急性肾衰竭合并少尿的护理个案

急性肾衰竭合并少尿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，56岁，因“双下肢水肿伴尿量减少3天，乏力、恶心呕吐1天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制尚可（130-140/80-85mmHg）。否认冠心病、慢性肾病病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量明显减少，每日尿量约300-400ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛。1天前出现全身乏力、食欲减退，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便。家属发现患者精神状态变差，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L，血小板210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检可见红细胞15-20/HPF，白细胞5-8/HPF；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L；血糖12.3mmol/L；血气分析：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻16mmol/L。急诊以“急性肾衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、2型糖尿病、高血压”收入肾内科病房。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压155/90mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧眼睑轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒内不能恢复，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例79.2%，血红蛋白103g/L，血小板205×10⁹/L；肾功能：血肌酐910μmol/L，尿素氮26.8mmol/L，尿酸590μmol/L；电解质：血钾6.9mmol/L，血钠129mmol/L，血氯94mmol/L，血钙1.72mmol/L，血磷2.3mmol/L；血糖11.8mmol/L；糖化血红蛋白8.5%；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶230U/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.1；尿培养：无细菌生长；肾损伤标志物：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g，胱抑素C3.5mg/L。2.影像学检查：肾脏超声（入院当日）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.1-×4.7-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；心脏超声（入院第2天）：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常，未见心包积液；胸部CT（入院第2天）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图（入院当日）：窦性心律，T波高尖，提示高钾血症改变。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在严重肾功能损害，血肌酐、尿素氮显著升高，尿量减少（少尿期）；高钾血症（血钾6.9mmol/L），有发生心律失常的风险；代谢性酸中毒（pH7.28）；低蛋白血症（白蛋白32g/L），双下肢水肿；贫血（血红蛋白103g/L）；血糖控制不佳。2.心理状态评估：患者因病情突然加重，对疾病预后担忧，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、反复询问病情；家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用。3.社会支持评估：患者有配偶及1名成年子女，家属陪伴密切，经济条件尚可，能承担治疗费用；患者及家属对医护人员信任度较高，愿意配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能受损导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致氮质血症、恶心呕吐、食欲减退有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如静脉置管）有关。4.有受伤的危险（心律失常）与高钾血症有关。5.焦虑与疾病预后不确定、治疗过程复杂有关。6.知识缺乏与对急性肾衰竭的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体液平衡得到改善，尿量逐渐增加至每日500ml以上，水肿减轻或消退，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况得到维持或改善，白蛋白水平稳定或升高，体重维持在合理范围，恶心呕吐症状缓解，食欲改善。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。4.患者高钾血症得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，心电图恢复正常，无心律失常发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达感受，睡眠质量改善。6.患者及家属掌握急性肾衰竭的相关知识，能配合治疗护理，了解出院后的注意事项。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施框架：①体液管理：严格记录出入量，监测体重、血压、水肿情况，遵医嘱使用利尿剂及进行血液净化治疗；②营养支持：制定个体化饮食计划，遵医嘱补充营养制剂；③感染预防：加强基础护理，严格无菌操作，监测感染征象；④高钾血症护理：监测血钾及心电图，遵医嘱实施降钾措施；⑤心理护理：与患者及家属沟通交流，提供心理支持；⑥健康指导：开展疾病知识宣教，指导患者及家属自我护理。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.出入量管理：建立出入量专项记录单，由责任护士每班精确记录。入量包括饮水量、静脉输液量、饮食含水量（如粥、汤、水果等）；出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、汗液量（估算）及血液净化治疗的超滤液量。要求患者及家属配合记录饮水量，使用带刻度的水杯，每次饮水后及时记录；护士每4小时监测尿量1次，准确测量并记录。入院当日患者尿量320ml，入量控制在800ml（包括静脉输液500ml，饮水300ml）。2.体重与血压监测：每日晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤测量体重，精确至0.1kg，记录并绘制体重变化曲线。每2小时测量血压1次，平稳后改为每4小时1次，记录血压变化。入院时体重68kg，血压155/90mmHg；入院第2天体重67.5kg，血压145/85mmHg；入院第3天体重67kg，血压140/80mmHg，水肿较前减轻。3.利尿剂使用护理：遵医嘱静脉推注呋塞米40mgq8h，推注时间不少于5分钟，推注后观察患者尿量变化及有无不良反应（如耳鸣、恶心、低钾血症等）。入院当日首次推注呋塞米后1小时，患者尿量增至150ml，4小时内尿量共300ml；第2天调整呋塞米剂量至60mgq8h，当日尿量增至550ml。4.血液净化治疗护理：因患者血肌酐持续升高、血钾难以控制，入院第3天遵医嘱行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。①血管通路护理：采用右侧颈内静脉置管，置管后妥善固定，贴敷透明敷贴，标记置管日期及刻度，每日更换敷贴1次，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液。护理操作时严格无菌，避免导管打折、受压，保持导管通畅，每次治疗前后用生理盐水脉冲式冲管，治疗结束后用肝素盐水封管。②治疗过程监测：设置血流量180ml/min，置换液流量2000ml/h，超滤液量根据患者体重及水肿情况设定（每日目标超滤液量1000-1500ml）。治疗过程中每小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、血气分析、电解质及凝血功能，根据结果调整治疗参数。首次CVVH治疗持续12小时，超滤液量1200ml，治疗后患者血肌酐降至650μmol/L，尿素氮降至18.5mmol/L，血钾降至5.2mmol/L，水肿明显减轻。5.水肿护理：抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。每日观察水肿部位、范围及程度，用软尺测量小腿周径（双侧对比）并记录。保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软的病号服，避免皮肤受压、摩擦，防止皮肤破损。指导患者避免长时间站立或久坐，适当床上活动，如踝泵运动。（二）营养失调的护理干预1.饮食计划制定：与营养师共同评估患者营养状况，根据患者肾功能、血糖、电解质情况制定个体化饮食计划。①蛋白质：急性期给予低蛋白饮食，摄入量0.6-0.8g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白（如豆制品）。患者体重68kg，每日蛋白质摄入量约40-55g，分配至三餐，早餐1个鸡蛋（约6g蛋白质），午餐瘦肉50g（约10g蛋白质），晚餐鱼肉50g（约10g蛋白质），其余由牛奶补充。②热量：保证充足热量摄入，每日126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主，避免蛋白质分解。给予患者易消化的主食，如粥、烂面条、馒头等，每日主食摄入量约200-250g；适当补充植物油（如橄榄油），每日10-15ml。③水钠钾磷限制：限制钠盐摄入，每日＜3g，避免腌制食品、咸菜、酱菜等；限制钾的摄入，每日＜2g，避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等）；限制磷的摄入，每日＜800mg，避免高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品等）。④维生素与矿物质：补充维生素C、维生素B族，鼓励患者食用低钾水果（如苹果、梨，每日不超过100g）。2.恶心呕吐护理：遵医嘱给予胃复安10mg口服tid，服药时间为餐前30分钟。观察患者恶心呕吐症状有无缓解，记录呕吐物的量、颜色、性质。呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。创造安静、舒适的进食环境，避免进食时情绪紧张。若患者呕吐频繁，暂时禁食，给予静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。经过护理，患者入院第2天恶心呕吐症状明显缓解，能少量进食。3.营养监测与补充：每周监测血常规、肝功能（白蛋白、前白蛋白）、肾功能、电解质等指标，评估营养状况变化。患者入院时白蛋白32g/L，入院第7天复查白蛋白33g/L，前白蛋白180mg/L（较入院时升高15mg/L）。因患者食欲仍较差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（9AA）250ml静脉滴注qd，补充必需氨基酸，促进蛋白质合成；给予脂肪乳注射液（20%）250ml静脉滴注qod，补充能量。（三）感染预防的护理干预1.基础护理：加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。协助患者翻身、拍背q2h，促进痰液排出，预防肺部感染。保持皮肤清洁，每周擦浴2-3次，擦浴时注意保暖，避免受凉；更换床单、被套q2d，保持床单位整洁干燥。指导患者进行会阴部护理，每日用温水清洗，女性患者注意经期卫生。2.无菌操作管理：严格执行无菌技术操作规程，尤其是进行静脉穿刺、导尿、血液净化治疗等侵入性操作时。静脉输液时使用密闭式输液器，每日更换输液器及输液部位贴膜；导尿时严格消毒尿道口及周围皮肤，尿管每周更换1次，尿袋每日更换1次，保持尿管通畅，避免尿液反流。血液净化治疗时，置换液、滤器等一次性用品严格无菌，操作前洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。3.感染征象监测：每日监测患者体温4次，体温超过37.5℃时每2小时监测1次，并记录体温变化。观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等肺部感染表现；有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染表现；有无皮肤红肿、疼痛、渗液等*局部感染表现。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。患者住院期间体温持续正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，无感染发生。（四）有受伤危险（心律失常）的护理干预1.血钾监测：入院当日每2小时监测血钾1次，血钾降至正常范围后改为每日监测1次。采集血标本时严格执行无菌操作，避免溶血，影响血钾结果。患者入院时血钾6.9mmol/L，经治疗后第1天血钾降至5.8mmol/L，第2天降至5.2mmol/L，第3天降至4.8mmol/L，之后维持在4.0-5.0mmol/L。2.心电图监测：入院当日给予持续心电监护，观察心率、心律变化，重点监测T波、QT间期等，警惕高钾血症引起的心律失常（如T波高尖、QT间期缩短、室颤等）。心电监护仪设置心率报警范围（60-100次/分），出现异常及时通知医生。患者入院时心电图示T波高尖，血钾纠正后T波恢复正常，心电监护期间未出现心律失常。3.降钾措施护理：①药物降钾：遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注st，促进钾离子向细胞内转移；给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注st，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；给予5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注st，促进钾离子进入细胞内。静脉推注葡萄糖酸钙时速度缓慢，不少于10分钟，观察患者有无心慌、胸闷等不适。②饮食降钾：严格执行低钾饮食计划，向患者及家属详细讲解高钾食物种类，避免食用。③血液净化降钾：通过CVVH治疗有效清除体内多余的钾离子，治疗过程中根据血钾结果调整超滤液量及置换液配方。（五）焦虑的护理干预1.沟通交流：责任护士每日与患者及家属沟通交流不少于30分钟，了解患者的心理状态，倾听患者的感受和需求。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，消除患者的顾虑。鼓励患者表达自己的焦虑情绪，给予情感支持和安慰。2.信息支持：及时向患者及家属反馈病情变化和检查结果，让患者了解治疗效果。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。提供疾病相关的健康教育资料，如宣传册、视频等，让患者及家属获取更多的疾病知识。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服qn，帮助患者入睡。患者入院第3天睡眠质量明显改善，能连续睡眠6-7小时。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用一对一讲解、小组讨论、多媒体教学等方式，向患者及家属宣教急性肾衰竭的病因（如糖尿病肾病、高血压肾损害、药物肾毒性等）、临床表现（少尿、水肿、乏力等）、治疗方法（药物治疗、血液净化治疗等）及预后。重点强调控制血糖、血压的重要性，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等）。2.自我护理指导：①饮食指导：指导患者出院后继续遵循低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食原则，根据肾功能恢复情况调整蛋白质摄入量。教会患者计算每日饮水量（前一日尿量+500ml），避免饮水过多或过少。②用药指导：指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。讲解常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如降糖药需监测血糖，避免低血糖；降压药需监测血压，避免低血压。③病情监测指导：指导患者出院后监测尿量、体重、血压、血糖，记录监测结果，定期复查肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白等指标。④生活方式指导：指导患者注意休息，避免劳累，适当进行有氧运动（如散步、太极拳等），增强体质。戒烟限酒，保持心情舒畅，避免情绪波动。3.出院指导：出院前为患者制定详细的出院计划，包括复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复查肾功能等指标）、饮食方案、用药清单、联系x等。告知患者如出现尿量明显减少或增多、水肿加重、乏力、恶心呕吐、胸闷气促等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队协作，共同制定患者的治疗护理方案。营养师根据患者的具体情况制定个体化饮食计划，药师指导患者合理用药，确保了护理的全面性和专业性。例如，在营养支持方面，营养师根据患者的肾功能、血糖等指标调整蛋白质和热量的摄入量，药师提醒避免使用肾毒性药物，有效促进了患者的康复。2.精细化体液管理：通过严格记录出入量、每日监测体重、动态调整利尿剂剂量及血液净化治疗参数，实现了对患者体液平衡的精细化管理。患者入院时处于少尿期，水肿明显，经过积极的体液管理，尿量逐渐增加，水肿消退，体重稳步下降，未发生心力衰竭等严重并发症。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、信息支持、睡眠护理等个性化心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的情绪低落、失眠，逐渐变得积极乐观，能够主动配合治疗护理。（二）护理不足1.早期病情观察不够细致：患者入院前3天已出现尿量减少、水肿等症状，但未引起足够重视，未及时就医，导致入院时病情较重。在护理过程中，虽然对患者的病情进行了密切监测，但在早期对患者病情变化的预见性不足，未能更早地发现潜在的风险因素。2.健康宣教