急性气管支气管炎咳嗽的护理个案

急性气管支气管炎咳嗽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张女士，45岁，汉族，已婚，职业为超市收银员，于2025年10月15日因“咳嗽、咳痰伴胸闷3天，加重1天”入院。患者否认吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者3天前因受凉后出现咳嗽，初为干咳，无明显咳痰，伴轻微咽部不适，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴胸闷、气短，活动后明显加重，夜间平卧时咳嗽频繁，影响睡眠。无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性气管支气管炎”收入呼吸内科病房。（三）既往史与个人史既往体健，无手术、外伤史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。饮食规律，睡眠良好，二便正常。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，以双肺下叶明显。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年10月15日门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，单核细胞百分比2.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.胸部X线片（2025年10月15日门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，边缘模糊，双肺下叶可见散在片絮状阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.痰培养+药敏试验（入院后第1天）：痰标本外观为黄色黏痰，涂片镜检可见大量中性粒细胞及革兰氏阳性球菌，培养结果为肺炎链球菌生长，对青霉素类药物敏感。4.肺功能检查（入院后第2天）：FEV₁/FVC为85%，FEV₁占预计值80%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。5.血气分析（入院后第1天，自然空气下）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示氧合状态基本正常。（六）医疗诊断急性气管支气管炎（细菌性，肺炎链球菌感染）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.清理呼吸道无效与气道黏膜炎症、分泌物增多且黏稠有关。2.气体交换受损与气道狭窄、分泌物阻塞导致通气功能障碍有关。3.睡眠形态紊乱与夜间咳嗽频繁有关。4.焦虑与疾病带来的身体不适及对病情预后不确定有关。5.知识缺乏与对急性气管支气管炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，痰液由黄色黏痰转为白色稀痰，量减少至10ml/日以下，能够有效咳出痰液，气道保持通畅。2.患者胸闷、气短症状消失，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气下），肺功能指标改善。3.患者夜间咳嗽次数减少，睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对病情预后有信心。5.患者能够说出急性气管支气管炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。（三）护理措施计划1.清理呼吸道无效的护理措施：（1）遵医嘱给予止咳祛痰药物，如氨溴索口服液30mgpotid，指导患者正确服药方法及注意事项。（2）给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入bid，每次15-20分钟，指导患者正确的雾化吸入方法，如缓慢深呼吸、屏气片刻后呼气。（3）协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。（4）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液。（5）指导患者有效咳嗽技巧，即先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。2.气体交换受损的护理措施：（1）密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每4小时监测1次，发现异常及时报告医生。（2）给予患者舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。（3）保持病室空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内温度在18-22℃，湿度在50%-60%。（4）遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素钠400万U加入0.9%氯化钠注射液100mlivgttq8h，严格执行无菌操作，观察药物不良反应。（5）指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，以改善通气功能。3.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜，减少噪音干扰。（2）指导患者合理安排作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。（3）睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚或听轻音乐，促进睡眠。（4）遵医嘱在睡前给予止咳药物，如右美沙芬口服液10mlpoqn，缓解夜间咳嗽症状。（5）观察患者睡眠情况，记录睡眠时长及质量，及时调整护理措施。4.焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因，给予心理疏导。（2）向患者介绍急性气管支气管炎的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。（3）鼓励患者家属给予患者关心与支持，陪伴患者，缓解其孤独感。（4）组织同病房病情相似的患者交流经验，相互鼓励，减轻焦虑情绪。（5）根据患者的兴趣爱好，提供一些娱乐活动，如阅读、看电视等，转移患者的注意力。5.知识缺乏的护理措施：（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。（2）向患者发放急性气管支气管炎的健康教育手册，内容包括病因、症状、治疗、护理及预防等知识。（3）在护理过程中，随时向患者讲解各项护理操作的目的、方法及注意事项，如雾化吸入、翻身拍背等。（4）定期对患者进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解。（5）出院前对患者及家属进行全面的健康教育，指导患者出院后的自我护理及预防复发的措施。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者于10:00入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂95%。协助患者卧床休息，取半坐卧位，以减轻胸闷症状。遵医嘱完善各项检查，如血常规、痰培养+药敏试验、胸部X线片等。指导患者多饮水，告知其多饮水的目的是稀释痰液，促进排出。向患者讲解雾化吸入的目的及方法，于11:00为患者进行第一次雾化吸入治疗，过程顺利，患者无不适反应。午餐后，协助患者漱口，保持口腔清洁。14:00遵医嘱给予青霉素钠400万Uivgtt，输注前严格执行三查七对，并进行青霉素皮试，结果阴性。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等不良反应，患者无异常。16:00协助患者翻身拍背，患者咳出少量黄色黏痰。晚餐后，与患者沟通交流，了解到患者因担心病情而感到焦虑，向患者介绍了疾病的相关知识及治疗方案，患者焦虑情绪有所缓解。20:00遵医嘱给予氨溴索口服液30mgpo，指导患者正确服用。21:00给予右美沙芬口服液10mlpo，协助患者做好睡前准备，保持病室安静。夜间每2小时巡视患者一次，患者夜间咳嗽3次，咳出少量黄色黏痰，睡眠时长约5小时。（二）入院第2天护理07:00测量患者生命体征：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP118/78mmHg，SpO₂96%。患者主诉夜间咳嗽较前减轻，睡眠质量有所改善。协助患者进行晨间护理，包括口腔护理、洗脸、刷牙等。08:00遵医嘱进行第二次雾化吸入治疗，患者能够正确配合，雾化后咳出较多黄色黏痰。09:00协助患者进行腹式呼吸训练，指导患者用鼻吸气，用口呼气，每次呼吸时间延长，患者训练过程顺利，无不适。10:00肺功能检查结果回报：FEV₁/FVC为85%，FEV₁占预计值80%，向患者解释检查结果，告知其目前存在轻度阻塞性通气功能障碍，通过治疗和护理可改善。11:00遵医嘱给予青霉素钠400万Uivgtt，输注过程顺利。午餐后，患者进食良好，无不适。14:00协助患者翻身拍背，患者咳出黄色黏痰较前减少。15:00与患者进行健康教育，讲解急性气管支气管炎的病因及预防知识，患者认真倾听，能够回答相关问题。16:00遵医嘱给予氨溴索口服液30mgpo。18:00患者晚餐后散步10分钟，返回病房后休息。20:00给予雾化吸入治疗，21:00给予右美沙芬口服液10mlpo。夜间巡视患者，患者夜间咳嗽2次，睡眠时长约6小时。（三）入院第3天护理07:00测量生命体征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO₂97%。患者主诉胸闷、气短症状明显缓解，咳嗽次数减少，痰液由黄色黏痰转为淡黄色稀痰，量约30ml/日。协助患者进行晨间护理，患者精神状态良好。08:00雾化吸入治疗后，患者咳出较多淡黄色稀痰。09:00遵医嘱给予青霉素钠400万Uivgtt。10:00痰培养+药敏试验结果回报：肺炎链球菌生长，对青霉素类药物敏感，向医生汇报结果，医生表示目前抗生素使用合理，继续原治疗方案。11:00指导患者进行有效咳嗽技巧训练，患者能够掌握。午餐后，患者进食量较前增加。14:00协助患者翻身拍背，患者自行咳出痰液。15:00进行健康教育，讲解止咳祛痰药物的作用及注意事项，患者表示理解。16:00给予氨溴索口服液30mgpo。18:00患者在病房内活动20分钟，无不适。20:00雾化吸入治疗，21:00给予右美沙芬口服液10mlpo。夜间患者咳嗽1次，睡眠时长约7小时。（四）入院第4天护理07:00生命体征：T36.5℃，P76次/分，R17次/分，BP112/72mmHg，SpO₂98%。患者主诉咳嗽、咳痰症状明显好转，痰液为白色稀痰，量约15ml/日，无胸闷、气短症状。协助晨间护理后，患者自行进行腹式呼吸训练。08:00雾化吸入治疗后，患者咳出少量白色稀痰。09:00遵医嘱给予青霉素钠400万Uivgtt。10:00复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，各项指标较入院时明显改善。11:00与患者沟通，患者表示对病情恢复有信心，焦虑情绪完全缓解。午餐后，患者休息片刻后自行散步。14:00协助患者翻身拍背，患者无明显痰液咳出。15:00健康教育，讲解出院后的注意事项，如避免受凉、适当锻炼等。16:00给予氨溴索口服液30mgpo。18:00患者晚餐后活动30分钟，无不适。20:00雾化吸入治疗，21:00因患者夜间咳嗽不明显，遵医嘱停用右美沙芬口服液。夜间患者睡眠良好，无咳嗽，睡眠时长约8小时。（五）入院第5天护理07:00生命体征：T36.4℃，P72次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，SpO₂99%。患者主诉无咳嗽、咳痰症状，精神状态良好，食欲正常。协助晨间护理后，患者自行进行活动。08:00雾化吸入治疗后，患者无痰液咳出。09:00遵医嘱给予青霉素钠400万Uivgtt，为最后一次输注。10:00复查胸部X线片：双肺纹理较前清晰，散在片絮状阴影消失。11:00医生查房，评估患者病情，认为患者病情稳定，准予明日出院。向患者及家属交代出院相关事宜，包括出院带药、服药方法、复查时间等。12:00给予患者出院健康教育，详细讲解出院后的自我护理措施，如注意保暖、避免劳累、保持室内空气流通、加强营养、适当进行体育锻炼等，告知患者若出现咳嗽、咳痰加重等情况及时就诊。下午患者整理个人物品，与同病房患者道别，情绪愉快。（六）出院当天护理08:00协助患者办理出院手续，核对出院带药：氨溴索口服液1瓶（100ml:0.3g），用法30mgpotid，共7天。向患者及家属再次强调服药方法及注意事项，告知患者7天后复查。护送患者至病房门口，叮嘱患者注意休息，按时服药，如有不适及时联系医院。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.护理措施针对性强：针对患者的主要护理诊断，制定了详细的护理措施，如对于清理呼吸道无效，采用了药物治疗、雾化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指导等综合措施，促进了痰液排出，缓解了咳嗽症状。在雾化吸入过程中，严格按照操作规程进行，指导患者正确配合，提高了雾化效果。翻身拍背时，根据患者的体位和痰液情况调整拍背的力度和频率，确保了痰液松动排出。2.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、咳嗽咳痰情况、睡眠质量等，及时发现病情变化，并根据病情调整护理措施。如患者入院当天夜间咳嗽频繁，影响睡眠，及时遵医嘱给予睡前止咳药物，改善了患者的睡眠质量。通过复查血常规、胸部X线片等检查，及时了解患者病情恢复情况，为治疗方案的调整提供了依据。3.心理护理到位：患者因担心病情而出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，给予心理疏导，向患者介绍疾病知识及预后情况，增强了患者的治疗信心。同时鼓励家属给予患者关心与支持，让患者感受到温暖，缓解了焦虑情绪，积极配合治疗与护理。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度和接受能力，制定了个性化的健康教育计划，采用通俗易懂的语言和发放健康教育手册等方式，向患者讲解疾病的相关知识。在护理过程中，随时进行健康教育，定期提问，了解患者的掌握情况，确保了健康教育的效果，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.雾化吸入时间安排不够合理：在患者入院初期，雾化吸入治疗安排在白天，患者夜间咳嗽症状仍较明显。虽然遵医嘱给予了睡前止咳药物，但如果能将一次雾化吸入治疗调整在睡前进行，可能会更好地缓解夜间咳嗽症状，进一步提高患者的睡眠质量。2.腹式呼吸训练指导不够深入：在指导患者进行腹式呼吸训练时，虽然向患者讲解了基本方法，但对于训练的强度和频率没有根据患者的具体情况进行个性化调整，患者在训练过程中可能存在动作不标准的情况，影响了