脉营养输注过程中的不良反应，如发热、皮疹、腹泻、肝功能异常等，定期监测血糖、肝功能、电解质等指标。6月15日14:00给予患儿行PICC置管，置管过程顺利，尖端位于上腔静脉。6月15日16:00开始输注静脉营养液，初始速度为2ml/h，逐渐增加至8ml/h（根据患儿耐受情况调整）。6月16日复查血糖4.2mmol/L，肝功能正常。6月18日患儿病情稳定，腹胀明显减轻，肠鸣音正常，无呕吐及血便，遵医嘱开始试喂温开水，每次5ml，每2小时1次，观察患儿有无呕吐、腹胀等不适。6月19日试喂母乳5ml，每2小时1次，患儿耐受良好，无不适反应，逐渐增加奶量至10ml、15ml、20ml，至6月22日奶量恢复至60ml/次，6次/日，停止静脉营养支持。（六）感染控制护理严格执行无菌操作技术，操作前后认真洗手，戴口罩、手套。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物品表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次。患儿使用的衣物、床单、被套等物品每日更换，污染后及时更换。胃肠减压装置、引流袋等每日更换，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。遵医嘱准确使用抗生素，抗生素现配现用，严格按照给药时间和剂量输注，保证血药浓度。密切观察感染症状体征，如体温、血常规、C反应蛋白等指标变化，及时发现感染加重迹象。患儿入院后遵医嘱给予头孢曲松钠（50mg/kg/日）联合甲硝唑（15mg/kg/日）静脉输注，分2次给药。6月16日复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白10mg/L。6月18日复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，C反应蛋白5mg/L，感染得到有效控制。（七）皮肤护理患儿因腹泻、粪便刺激，易出现肛周皮肤破损。每次排便后及时用温水清洗肛周皮肤，动作轻柔，避免用力擦拭，清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，涂抹护臀膏保护皮肤。保持肛周皮肤清洁干燥，及时更换尿布，选择透气性好、吸水性强的尿布。观察肛周皮肤情况，每日评估2次，如发现皮肤发红、破损，及时给予相应处理，如使用红外线灯照射（距离30-50-，每次15-20分钟，每日2-3次），促进皮肤愈合。患儿入院后前2天每日排便2-3次，为暗红色黏液便，经过及时的皮肤护理，肛周皮肤保持完整，未出现红臀及破损。6月17日起患儿粪便颜色逐渐转为黄色软便，排便次数减少至每日1次。（八）心理护理与健康指导针对家长的焦虑情绪，主动与家长沟通交流，耐心解答家长提出的问题，向家长介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让家长了解疾病的发展过程和治疗效果，增强家长的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助更换尿布、参与喂奶等，增加家长与患儿的亲密接触，减轻家长的焦虑感。为家长提供舒适的休息环境，保证家长的休息和睡眠。同时，对家长进行健康指导，包括：急性坏死性小肠结肠炎的病因、预防措施；患儿出院后的喂养方法，强调母乳喂养的重要性，避免突然更换奶粉品牌；注意饮食卫生，奶具定期消毒；观察患儿的大便性状、精神状态、食欲等，如有异常及时就医；按时复查，遵医嘱调整饮食和用药。（九）安全护理患儿置于婴儿床内，床栏拉起，防止坠床。妥善固定各种管道，如胃管、静脉输液管、PICC导管等，防止管道脱落、扭曲、受压。输液时加强巡视，观察穿刺部位有无肿胀、渗液，及时发现并处理输液外渗。患儿呕吐时及时将头偏向一侧，清理口鼻分泌物，防止呕吐物误吸引起窒息。操作时动作轻柔，避免惊吓患儿。住院期间，患儿未发生坠床、输液外渗、窒息等安全意外事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，密切监测患儿的生命体征、腹部症状体征、呕吐物及粪便情况，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，患儿入院当天出现呕吐黄绿色液体，及时报告医生后予胃肠减压，防止了病情进一步加重。2.营养支持及时有效：患儿入院后立即禁食并给予静脉营养支持，通过PICC导管输注静脉营养液，保证了患儿在禁食期间的能量及营养供给，为患儿的病情恢复奠定了良好的基础。同时，在试喂过程中，遵循循序渐进的原则，从温开水到母乳，逐渐增加奶量，确保患儿胃肠道能够耐受。3.皮肤护理措施得当：针对患儿腹泻、粪便刺激的情况，采取了及时清洗、涂抹护臀膏、保持皮肤干燥等护理措施，有效预防了肛周皮肤破损的发生，保证了患儿皮肤的完整性。4.心理护理与健康指导并重：在关注患儿病情的同时，重视家长的心理需求，通过沟通交流和健康指导，缓解了家长的焦虑情绪，提高了家长的护理能力，为患儿出院后的康复创造了有利条件。（二）存在的不足1.疼痛评估不够精准：患儿年龄小，无法用语言表达疼痛，只能通过哭闹、表情等非语言行为来判断疼痛程度，目前采用的疼痛评估方法（如FLACCx）虽然适用于婴幼儿，但在评估过程中可能存在一定的主观性，导致疼痛评估不够精准。2.静脉营养监测不够全面：在静脉营养输注过程中，虽然监测了血糖、肝功能等指标，但对于微量元素、维生素等营养指标的监测不够频繁，可能无法及时发现营