急诊科高血糖危象处理流程

急诊科高血糖危象处理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE02紧急处理措施03液体复苏管理04胰岛素治疗方案05并发症防治06处置与后续管理01识别与初步诊断01识别与初步诊断PART生命体征快速评估意识状态监测评估患者意识清晰度、定向力及反应能力，严重高血糖可导致意识模糊或昏迷，需立即干预。观察是否存在深大呼吸（Kussmaul呼吸），这是酮症酸中毒的典型表现，提示严重代谢性酸中毒。监测心率、血压及皮肤弹性，脱水可能导致心动过速、低血压或皮肤干燥，需快速补液纠正。排除感染或其他诱因，高血糖危象患者可能因应激或感染出现发热或四肢厥冷。呼吸频率与深度循环稳定性检查体温与末梢灌注酮体阳性提示糖尿病酮症酸中毒（DKA），需定量评估β-羟基丁酸水平以指导治疗。血酮或尿酮体分析评估酸碱平衡状态，DKA患者常见代谢性酸中毒（pH<7.3，HCO₃⁻<18mmol/L），而HHS患者通常无显著酸中毒。动脉血气分析01020304快速获取血糖值，血糖≥16.7mmol/L（300mg/dL）时需警惕高血糖危象，但需结合其他指标综合判断。床旁血糖检测检测血钾、钠、氯及尿素氮，严重高血糖常伴电解质紊乱（如低钾或高钠）及肾前性氮质血症。电解质与肾功能关键实验室检查（血糖/酮体/血气）危象类型鉴别（DKA/HHS）DKA核心特征血糖升高伴酮症（血酮≥3mmol/L或尿酮强阳性）、代谢性酸中毒（pH<7.3），常见于1型糖尿病或胰岛素绝对缺乏患者。HHS典型表现极高血糖（通常≥33.3mmol/L，600mg/dL）、血浆渗透压≥320mOsm/kg、无显著酮症或酸中毒，多见于老年2型糖尿病患者。混合型危象识别部分患者可能同时具备DKA与HHS特征，需根据酮体水平、渗透压及pH值综合判断，制定个体化治疗方案。诱因排查感染、胰岛素治疗中断、急性疾病（如胰腺炎）或药物（如糖皮质激素）均可诱发高血糖危象，需针对性处理原发病因。02紧急处理措施PART气道与呼吸支持氧疗管理对于血氧饱和度低于90%的患者，立即给予高流量鼻导管吸氧或面罩吸氧，严重呼吸衰竭需考虑无创通气或气管插管。监测呼吸频率与深度密切观察患者是否存在库斯莫尔呼吸（深大呼吸）等异常呼吸模式，及时纠正酸碱失衡导致的呼吸代偿。评估气道通畅性快速判断患者是否存在舌后坠、分泌物阻塞等导致气道梗阻的风险，必要时采用仰头抬颏法或放置口咽通气道。030201建立双静脉通路首选大静脉穿刺选择肘正中静脉、颈内静脉或锁骨下静脉建立通路，确保快速输注液体和药物，避免外周小静脉因高渗液体导致静脉炎。液体复苏策略明确标注每条通路的用途，定期检查输液速度及穿刺部位有无渗出、红肿，防止医源性并发症。第一条通路用于输注生理盐水或乳酸林格液纠正脱水，第二条通路用于胰岛素泵入及电解质补充，双通路同步运行提高救治效率。通路标识与管理持续心电监护动态监测心律失常高血糖危象易合并低钾血症，可能诱发室性早搏、尖端扭转型室速等恶性心律失常，需实时捕捉心电图变化。设置报警阈值针对心率、血压、血氧参数设定合理报警范围，确保医护人员及时响应异常生命体征。ST-T段分析高渗状态可导致非特异性ST-T改变，需与急性冠脉综合征鉴别，结合心肌酶谱和临床表现综合判断。03液体复苏管理PART等渗盐水输注方案初始快速输注对于严重脱水的患者，优先以15-20mL/kg/h的速度输注等渗盐水，持续1-2小时，以迅速恢复有效循环血容量，纠正低血压和器官灌注不足。速率调整依据根据患者血流动力学状态（如血压、心率、尿量）及实验室指标（如血钠、血渗透压）动态调整输注速率，避免液体超负荷或容量不足。特殊人群考量合并心力衰竭或肾功能不全者需谨慎控制输注速率，必要时通过中心静脉压监测指导补液，防止肺水肿或心功能恶化。过渡至低渗溶液若血糖降至11.1mmol/L且代谢稳定，需在补液中加入5%葡萄糖，同时维持胰岛素静脉滴注，防止低血糖和脑水肿风险。葡萄糖添加时机个体化调整策略根据电解质结果（如血钾、血钠）调整补液成分，例如合并低钾血症时需优先补充含钾溶液。当血糖降至13.9mmol/L以下时，可切换至0.45%氯化钠溶液，以纠正高渗状态并避免血钠快速升高导致的神经损伤。后续补液类型调整补钾原则与监测静脉与口服联合严重低钾血症（血钾<3.0mmol/L）时需静脉补钾联合口服制剂，静脉补钾浓度不超过40mEq/L，输注速率不超过20mEq/h。动态监测频率每小时监测血钾水平，尤其是肾功能不全或酸中毒患者，避免高钾或低钾血症引发的致命性心律失常。早期预防性补钾即使血钾正常，只要尿量充足（>30mL/h），应在胰岛素治疗开始后即刻补钾（20-30mEq/L液体），因胰岛素会促进钾向细胞内转移。04胰岛素治疗方案PART静脉胰岛素持续滴注初始剂量设定根据患者体重和血糖水平计算初始胰岛素剂量，通常采用每小时固定单位输注，同时密切监测血糖变化以调整剂量。01输注设备要求必须使用专用输液泵控制胰岛素输注速度，确保剂量精准，避免因输注不稳定导致血糖波动或低血糖风险。02联合补液治疗在胰岛素滴注的同时需同步进行生理盐水或葡萄糖溶液输注，以纠正脱水状态并维持电解质平衡。03血糖下降速率控制血糖应控制在每小时下降一定范围内，避免快速下降引发脑水肿或低血糖等严重并发症。每1小时监测一次血糖水平，根据结果调整胰岛素输注速率，确保血糖平稳下降至安全范围。对于合并心脑血管疾病或肾功能不全的患者，需进一步减缓血糖下降速度，降低器官功能损伤风险。目标下降速度动态监测机制个体化调整策略血糖稳定标准在停止静脉滴注前1-2小时给予首剂皮下胰岛素，确保体内胰岛素水平平稳过渡，避免血糖反弹。过渡方案设计后续剂量调整根据患者进食情况、血糖监测结果及胰岛素敏感性，制定个体化的基础-餐时胰岛素方案，并指导患者自我管理。当血糖降至目标范围且维持稳定至少4小时，同时患者能够正常进食时，可考虑转为皮下胰岛素注射治疗。转皮下注射时机05并发症防治PART脑水肿风险防控重点关注患者意识状态、瞳孔反应及头痛程度，若出现嗜睡、呕吐或视乳头水肿等体征，需立即采取降颅压措施。严密监测神经系统症状避免血糖水平骤降，建议每小时血糖下降幅度不超过一定范围，防止血浆渗透压急剧变化诱发脑细胞水肿。控制血糖下降速度在明确脑水肿诊断后，可谨慎使用甘露醇等药物降低颅内压，同时需监测肾功能及电解质平衡。渗透性利尿剂应用010203电解质紊乱纠正高血糖危象常伴随钾离子细胞内转移或肾脏丢失，需根据血钾结果及时补钾，避免低钾血症引发心律失常或肌无力。动态监测血钾水平纠正高渗状态时需同步关注血钠变化，采用生理盐水或低渗溶液需个体化调整，防止过快纠正导致渗透性脱髓鞘综合征。钠与氯离子平衡管理长期高血糖可能导致镁、磷缺乏，需通过静脉或口服途径补充，以维持神经肌肉功能及能量代谢稳定。镁与磷的补充包括血培养、尿培养、痰涂片及影像学检查，明确是否存在肺部、泌尿系统或软组织感染等潜在感染灶。全面病原学检查在感染征象明显但病原未明确前，应基于常见致病菌选择广谱抗生素，后续根据药敏结果调整方案。经验性抗生素覆盖高血糖危象患者免疫功能可能受损，需评估营养状态并给予免疫调节治疗，如静脉丙种球蛋白或粒细胞集落刺激因子。免疫状态评估与支持感染源排查与处理06处置与后续管理PART收住院标准判定患者出现显著酮症酸中毒或高渗状态，需持续静脉补液及胰岛素治疗，且生命体征不稳定者必须收治入院。严重代谢紊乱合并急性肾功能衰竭、心肌损伤或神经系统症状（如昏迷、抽搐）时，需住院进行多学科联合干预。存在严重感染、胰腺炎等基础疾病，需住院控制原发病并同步处理高血糖危象。器官功能损害血钾、血钠等关键电解质水平异常且门诊无法快速纠正，需住院监测并调整治疗方案。难以控制的电解质失衡01020403合并感染或其他并发症出院指征与随访血糖持续低于13.9mmol/L，血酮阴性，酸碱平衡及电解质恢复正常范围达24小时以上。代谢指标稳定无新发感染、心血管事件等需住院处理的并发症，且患者具备基本自我管理能力。并发症风险可控患者能够自主进食，且皮下胰岛素或口服降糖药方案已调整至稳定状态，无需静脉治疗。治疗方案可延续010302出院后48小时内需内分泌科复诊，并制定个性化血糖监测频率及药物调整方案。随访计划明确04指导患者正确使用血糖仪，强调空腹、餐后及睡前监测的重要性，并记录数据